В высшей лиге
Верочка Тухватуллина родилась с «половинкой сердца» - критическим врожденным пороком, так называемым синдромом гипоплазии левых отделов сердца, то есть единственным желудочком. При таком пороке легочный кровоток обеспечивается прямым потоком крови по венозным системам в легочную артерию. Он ламинарный, спокойный, а в норме должен пульсировать, насыщаться кислородом и доставлять его ко всем органам и системам. Кардиохирурги федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Челябинска в три этапа провели Верочке сложную многоэтапную операцию Гленн-Фонтена, позволившую увеличить приток крови и обойти плохо функционирующую левую сторону сердца, сделать правый желудочек основным. Первый этап был выполнен на пятый день после рождения девочки, второй - в шесть месяцев и третий - в три года. Сегодня Верочке Тухватуллиной семь лет. Глядя на эту жизнерадостную, улыбающуюся девочку, вряд ли кто-то поверит, что у нее всего «полсердца». Благодаря усилиям мамы Эльвиры и врачей жизнь Верочки не отличается от сверстников, она счастливый активный ребенок, впереди у которого – большое хорошее будущее.
Подобных историй, детских и взрослых – тысячи. С 2010 года кардиохирургами центра выполнено более 60 000 операций. Современная сердечно-сосудистая хирургия обладает такими возможностями, что заболевания, которые считались неизлечимыми еще 15-20 лет назад, сегодня успешно оперируются. Новейшие медицинские технологии становятся все более доступными, и полноценную жизнь можно подарить пациенту любого возраста. Об этом и многом другом – главный врач Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения РФ (г. Челябинск), доктор медицинских наук, Заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист – сердечно-сосудистый хирург Уральского федерального округа, главный внештатный специалист – кардиохирург Челябинской области Олег Лукин.
Уроки коронавируса и новые возможности
- Два года пандемии COVID-19 поставили перед нами серьезные вопросы. Работа федерального медицинского центра кардиохирургического или другого профиля, оказывающего специализированную, в том числе высокотехнологичную помощь, напрямую связана с первичным, амбулаторно-поликлиническим звеном. Наши объединенные усилия направлены на решение главной задачи – своевременного выявления заболеваний у пациентов и направления их для получения медицинской помощи, при этом все больные с показаниями к хирургическому лечению должны быть прооперированы в максимально короткие сроки. Вместе с тем, согласно отчету главного сердечно-сосудистого хирурга страны Лео Бокерия, в России выполняется 50% рекомендованных ВОЗ объемов кардиохирургических вмешательств, 10 лет назад эта цифра составляла 20%. Это значит, что определенный процент населения не попадает в поле зрения кардиологов, либо люди обращаются за помощью слишком поздно. В условиях COVID-19 эта тенденция стала особенно заметной: при значительной перегрузке амбулаторного звена, когда, образно говоря, спрос на медицинскую помощь значительно превышал предложение, были приостановлены программы диспансеризации и профосмотров, наблюдалось снижение вновь выявленных случаев сердечно-сосудистых заболеваний по причине гиподиагностики. Но пациентов с кардиологической патологией не стало меньше. Напротив, на фоне ковида фиксируется значительное ухудшение состояния пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также рост числа больных с тяжелыми формами кардиологических патологий.
В условиях распространения коронавирусной инфекции нашей основной целью стало то, как ни в коем случае не допустить снижения доступности специализированной хирургической помощи для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, помочь всем, кому это необходимо. Сосредоточить всех больных в поликлинике кардиоцентра было бы невозможно физически, и в связи с этим мы максимально задействовали дистанционные технологии. Все, что было возможно: консилиумы, консультации пациентов и докторов на местах, - проводилось в режиме онлайн. Также было сделано все от нас зависящее в плане организации приема врачей и выполнения исследований в нашей консультативной поликлинике, чтобы за одно посещение провести пациенту полное обследование и определиться с тактикой лечения. Важно отметить, что в условиях коронавируса снижения объемов операций не произошло: в 2021 году их выполнено 6295, что превышает показатели 2020 года на 200 с лишним единиц (6074), а 2019 – почти на 500 (5878).
Непростой период пандемии стал для нас временем новых возможностей: развитие остановить нельзя. В прошлом году мы освоили и внедрили в практику три новые технологии хирургического лечения сердечно-сосудистых патологий. Это имплантации оптимайзера-модулятора и окклюдера ушка левого предсердия, а также трансвенозная экстракция эндокардиальных электродов у пациентов с ранее имплантированными устройствами (ЭКС и ИКД). Современное устройство помогает работе сердца при хронической сердечной недостаточности, способствуя выработке нужных веществ в крови, а установка так называемого «ловца тромбов» помогает предотвратить тромбообразование и развитие ишемического инсульта у людей с мерцательной аритмией, которым противопоказаны антикоагулянты. Отслужившие электроды от кардиостимуляторов и других устройств могут представлять собой опасность, и теперь появились технологии их безопасного удаления из сосудов.
