Как рискуют пациенты, в т.ч. новорожденные - когда начинающие хирурги проводят им манипуляции, в своей книге рассказывает американский хирург Атул Гаванде.

Атул Гаванде является директором программы ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов ( Global Patient Safety Challenge). У нас в паблике "Доказательная медицина" мы неоднократно публиковали отрывки из его книг.

Читайте отрывок, посвященной теме обучения хирургов - из его книги

"Тяжелый случай. Записки хирурга".

В США аналогом российской ординатуры является резидентура. Соответственно ординаторов называют резидентами. В данном тексте при переводе на русский язык переводчик использует термин "ординаторы" вместо "резиденты":

Больничные отделения и клиники, в работе которых широко задействованы ординаторы, переполнены бедняками, людьми без медицинской страховки, пьяницами и слабоумными.

Ординаторы в наши дни имеют мало
возможностей оперировать самостоятельно, так, чтобы рядом не стоял
в полной готовности штатный хирург, — прежде нужно закончить
ординатуру и дорасти до собственных операций, — но, когда такое
все-таки случается, пациентами оказываются именно эти, самые
незащищенные категории.

Это неудобная правда о нашем обучении. Согласно традиционной
этике и всеобщему убеждению (не говоря уже о судебной практике),
право пациента на наилучшее возможное медицинское обслуживание
должно стоять выше необходимости обучения новичков. Нам нужно
совершенство без практики. Однако, если никто не учится с прицелом
на будущее, страдают все, поэтому обучение ведется тайно, прикрытое
простынями и анестезией, а также завесой молчания. Эта дилемма
касается не только ординаторов — обучающихся врачей. Процесс
обучения, в принципе, длится гораздо дольше, чем принято считать.

...Вспоминаю, как проходила четвертая неделя моего обучения в отделении хирургии. Карманы моего белого халата раздулись от распечаток данных пациентов, ламинированных карточек с инструкциями по
проведению реанимационных действий, двух руководств по хирургии, стетоскопа, талонов в столовую, фонарика в форме авторучки...

На меня давило знание о трагических случаях. Женщина умерла от массивного кровотечения, после того как ординатор травмировал ей полую вену; мужчине пришлось делать операцию на грудной клетке из-за того, что
ординатор упустил струну, проходящую внутри катетера, и она
мигрировала по кровеносному руслу в сердце; другой мужчина
перенес остановку сердца, поскольку из-за процедуры [установки центрального катетера] началась фибрилляция желудочков.

...Меня направили в отделение неотложной помощи. Среди моих первых пациентов оказалась худощавая темноволосая женщина под 30, прихромавшая, стиснув зубы, с 75-сантиметровой деревянной ножкой от стула, воткнувшейся ей в ступню.

Когда она садилась на кухонный стул, у того отломилась ножка; женщина подскочила, чтобы не упасть, и случайно со всей силы наступила босой ногой на шуруп длиной 7 см, торчащий из ножки. Я делал все возможное, чтобы не выглядеть как человек, всего неделю назад получивший медицинский диплом, изо всех сил стараясь казаться невозмутимым, давно отвыкшим удивляться — словом, видевшим подобное сотни раз. Осмотрев ступню, я понял, что шуруп проник в кость в основании большого пальца. Не было ни кровотечения, ни, насколько я мог судить, ощупав ногу, перелома. — Ух ты, наверное, больно, — ляпнул я, как полный идиот. Действия представлялись очевидными: вколоть противостолбнячную сыворотку и вытащить шуруп. Я заказал сыворотку, но насчет шурупа засомневался. Что, если начнется кровотечение? Или я сломаю кость? Или стрясется что-нибудь похуже?

Я извинился и бросился на поиски доктора У., старшего дежурного хирурга.

Он готовился оперировать жертву автомобильной аварии.
Пациент был в ужасном состоянии, вокруг кричали люди, весь пол был
залит кровью — неподходящее время для вопросов.
Я назначил рентген, решив выиграть время и проверить свое
неквалифицированное мнение, что у пациентки нет перелома. Как и
следовало ожидать, на это ушел час и никакого перелома на снимке не
оказалось — только шуруп, воткнувшийся, по словам рентгенолога, «в
головку первой плюсневой кости».

