Артем Чубаков: наша безусловная обязанность – найти правильное решение для каждого пациента
Центр хирургии кисти Челябинской городской клинической больницы №5 имеет заслуженный авторитет и известность не только в Челябинской области, но и по всей стране. С каждым годом здесь становится все больше пациентов: чтобы получить адекватную и квалифицированную помощь, люди с поражениями кисти стремятся попасть именно к хирургам «пятерки».
Руководитель центра, заведующий отделением травматологии ГКБ №5 Артем Чубаков рассказал, каких результатов позволяют добиться современные методики хирургического лечения травм и заболеваний кисти, как организован процесс оказания медицинской помощи и почему в их работе не бывает простых случаев.
- Артем Вячеславович, люди здоровые и далекие от медицины вряд ли отчетливо представляют себе, в чем суть и серьезность повреждений кисти. Между тем, повреждения эти довольно многочисленны. Расскажите, какие из них встречаются чаще всего, и почему кисть требует отдельного профильного подхода в хирургии?
- В первую очередь, необходимо понимать, насколько важным медицинским и социальным вопросом являются травмы и заболевания кисти. Больная кисть доставляет человеку значительный дискомфорт, осложняя, а иногда кардинально меняя привычный образ жизни, вплоть до инвалидности и потери работоспособности.
Поражения кисти в общем числе повреждений опорно-двигательного аппарата занимают довольно значимое место – примерно 30%. При этом травмы кисти, полученные на производстве, в быту, ДТП и требующие оказания экстренной хирургической помощи, составляют более 15% в объеме общей травмы, около 40% переломов верхней конечности приходится на переломы костей кисти.
Не менее многочисленна группа пациентов с заболеваниями кисти, которым необходимо плановое оперативное лечение. К примеру, довольно распространена в нашей практике контрактура Дюпюитрена – рубцовое перерождение ладонного апоневроза кисти, приводящее к развитию сгибательной контрактуры пальцев. Проявляется в невозможности полного разгибания пальцев, соответственно, утрачивается подвижность кисти. Контрактуре Дюпюитрена особенно подвержены мужчины старше 40 лет. Нередко встречается также стенозирующий лигаментит - патология сухожильно-связочного аппарата кисти, который отвечает за сгибание и разгибание пальцев. Заболевание может приводить к блокировке суставов в пальцах рук, чаще поражает женщин в период менопаузы, а причиной развития обычно становятся повторяющиеся однообразные движения, связанные с профессиональной деятельностью. Достаточно высок процент пациентов с так называемыми туннельными синдромами, обусловленными определенными видами работ или частым использованием мобильного телефона и компьютера: синдром карпального канала (сдавление срединного нерва в канале запястья), синдром канала Гийона (онемение пальцев кисти в связи с защемлением локтевого нерва на уровне запястья). В отдельную группу можно выделить различные образования на кисти: синовиальные кисты (гигромы), возникающие по причине травмы или чрезмерной нагрузки на суставы или сухожилия, костные опухоли, другие доброкачественные новообразования.
Пациенты с повреждениями кисти должны обязательно получать помощь специалистов, прицельно занимающихся этой проблемой. Правила хирургии кисти сочетают в себе методы и подходы травматологии, пластической, сосудистой и нейрохирургии, микрохирургии и т.п. Это очень точная и «тонкая» специальность, требующая специфических навыков хирурга. Стандарты общей хирургии или травматологии в отношении повреждений кисти неприемлемы. Например, при травмах, помимо мягких тканей и костей, могут быть повреждены сухожилия, нервы и сосуды, также есть неотложные состояния, требующие немедленного выполнения пластики кожи. Если в подобных ситуациях лечение проводится в отделении, не имеющем специалистов по хирургии кисти, а также необходимых расходных материалов и инструментов, – это ухудшает прогноз для пациента.
В Челябинске центр хирургии кисти клинической больницы №5 - основное подразделение, оказывающее экстренную и плановую помощь больным из города и территорий Челябинской области по этому профилю. Идейным вдохновителем и создателем центра был Евгений Владимирович Варганов, врач, сделавший очень много для развития хирургии кисти в плане разработки и введения в практику новых методик лечения, научной деятельности. На базе отделения травматологии центр успешно работает уже 25 лет.
Потребность в хирургической помощи при патологиях кисти, число больных, объем операций год от года возрастают. Возможно, это связано с тем, что прирастает население нашего города, кроме того, увеличивается поток пациентов из области и других регионов. В Челябинске все пациенты с травмами и заболеваниями перенаправляются из других медицинских организаций или доставляются службой «скорой помощи» в наш центр. В год мы выполняем около 2000 операций с учетом общей травмы, и более 60% - это именно операции на кисти.
- Еще 10 лет назад центр хирургии кисти ГКБ №5 был единственным в Челябинской области. Сегодня по этому профилю работают и частные клиники, то есть у пациентов, в принципе, есть выбор. Как обстоит дело с доступностью помощи в вашем центре, не приходится ли больным долго ждать консультации, операции?