Акцент на эндоваскулярные технологии
Спектр проводимых нами оперативных вмешательств считается стандартным для центров сердечно-сосудистой хирургии, поскольку 90% наших пациентов имеют известные статистические заболевания. Так, выполняется хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений, как с использованием искусственного кровообращения, так и методами прямой реваскуляризации миокарда (стентирование, реканализация коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование) на работающем сердце при многососудистом поражении, а также с применением рентгенэндоваскулярных методик. Проводятся реконструктивные операции для коррекции приобретенных пороков сердца у детей и взрослых; транскатетерное протезирование аортального клапана; хирургическое лечение врожденных пороков у детей и взрослых, в том числе кардиохирургия новорожденных и детей первого года жизни, этапное лечение сложных пороков и повторные кардиохирургические вмешательства, гибридная миниинвазивная хирургия; лечение нарушения ритма у детей и взрослых с имплантацией антиаритмических устройств, электростимуляторов, ресинхронизирующих устройств, кардиовертеров-дефибрилляторов, проведение радиочастотной катетерной аблации и др.
Сегодня более половины всех операций - малоинвазивные эндоваскулярные, их преимущества перед открытой хирургией бесспорны: снижаются риски и травматичность операций, сокращаются сроки реабилитации, улучшается прогноз, меньше страдает эмоционально-психологическое состояние пациента.
Элита кардиохирургии
У нас замечательная команда. Начну с того, что, когда возник вопрос о формировании коллектива центра, мы получили карт-бланш для приглашения сюда высококлассных специалистов со всей страны. Не скрою, мы отбирали элиту. Далее в процессе работы обращали внимание на студентов старших курсов медуниверситета, оценивали их потенциал, приглашали молодых врачей, из которых выросли настоящие профессионалы.
Согласно критериям оценки федеральных медицинских учреждений, Челябинский центр сердечно-сосудистой хирургии входит в пятерку ведущих федеральных центров этого профиля в России, и это главный показатель нашей работы, подтверждающий уровень квалификации специалистов. Все врачи являются активными участниками мирового сообщества кардиохирургов, обмениваются опытом с российскими и иностранными коллегами, проходят стажировки в ведущих клиниках России и мира. Четверо наших докторов сегодня успешно работают по приглашениям в зарубежных клиниках. Конечно, в таких случаях стоит вопрос, кем их заменить, но мы ни в коем случае не препятствуем, уважаем их выбор и очень гордимся, что врачи нашего центра становятся ведущими специалистами в своем деле и востребованы во всем мире.
Главный критерий – медицинские показания
В 2021 году помощь в ФЦССХ (Челябинск) получили пациенты из 23 регионов нашей страны. Для федеральных центров не имеет значения место регистрации и постоянного проживания человека, важно только наличие гражданства Российской Федерации. Если человек выбрал для лечения наш центр, он имеет право сделать это за счет средств обязательного медицинского страхования либо бюджета, то есть бесплатно для себя. Пациенты из других государств, в том числе стран ближнего зарубежья, могут получить помощь только на коммерческой основе.
Минздравом России утвержден порядок маршрутизации пациентов в федеральные учреждения. Это делается по направлению лечащего врача при наличии медицинских показаний для проведения кардиохирургических операций. Самостоятельно, чтобы «просто проверить сердце, а потом полечиться», пациенты обратиться в центр не могут. Выявить проблему и определить показания для вмешательства - задача первичного звена. Не всем кардиологическим больным нужна операция, большинство заболеваний позволяет скорректировать медикаментозная терапия. К нам пациенты направляются, когда консервативное лечение неэффективно, и больной попадает в группу высокого риска - вплоть до угрозы жизни. К примеру, совсем недавний случай – наш «краснодарский» пациент Владимир Машков. Житель города Орска Оренбургской области, в прошлом году, пока был в гостях в Краснодарском крае, перенес обширный инфаркт. В местной больнице было диагностировано поражение сосудов более 95%, и врачи не рискнули делать операцию. На свой страх и риск из Краснодара Владимир Алексеевич приехал в Челябинск. Кардиохирурги нашего центра успешно выполнили аортокоронарное шунтирование. Вмешательство потребовало тщательной подготовки, проведения дополнительных исследований, но результат стоил того.
Лечащий врач также должен информировать пациента о возможности выбора федеральной клиники (как показывает практика, люди активно пользуются разными источниками информации, включая интернет, где есть определенные рейтинги, отзывы и т.д.). Далее формируется пакет документов пациента и направляется нам по защищенной телемедицинской сети для согласования показаний и противопоказаний к операции. При необходимости мы можем пригласить пациента к себе, провести дополнительное обследование для принятия окончательного решения и выбора тактики лечения, после чего назначается дата госпитализации, в большинстве случаев в течение ближайшего месяца: для плановых больных это небольшой срок. В отдельных ситуациях, когда требуется проведение редкой, очень дорогостоящей операции по специальной квоте, приходится ждать от полугода до года. Естественно, здесь учитываются многие факторы, и ожидание квоты никоим образом не должно отрицательно сказаться на здоровье пациента.