Я пошел искать доктора У. Он все еще трудился над
пострадавшим в аварии, но мне удалось отвлечь его, чтобы показать
рентген. Он взглянул, усмехнулся и спросил, что я собираюсь делать.
«Вытащить шуруп?» — решился я. «Да», — ответил доктор У. Он убедился, что я ввел пострадавшей сыворотку от
столбняка, и выставил меня вон.

Я уложил пациентку таким образом, чтобы стопа выдавалась за торец

стола, а деревяшка торчала вверх. С каждым движением женщины боль усиливалась. Я сделал укол местного обезболивающего туда, куда вошел шуруп, и это немного помогло. Тогда я взял ее ступню в одну руку, деревяшку в другую и на миг оцепенел. Смогу ли я это сделать? Неужели я действительно должен это сделать? Кто я такой, чтобы решиться на это? Наконец я просто заставил себя продолжать: вслух сосчитал до трех и дернул, сначала слишком робко, затем, переборов себя, сильнее. Пациентка вскрикнула. Шуруп не двигался. Я покрутил деревяшку, и шуруп вдруг выскользнул. Крови не было. Я промыл рану так, как описывалось в разделе учебника об обработке колотых ран. Женщина обнаружила, что может ходить, хотя стопу саднило. Я предупредил ее об опасности инфицирования и о признаках, по которым его можно заметить. Ее благодарность была бесконечной и льстила мне безмерно...

В хирургии, как нигде, навык и уверенность приобретаются с
опытом — с осечками и унижениями. Как и теннисисты, гобоисты или
специалисты по ремонту компьютеров, мы должны практиковаться,
чтобы стать мастерами своего дела. В случае с медициной, однако,
есть отличие: мы практикуемся на людях.

Обучение хирургии — это бесконечно повторяющийся процесс... Сначала отрабатываешь основы: как надевать перчатки и хирургический
костюм, обкладывать пациента стерильными простынями, держать
скальпель, вязать двойной узел на шелковой хирургической нити (не
говоря уже о том, как вести запись на диктофон, пользоваться
компьютером, заказывать лекарственные препараты). Затем задачи
становятся менее банальными: как разрезáть кожу, держать
электрокоагулятор, раскрывать грудную клетку, перевязывать
кровоточащий сосуд, удалять опухоль, зашивать рану — при удалении
опухоли молочной железы.

По прошествии шести месяцев я ставил
катетеры, вырезал аппендиксы, пересаживал кожу, иссекал грыжи и
удалял молочные железы. К концу года ампутировал конечности, делал
биопсию лимфатических узлов и геморроидэктомию. К концу второго
— выполнял трахеотомии, провел несколько операций на тонкой
кишке и делал лапароскопические операции на желчном пузыре.

На седьмом году моего обучения разрезание кожи
стало для меня самым обычным действием, не более чем началом
операции...Я выяснил, что не являюсь ни одаренным, ни
неуклюжим. Практика, практика и еще раз практика — я просто
набиваю руку.

Нам, врачам, трудно обсуждать этот вопрос с пациентами. Мы
всегда несем нравственное бремя необходимости практиковаться на
людях, но предпочитаем об этом умалчивать...Я представлялся
пациенту — всякий раз одинаково: «Добрый день, я
доктор Гаванде. Я хирург-ординатор и буду ассистировать при вашей
операции». Вот и все. Я протягиваю руку и улыбаюсь. Спрашиваю
пациента, все ли сейчас в порядке. Мы немного разговариваем. Я
отвечаю на вопросы. В очень редких случаях мое сообщение повергает
пациентов в смятение: «Никакой ординатор меня оперировать не
будет!» Я пытаюсь их ободрить: «Волноваться не о чем. Я всего лишь
ассистент. За все отвечает штатный хирург».

