Беременность 38 недель, 1 период родов

Код по МКБ-10: O63.0

ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Беременность 38 недель. Период родов:

• I период родов (латентная/активная фаза – уточняется при влагалищном исследовании в стационаре).
• II период родов (потуги) – не наступил.
• III период родов (последовый) – не наступил.
  Осложнения: Нет.
  Сопутствующие заболевания: Не выявлены.

ЖАЛОБЫ
На схваткообразные боли внизу живота и в поясничной области, регулярные, повторяющиеся каждые 5-7 минут, продолжительностью 30-40 секунд. Боли умеренной интенсивности. Отхождение околоплодных вод отрицает. Кровянистых выделений из половых путей нет.

АНАМНЕЗ (в том числе: эпидемиологический, аллергологический, гинекологический)
Родовая деятельность началась около 2 часов назад с появления регулярных схваток. Беременность вторая, предстоят вторые роды. Первые роды 3 года назад, срочные, через естественные родовые пути, без осложнений, ребенок здоров. Данная беременность протекала без особенностей, на учете в женской консультации состоит с 12 недель, обследована в полном объеме. Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными больными нет. Аллергологический анамнез: Не отягощен. Гинекологический анамнез: Менструальная функция с 14 лет, цикл установился сразу, по 5 дней, через 28 дней, регулярный, безболезненный. Гинекологические заболевания отрицает. Гинекологических операций не было. Беременность вторая (первая закончилась срочными родами). Беременностей вне брака, абортов не было. Выделения из половых путей в настоящее время – слизистые, светлые, без патологических примесей, без кровянистых выделений.

ОБЪЕКТИВНО:

• Общее состояние: Удовлетворительное.
• Сознание: Ясное.
• Шкала комы Глазго (GCS): 15 баллов (E4, V5, M6).
• Положение: Активное, в период схватки – вынужденное (присаживается, наклоняется вперед).
• Кожные покровы: Чистые, обычной окраски, влажные (легкая потливость в связи с родовой деятельностью). Бледности, цианоза, желтушности, сыпи нет.
• Сыпь: Нет.
• Зев: Слизистая розовая, чистая.
• Миндалины: Не увеличены.
• Лимфоузлы: Периферические лимфоузлы не пальпируются.
• Пролежни: Нет.
• Отеки: Пастозность голеней и стоп, невыраженная (физиологическая беременных).
• t°: 36,7 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

• ЧДД: 20 в мин (легкое учащение связано с родовой деятельностью).
• Одышка: Инспираторная, незначительная, на высоте схватки.
• Патологическое дыхание: Нет.
• Аускультативно: Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Хрипы сухие: Нет.
• Влажные: Нет.
• Крепитация: Нет.
• Шум трения плевры: Нет.
• Перкуторный звук: Легочный над всеми отделами.
• Кашель: Нет.
• Мокрота: Нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

• Пульс: 92 в мин (тахикардия в родах).
• Ритмичный, удовлетворительного наполнения.
• ЧСС: 92 в мин.
• Дефицит пульса: Нет.
• АД: 120/70 мм.рт.ст. на момент осмотра, привычное АД 115/70 мм.рт.ст., максимальное АД не известно.
• Тоны сердца: Звучные, ритмичные.
• Шум: Нет.
• Шум трения перикарда: Нет.
• Акцент какого тона: Не выявлен.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

• Язык: Влажный, чистый.
• Живот: Увеличен за счет беременной матки, овоидной формы, продольное положение плода. Окружность живота ~95-100 см (ориентировочно). Пальпация живота в межсхваточный период безболезненна.
• Болезненный в: Безболезненный.
• Положительные симптомы: Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
• Перистальтика: Выслушивается, активная.
• Печень: Не пальпируется (за счет высокого стояния дна матки).
• Селезенка: Не пальпируется.
• Стул: Был утром, оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

• Поведение: Спокойное, адекватное, контактна, контролирует свое состояние.
• Контакт: Полный, сохранен.
• Чувствительность: Не нарушена.
• Речь: Внятная.
• Зрачки (OD, OS): OD = OS, обычные, средней величины, округлые.
• Фотореакция: Живая, содружественная.
• Нистагм: Нет.
• Асимметрия лица: Нет.
• Менингеальные симптомы: Отрицательные.
• Очаговые симптомы: Нет.
• Координаторные пробы: Выполняет удовлетворительно.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

• Мочеиспускание: Свободное, безболезненное. Частота мочеиспускания учащена (физиологически). Моча светлая, прозрачная.
• Симптом поколачивания: Отрицательный с обеих сторон.

STATUS LOCALIS

Акушерский статус:

• Положение плода: Продольное.
• Предлежание: Головное (головка прижата ко входу в малый таз).
• Позиция: Первая (спинка слева).
• Сердцебиение плода: Ясное, ритмичное, 142 уд/мин, выслушивается слева ниже пупка.
• Высота стояния дна матки: 36 см.
• Схватки: Регулярные, продолжительностью 30-40 сек, через 5-7 мин, средней силы.
• Околоплодные воды: Целы (подтекание отрицает).
• Выделения из половых путей: Слизистые, светлые, в умеренном количестве, без патологических примесей, без кровянистых выделений.
• Влагалищное исследование: Не проводилось на догоспитальном этапе (проводится в условиях родильного зала).