- У нас вся помощь оказывается бесплатно по полису обязательного медицинского страхования, чего, конечно, не предложат «частники». Что касается сроков, то все укладывается в рамки территориальной программы ОМС: экстренная помощь оказывается незамедлительно в день поступления больного, ожидание плановой операции после консультативного приема составляет один месяц. Такого, чтобы люди ждали полгода-год либо кому-то необоснованно отказали в госпитализации, конечно, нет, и получить у нас лечение реально.
Мы стараемся максимально сосредоточить всех больных с патологиями кисти у себя. В редких случаях, 2-3 раза в год, направляем пациентов для получения высокотехнологичной помощи в центр Илизарова в Кургане или федеральные центры хирургии кисти. Единственный момент – мы не оказываем помощь детям, маленькие пациенты направляются в детское травматологическое отделение городской клинической больницы №9 и травматологическое отделение Челябинской областной детской клинической больницы.
- Какими возможностями в плане квалификации хирургов, технологий оперативного лечения располагает ваш центр?
- В нашем отделении работают врачи с многолетней практикой Андрей Николаевич Федейкин, Николай Дмитриевич Гуза, молодые специалисты Александр Артемович Калашников, Вадим Вячеславович Костин, врач-ординатор Никита Андреевич Самогин. Все доктора имеют соответствующую специализацию и хорошую подготовку по хирургии кисти, опыт выполнения различных операций – от отработанных десятилетиями методов до самых современных техник микрохирургии. Эти люди живут своей работой, болеют душой за дело, где самая главная задача и безусловная обязанность – найти правильное решение для каждого пациента, максимально вернуть нормальные функции кисти, без которых жизнь человека не может считаться полноценной.
Важно отметить всестороннее понимание и поддержку руководства больницы, главного врача Алексея Юрьевича Банных, его заместителя по медицинской части Антона Владимировича Шардыко в совершенствовании профессионализма наших хирургов, организации их обучения в ведущих клиниках нашей страны, участия в научных конференциях, конгрессах, посвященных вопросам хирургии кисти.
Наш арсенал операций включает практически все современные методики хирургического лечения кисти, существующие в медицинской практике. К примеру, это разные виды остеосинтеза, то есть фиксации костных отломков при переломах, с использованием аппарата Илизарова, мини-фиксаторов, пластин. У нас достаточный опыт эндопротезирования суставов кисти: замена поврежденных элементов сустава на протезы позволяет устранить деформацию, вернуть работоспособность сустава. Очень тонкие операции - различные виды пластики сухожилий для восстановления работы мышц кисти: во всем мире распространена двухэтапная сухожильная пластика, когда первым этапом подшивается силиконовый протез, а затем методом аутопластики он заменяется собственным сухожилием.
Многие патологии кисти требуют реконструктивных операций, то есть восполнения дефектов. Так, аутоостеопластика (костная пластика) применяется для устранения посттравматических дефектов либо дефектов после удаления новообразований кисти. В качестве костного трансплантата мы используем собственную кость пациента – из таза, бугристости большой берцовой кости, лучевой кости. Наши хирурги хорошо владеют техниками выполнения кожной пластики для закрытия различных раневых поверхностей. Небольшие дефекты могут быть скорректированы с помощью пластики свободным кожным трансплантатом, то есть пересадкой лоскута кожи без питания. В более сложных случаях выполняются микрохирургические операции методом несвободной кожной пластики, когда в качестве трансплантата выкраивается не просто кожный лоскут, а комплекс тканей с питающими сосудами. При очень больших раневых поверхностях на кисти в ряде случаев применяется методика «лоскут по Холевичу»: на передней брюшной стенке выкраивается лоскут на тканевой питающей ножке, соответствующий дефекту кожи на кисти, затем этот лоскут подшивается к краям дефекта, то есть рука подшивается к животу пациента. Через 21 день, когда сосуды из кисти прорастают в эти лоскуты, и появляется питание тканей, лоскут отсекается. После этого нужны еще корректирующие операции, но основная проблема таким способом будет устранена. Нужно отметить, что сегодня мы стараемся по возможности чаще использовать микрохирургические технологии, которые дают наилучшие результаты, позволяют максимально вернуть не только функции, но и внешний вид кисти.
- Высоки ли шансы восстановить кисть, скажем, после тяжелой травмы, в каких-то исключительных случаях, когда речь идет даже не об эстетике, а хотя бы о сохранении необходимых функций?
- Говорить о том, что вот этот случай элементарный, а тот требует невероятных усилий, было бы неправильно. Вообще простых случаев у нас нет. Дело в том, что кисть, этот уникальный живой механизм, обладает очень сложной анатомией с многочисленными, близко расположенными, функционально важными и взаимосвязанными структурами. Повреждения сухожилий и нервов размером в несколько миллиметров способны мгновенно привести к стойкой потере двигательных и сенсорных функций кисти, и восстановить ее до идеала, созданного природой, не всегда получается даже с помощью новейших медицинских технологий.