Здесь нет ни слова прямой лжи. Штатный хирург действительно
отвечает за пациента, и ординатор понимает, что об этом нельзя
забывать. Например, я удалял злокачественную опухоль
прямой кишки у 75-летней женщины. Штатный хирург с самого
начала операции стоял напротив меня. Именно он, не я, решал, где
резать, как изолировать опухоль, какую часть прямой кишки отсечь.
Тем не менее сказать, что я всего лишь ассистировал, означало бы
покривить душой. Я не был просто дополнительной парой рук. Иначе
с чего бы я держал нож? С какой стати стоял бы с той стороны стола,
где положено находиться хирургу? Зачем стол стали подгонять под
мой рост — больше 1,8 м? Я был там, чтобы ассистировать, но и для
того, чтобы практиковаться.

Это было очевидно, когда настал момент
восстанавливать целостность прямой кишки. Соединить края раны
можно двумя способами — зашить вручную или скрепить скобами.
Использовать скобы быстрее и проще, но штатный хирург предложил
сшить края — не потому, что так было лучше для пациента, а потому,
что до сих пор я делал это слишком редко. При правильном
выполнении результаты обоих способов аналогичны, но хирург
должен был следить за мной как коршун. Я шил медленно и неточно. В
какой-то момент он заметил, что я шью слишком широко, заставил
вернуться и наложить в промежутках дополнительные стежки, чтобы
шов не начал кровоточить. Потом оказалось, что я не захватываю
иглой достаточно ткани, чтобы обеспечить плотное соединение.
«Больше поворачивайте запястье», — сказал он. «Так?» — спросил я.
«Ну, примерно», — ответил он. Я учился.

Врачи давно имеют дело с противоречием между обязательным
требованием обеспечить пациентам наилучшую доступную помощь и
необходимостью давать новичкам возможность набраться опыта.
Ординатура призвана уменьшить возможный вред с помощью
кураторства и многоуровневой ответственности, поэтому можно

считать, что обучение ординаторов идет на пользу пациентам.
Исследования обычно показывают, что клинические больницы
достигают лучших результатов, чем больницы, в которых обучение не
ведется.

[Примечание: клинические больницы - те, который являются клиническими базами медвузов].

Даже если ординаторы совершенно не имеют опыта, от них
все же есть польза: они повсюду суют свой нос, проверяют состояние
пациентов, задают вопросы и держат штатный персонал в тонусе.

В то же время невозможно устранить риски, возникающие при первых
неумелых попытках начинающего врача поставить центральный
катетер, удалить опухоль груди или сшить два сегмента толстой
кишки. Несмотря на все предосторожности, у новичков процедуры в
среднем проходят менее удачно, чем у опытных врачей.

Когда штатный врач приводит в
клинику родственника, нуждающегося в операции, вопрос о степени
участия в ней ординаторов становится всеобщей головной болью. Ординатор, переодеваясь в хирургический костюм, знает, что набивать руку ему не дадут...

Мы с сестрой выросли в маленьком городке Афины в Огайо, где
оба наших родителя работали врачами. Мама, педиатр, давно решила
ограничиться частичной занятостью, ведя прием 3 раза в неделю по
полдня. Она могла себе это позволить, потому что урологическая
практика отца стала очень востребованной и успешной...В витрине за дубовым столом отца выставлено несколько десятков из тысяч камней, которые он
удалил из почек пациентов.

Бóльшую часть
ординатуры я представлял себе хирургию как более или менее
неизменный комплекс знаний и навыков, которые приобретаются при
обучении и совершенствуются на практике. Мне виделась плавная
кривая роста профессионализма при довольно немногочисленном
наборе задач (в моем случае это удаление желчного пузыря,
злокачественных опухолей прямой кишки и аппендикса; в случае
моего отца — камней в почках, злокачественных образований яичка и
увеличенной простаты). Кривая обучения через 10−15 лет достигнет
пика, затем будет длительное плато и, вероятно, небольшой спад в
последние пять лет перед выходом на пенсию. Все оказалось гораздо
сложнее. Действительно, ты начинаешь хорошо делать некоторые
вещи, объясняет мне отец, но, едва это происходит, как оказывается,
что твои знания устарели. На смену старым приходят новые
технологии и операции, и кривая обучения стартует снова.

