КАЧЕСТВО ЖИЗНИ — НОВАЯ ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ?

Автор: Александр Юдин
Редактор: Алина Рассолова
Фактчекер: Гузель Рафикова
Администратор: Влада Гаршина
Верстка: Анна Гусева

Введение:

Выживаемость без прогрессирования (ВБП) и общая выживаемость (ОВ), безусловно, являются основными конечными точками, на которые опираются все существующие гайдлайны по лечению тех или иных опухолей. Однако погоня за улучшением выживаемости (или хотя бы ответом по RECIST) может приводить к пренебрежению другими, не менее важными критериями, такими, как качество жизни (Quality of life, оно же QoL).

Содержание:

1. “Недопонятый гений”
2. QoL в исследованиях
3. Значимость для пациентов

“Недопонятый гений”

Само по себе QoL представляет собой комплексную оценку физического, эмоционального, социального, духовного (и всех других уровней пирамиды Маслоу) благополучия пациента, учитывающую влияние болезни и лечения на все сферы его жизни. QoL включает в себя оценку уровня боли, усталости, эмоционального состояния, социальных связей, когнитивных функций, духовных потребностей, финансового благополучия. Цель — помочь пациентам жить максимально полноценной жизнью. В ход идут различные методы, включая психосоциальную поддержку, сопроводительную терапию и паллиативную помощь.

QoL в исследованиях

В настоящее время активно ведутся исследования, направленные на улучшения этого самого QoL. В основном они касаются: редукции доз без ухудшения ВБП/ОВ; поиска альтернативных эффективных и менее токсичных методов лечения; улучшения сопроводительной терапии. Примером таких исследований является ORATOR, в котором сравнивали профили токсичности TORS (трансоральной роботизированной хирургии) и лучевой терапии (ЛТ) при раке ротоглотки.
В исследование были включены 68 пациентов с опухолями T1-2, N0-2, которые были рандомизированы на группы лучевой терапии (ЛТ) или трансоральной роботизированной хирургии (TORS). Качество жизни оценивалось с использованием стандартизированных опросников: MDADI, EORTC и H&N35.
Результаты продемонстрировали сопоставимую эффективность обоих методов: не было выявлено статистически значимых различий в показателях общей (ОВ) и безрецидивной выживаемости (ВБП). Однако профили токсичности существенно различались:

• в группе ЛТ достоверно чаще наблюдалась ксеростомия (p = 0,032);
• в группе TORS преобладал болевой синдром (p = 0,002);
• ЛТ ассоциировалась с более частым развитием нейтропении и тугоухости;
• TORS чаще приводила к развитию дисфагии;
• общая частота нежелательных явлений 2-5 степени тяжести была сопоставима (91% vs 97%, p = 0,61).

Таким образом, TORS и ЛТ одинаково эффективны в борьбе с раком ротоглотки ранних стадий, но имеют разные побочные эффекты, что делает необходимым индивидуальный подход к выбору метода лечения с учетом предпочтений пациента.

Само понятие “качество жизни” очень широкое и включает множество аспектов. В первую очередь, с ним очень тесно связан термин “survivorship” (от англ. “выживание”), под которым понимают весь период жизни пациента после постановки онкологического диагноза. По сути говоря, есть “жизнь с болезнью”, а есть “качество этой жизни” — “survivorship” и “quality of life”; одно неразрывно связано с другим. Survivorship начинается с момента постановки диагноза и продолжается на протяжении всей жизни, в том числе и во время ремиссии.

Наиболее подробно этот вопрос рассмотрен в Supportive Care рекомендаций NCCN (одни гайдлайны Survivorship чего стоят). Из аналогов на русском — статьи для пациентов по сопроводительной терапии и жизни "после" на Онко Вики. Так же есть рекомендации для врачей от RUSSCO.

В качестве примера исследования, основным вопросом которого стояло качество жизни, можно привести IMPROVE, в котором у пациентов с RAS/BRAF wt метастатическим колоректальным раком изучали альтернативный режим введения FOLFIRI+панитумумаб с целью увеличения длительности объективного ответа и улучшения качества жизни.

Пациенты были рандомизированы в две группы. В первой вышеописанный режим применялся непрерывно до непереносимой токсичности или прогрессирования заболевания. Во второй группе лечение проводилось также до прогрессирования или токсичности, но с перерывами (периоды без лекарственной терапии длились около четырех месяцев).

При медиане наблюдения 43,2 месяца медиана ВБП составила 11,2 месяца в группе стандартного режима и 17,5 (!) месяцев в группе с интервалами без лечения. Доля пациентов с ВБП> 12 месяцев в группах составила 45,7% и 58,5% соответственно. Медиана ОВ составила 36,3 и 35,1 месяца. Частота кожных реакций >2 степени, ассоциированных с панитумумабом, была ниже в группе с интервалами без лечения (30,3% vs 17,9%).

Прерывистая схема FOLFIRI с панитумумабом на моё (и не только моё) удивление, продемонстрировала увеличение ВБП у пациентов. Мнения на этот счет расходятся.

Перерыв позволяет опухолевому микроокружению и биологии самой опухоли слегка “распустить пояса” и успокоить её стремление к дарвиновской эволюции. Но это всё гипотезы. Также интересным моментом является отсутствие значимого преимущества в ОВ, что вызывает определенные вопросы. Важно отметить, что увеличенные интервалы без лечения обеспечивали пациентам не только увеличение ВБП, но и существенные клинические преимущества: меньшее время госпитализаций, сниженную частоту побочных эффектов; в целом именно это и можно назвать улучшением QoL.

Значимость для пациентов

Да, к сожалению, медицинские исследования не всегда позволяют продлить жизнь пациентов. Однако даже если исследование не увеличивает продолжительность жизни, оно может существенно повлиять на ее качество. Снижение болевых ощущений во время процедур, минимизация травматичности, уменьшение побочных эффектов от лечения – всё это важные составляющие комфортной жизни.

Сделать так, чтобы пациент чувствовал себя лучше сегодня, справился с болью, вернулся к своим привычным занятиям, пусть даже на короткий срок, – это уже значимая победа, которая приносит облегчение и дает надежду как самому больному, так и его близким.