Естественно, когда речь идет о тяжелых увечьях, например, о травматических ампутациях первого пальца либо всех пальцев, кисть уже никогда не будет работать как здоровая. Тем не менее, в нашей практике есть разные техники, позволяющие обеспечить хотя бы частичное восстановление функции хвата кисти, сохранить приемлемое качество жизни пациента, возможность самообслуживания, выполнение несложной работы. К примеру, при потере первого пальца это может быть реконструкция с помощью гребня подвздошной кости вместе с комплексом мягких тканей на сосудистой ножке либо перенос второго пальца в положение первого. Да, такие сформированные пальцы имеют эстетические недостатки, но они нивелируются на фоне сохраненной работоспособности кисти. У нас есть и опыт реплантации ампутированных пальцев. Это очень сложная многочасовая микрохирургическая операция, требующая большой отдачи оперирующей бригады, наличия специального оборудования. Для успеха важны также такие факторы, как характер травмы, время доставки пациента, правильная транспортировка отчлененного сегмента и так далее.
К категории особо тяжелых можно отнести травмы от раздавливания, с размозжением костей и мягких тканей. Выбор тактики лечения в этих ситуациях зависит от многих условий, но мы никогда не ставим перед собой цели ампутировать поврежденный сегмент или тем более всю кисть. Отнюдь, мы являемся сторонниками органосберегающих операций и прикладываем все усилия для сохранения кисти и ее функций.
- Вам приходилось исправлять погрешности лечения пациентов с повреждениями кисти? Ведь такую специализированную помощь можно получить не везде.
- В период, когда наша больница была полностью перепрофилирована в госпитальную базу для лечения больных с коронавирусной инфекцией, пациенты направлялись в другие медицинские организации, где им оказывалась общая хирургическая помощь. Нагрузка на врачей травматологических отделений, работающих по профилю во время ковида, возросла в 2-3 раза, тем не менее, они помогали всем. К сожалению, на тот момент никаких других вариантов не было, если не брать во внимание частные центры. Сейчас больные приходят к нам для специализированного лечения, и можно сказать, мы вынуждены устранять последствия ковида.
- После операции на кисти пациентам требуется и восстановительное лечение. Сколько времени нужно, чтобы человек вернулся к привычной жизни?
- Исход самой безупречной операции не может считаться полным, если не проводить полноценного, комплексного восстановительного лечения, и оно начинается еще на стационарном этапе. После выписки больные на раннем амбулаторном этапе направляются в кабинет реабилитации нашей больницы либо в поликлинику по месту жительства. В нашем кабинете реабилитации созданы все условия для восстановления после хирургического лечения, применяются отлично зарекомендовавшие себя техники и методики: специальные упражнения лечебной физкультуры, занятия на тренажерах, физиотерапия, массаж и т.п. Правильная организация восстановительного лечения в нашей больнице – заслуга заведующей кабинетом реабилитации Татьяны Александровны Батаговской, врача, имеющего большой практический опыт, вкладывающего душу в работу и больных.
Процесс послеоперационного восстановления в зависимости от тяжести повреждения кисти может занимать от одного до нескольких месяцев. При особенно сложных повреждениях пациенты иногда находятся на диспансерном наблюдении в течение одного-двух лет.
- Артем Вячеславович, в каких случаях человеку нужно обращаться именно к специалисту по хирургии кисти? И как правильно действовать?
- К примеру, если человек повредил кисть, получил травму, важно обратить внимание на такие моменты, как характер и размер раны, деформация, патологическая подвижность или, напротив, отсутствие или ограничение подвижности, снижение чувствительности, изменение цвета кожи и так далее. Также должно насторожить, если после давней травмы продолжают беспокоить боли, ограничение двигательных возможностей, деформации, рубцы, незаживающие раны. Кроме того, повод для обращения к врачу - любое образование на кисти: узелок, опухоль, либо если на фоне полного здоровья возникли боли, снизились подвижность, чувствительность и сила кисти.
В неотложных ситуациях важно как можно скорее обратиться в травмпункт, где окажут первую медицинскую помощь и при необходимости направят в центр хирургии кисти для оперативного лечения (естественно, при получении серьезных травм необходимо вызывать «скорую помощь»). В других случаях нужно в первую очередь получить консультацию хирурга по месту жительства, чтобы оценить состояние кисти и провести определенный объем исследований: рентген, УЗИ, при необходимости – компьютерную или магнитно-резонансную томографию. После этого хирург из поликлиники направит больного на консультацию к нам. Это же могут посоветовать и в травмпункте, рекомендовать УЗИ, сделать рентгеновские снимки. Главная задача самого пациента – не затягивать с обращением за медицинской помощью, не ждать, когда состояние ухудшится настолько, что рука совсем перестанет работать.