«Три четверти того, что я делаю сейчас, я в ординатуре не изучал», —
говорит он. После ординатуры отец был
вынужден учиться протезированию пениса, микрохирургии,
вазэктомии, простатэктомии с сохранением нервных пучков, установке
искусственного сфинктера мочевого пузыря. Ему пришлось освоить

ударно-волновые, электрогидравлические и лазерные литотрипторы
(приборы для дробления камней в почках), научиться ставить двойные
J-образные мочеточниковые стенты, силиконовые спиральные стенты
и стенты универсальной длины Retro-Inject (даже не спрашивайте, что
это такое), пользоваться оптоволоконным уретероскопом. Все эти
технологии и методы были внедрены после того, как он закончил
обучение. Некоторые процедуры, которые проводил отец, опирались
на уже имеющиеся у него навыки. Многие — нет.

В реальности с этим сталкиваются все хирурги. Медицина
совершенствуется очень быстро, и им ничего другого не остается,
кроме как осваивать новое...

При этом у состоявшегося хирурга возможностей для
систематизированного обучения гораздо меньше, чем у ординатора.
Когда появляется важное новое приспособление или процедура, хирурги для начала проходят
ознакомительный курс — обычно один или два дня лекций кого-нибудь из мэтров хирургии с просмотром нескольких видеороликов ип
ошаговых демонстраций. Мы берем видео на дом, иногда платим зав
изит, чтобы понаблюдать, как коллега выполняет операцию, — мойо
тец часто ездит для этого в клиники штата Огайо или вК
ливлендскую клинику. Однако все это далеко от практическогоо
бучения. В отличие от ординатора, наблюдатель не может личноу
частвовать в операции, а возможности поупражняться на животныхи
ли трупах немногочисленны и редки. (А вот Британия, как всегда, в своемр
епертуаре — запрещает хирургам практиковаться на животных.)

Когда появился импульсный лазер на красителях, производитель
развернул в Колумбусе лабораторию, где местные урологи могли
набраться опыта, но, приехав туда, мой отец обнаружил, что «опыт»
заключается в разрушении почечных камней в пробирках,
заполненных похожей на мочу жидкостью, и в попытках проникнуть
сквозь скорлупу яйца, не задев мембрану.

Наше хирургическое
отделение недавно закупило устройство для робот-ассистированной
хирургии — невероятно сложного робота за $980 000 с тремя руками,
двумя запястьями и видеокамерой. Управляя им с помощью консоли, хирург может выполнить практически любую операцию через небольшие разрезы — и никакого дрожания рук! Команда из двух хирургов и двух сестер вылетела в штаб-квартиру производителя в Сан-Хосе, чтобы целый день обучаться пользоваться этим оборудованием. Действительно, им удалось попрактиковаться на свинье и на трупе человека (очевидно, компания легально покупает трупы у города Сан-Франциско), но и этот вариант, который позволяет получить гораздо больше опыта, чем обычно, едва ли можно считать полноценным обучением. Они узнали достаточно, чтобы уловить принципы управления роботом, приноровиться пользоваться им и понять, как планировать операцию. Вот и все. Рано или поздно приходится возвращаться домой и просто пытаться испытывать новинку на пациентах.

В конечном счете пациенты выигрывают, порой весьма
существенно, но несколько первых пациентов могут не получить
преимущества и даже пострадать. Об этом свидетельствует опыт
детского хирургического отделения известной лондонской клиники
Грейт Ормонд Стрит Хоспитал (Great Ormond Street Hospital),
описанный в British Medical Journal весной 2000 г. Врачи сообщили
о результатах проведенных подряд 325 операций у новорожденных с
серьезным пороком сердца — транспозицией магистральных сосудов
— в период (с 1978 по 1998 г.), когда хирурги отделения переходили с
одного способа оперативного лечения этого нарушения на другой.
Такие дети рождаются с обратным расположением сосудов сердца:
аорта у них размещена справа, а не слева от сердца, а артерия, ведущая
к легким, наоборот, слева. Вследствие этого поступающая кровь
выбрасывается обратно в кровеносную систему тела, вместо того
чтобы сначала попасть в легкие и насытиться кислородом. Этот порок
не совместим с жизнью. Новорожденные синеют и умирают от
удушья, так и не узнав, что значит нормально дышать. Долгие годы
было технически невозможно переключить сосуды как положено.
Вместо этого хирурги выполняли так называемую операцию Сеннинга
— создавали внутри сердца проход, по которому кровь из легких могла
попасть в правое предсердие. Благодаря операции Сеннинга дети
успевали вырасти. Однако более слабое правое предсердие не может
поддерживать полный кровоток так долго, как левое.