Без возрастного ценза
Сердечно-сосудистые заболевания не всегда ассоциированы с возрастом, но у пожилых людей они в основном становятся самыми частыми проблемами. С учетом того, что продолжительность жизни увеличивается, общее число этих заболеваний тоже неуклонно растет. По своему опыту мы видим, что средний возраст пациентов, которых мы оперируем, увеличился на 9 лет.
Сегодня кардиохирургия стала настолько технологичной, что 70-80-летние пациенты могут быть смело прооперированы, причем как эндоваскулярным, так и открытым способом. Самому старшему нашему больному было 96 - еще 20 лет назад это казалось невероятным. Сегодня же возраст не является препятствием для операции. Всегда оценивается ситуация в целом, показания, противопоказания, вероятность неблагоприятного исхода, общее состояние здоровья, сопутствующие патологии и т.п. и на консилиуме принимается решение о необходимости и технологии хирургического вмешательства. Для пациента нужно найти индивидуальное правильное решение, дать возможность жить полноценно, наслаждаться каждым днем, общением с родными и близкими.
Детская кардиохирургия как высокий приоритет
Помощь детям я считаю одним из важнейших направлений нашей работы. На мой взгляд, детская кардиохирургия сложнее взрослой. К примеру, врожденные пороки сердца настолько многообразны, что некоторые из них могут встречаться один-два раза в практике врача. Новорожденные и дети первого месяца жизни - самые тяжелые пациенты, во многих случаях требующие неотложных и очень непростых хирургических вмешательств.
Кредо работы нашей детской команды: если ребенку для сохранения здоровья и жизни требуется операция – она будет выполнена. Ограничений доступности детской кардиохирургической помощи в нашем федеральном центре и количества направленных к нам маленьких пациентов не существует. К примеру, если на год запланировано определенное число операций, а по факту детей к нам направили больше, мы всегда имеем возможность в течение года это запланированное количество скорректировать и оказать помощь всем, кому это необходимо.
В плане хирургического лечения самых маленьких, новорожденных детей выстроена очень важная схема взаимодействия с Челябинским областным перинатальным центром. Когда в другом регионе или в муниципальном образовании нашей области рождается ребенок с критическим пороком сердца, транспортировка на большое расстояние может быть связана с высоким риском гибели младенца. Поэтому система действует так, чтобы серьезную кардиопатологию плода выявить еще во время беременности, а затем направить женщину независимо от места жительства на госпитализацию по родовому сертификату в перинатальный центр Челябинска, где будут выполнены плановое родоразрешение и дополнительное обследование новорожденного. В случае подтверждения диагноза и необходимости операции ребенок доставляется в кратчайшие сроки в наш центр: есть пороки, которые требуют немедленного вмешательства, иначе малыш может погибнуть.
В вопросе выбора технологий и способа выполнения операции мы всегда исходим исключительно из интересов ребенка. Естественно, если технически возможно провести рентгенэндоваскулярное малотравматичное вмешательство, это будет сделано, и процент таких операций при пороках сердца у детей довольно высок. Однако список показаний к эндоваскулярной хирургии все же ограничен. Так, на первом году жизни просто невозможно технически выполнить эндоваскулярную операцию из-за маленького размера сосудов. Но если, к примеру, у годовалого ребенка не критический порок сердца, у нас есть выбор: либо прямо сейчас провести открытую операцию, либо подождать какое-то время, чтобы сосуды малыша достигли нужного калибра под размер инструмента и выполнить уже эндоваскулярное вмешательство. Важно оценивать ситуацию с той точки зрения, что проблем со здоровьем из-за отложенной операции у ребенка не будет.
Максимально доступная помощь для всех
С 2021 года стационарная помощь в федеральных медицинских организациях финансируется напрямую Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, минуя территориальные фонды и страховые компании. Суть этих изменений - в обеспечении равной доступности для всех жителей страны медицинской помощи экспертного класса, новейших технологий, лучших специалистов.
С уверенностью могу сказать, что у нашего центра всегда было полное взаимопонимание с территориальным фондом ОМС Челябинской области, не возникало никаких разногласий по поводу объемов, оплаты помощи за счет средств ОМС, и мы продолжаем так же прекрасно сотрудничать в части оплаты амбулаторной помощи. Конкретно мы и наши пациенты никакой разницы от принятых изменений не почувствовали. Но есть и регионы, где были проблемы недостаточной загруженности федеральных центров, дефицита региональных финансов, и высокотехнологичная медицинская помощь не оказывалась в нужном объеме. На этом фоне идея перевода всех нас на централизованное федеральное финансирование видится очень разумной, поскольку нивелируется разница в доступности высокотехнологичной помощи для жителей разных субъектов Российской Федерации, пациентам стало гораздо проще ее получить, кроме того, высвобождаются дополнительные средства, направляемые на финансирование региональных систем здравоохранения. Сейчас актуален только вопрос отладки механизмов маршрутизации пациентов между регионами, а также выработки гибкой системы корректировки объемов, чтобы всем, кому необходимо, особенно в сегодняшних непростых условиях, помощь была оказана своевременно и без препятствий.