Со временем сердце пациентов отказывало, и, хотя большинство доживали до взрослого состояния, лишь немногие дотягивали до преклонного возраста.

В 1980-е гг. благодаря серии технологических достижений
стало возможным безопасно выполнить операцию переключения
сосудов, и вскоре врачи начали отдавать предпочтение именно ей. В
1986 г. хирурги клиники Грейт Ормонд Стрит осуществили переход на
новую технологию, и их отчеты показывают, что это, безусловно, было
изменением к лучшему. Ежегодная смертность после успешной
операции переключения оказалась более чем в четыре раза ниже, чем
после операции Сеннинга, и в результате ожидаемая
продолжительность жизни прооперированных больных выросла до 63
лет вместо 47. Однако цена освоения этого метода была просто
ужасающей. В первых 70 операциях переключения 25 % пациентов
умирали на операционном столе, тогда как при операции Сеннинга
этот показатель составлял только 6 % (погибло 18 младенцев, в два с
лишним раза больше, чем за все то время, когда проводились в
основном операции Сеннинга). Лишь со временем хирурги овладели
этим навыком, и в ходе следующих 100 операций погибли только пять
новорожденных.

Как было сказано в одном британском открытом отчете: «Не должно быть никакой кривой
обучения, если под угрозой безопасность пациента». Однако это
остается лишь благими пожеланиями.

Недавно группа исследователей из Гарвардской школы бизнеса,
специализирующихся в изучении кривых обучения в промышленности
— производстве полупроводников, самолетов и тому подобного,
решила проанализировать кривые обучения хирургов. Она наблюдала
за 18 кардиохирургами и их бригадами, осваивающими новый метод
минимально инвазивной кардиохирургии. К моему удивлению, это
было первое исследование такого рода.
Обучение в медицине
распространено повсеместно, тем не менее никто до сих пор не
сравнивал, как учатся разные врачи.

Новая операция на сердце — предполагающая небольшой разрез
между ребрами вместо полного раскрытия грудной клетки сверху вниз
посередине — оказалась существенно труднее традиционной. Разрез

слишком мал, чтобы использовать обычные трубки и зажимы для
перенаправления кровотока в аппарат искусственного
кровообращения, поэтому хирургам пришлось освоить более сложные
методы с использованием надувных баллонов и катетеров, вводимых в
сосуды паха, а также научиться оперировать в гораздо более тесном
пространстве. Новые роли вынуждены были освоить также медсестры,
анестезиологи и перфузиологи. У всех были новые задачи, новые
инструменты, новые потенциальные проблемы и новые способы их
решения. Как и следовало ожидать, каждый участник имел
выраженную кривую обучения. Если полностью компетентной бригаде
требовалось на операцию от трех до шести часов, то новые бригады
трудились над первыми случаями в среднем в три раза дольше.

Исследователи не смогли детально отследить показатели осложнений,
но было бы глупо надеяться, что они не изменились к худшему.
Что еще интереснее, при этих исследованиях обнаружились
резкие различия в скорости обучения бригад. Все они прошли
одинаковый трехдневный курс обучения и работали в весьма
уважаемых медицинских учреждениях, имеющих опыт внедрения
инноваций. Тем не менее на протяжении 50 операций одни бригады
смогли сократить время операции в два раза, а другие вообще не
улучшили этот показатель. Оказалось, практика не всегда залог
совершенства. Исследователи установили, что возможность
совершенствования зависит от того, как именно хирурги и их бригады
практикуются.
Ричард Бомер, единственный врач среди исследователей
гарвардской группы, многократно наблюдал работу одной из наиболее
быстро обучающихся бригад и одной из самых медленно обучающихся
и был поражен контрастом между ними. Хирург из быстро
обучавшейся бригады был менее опытным по сравнению с хирургом
из отстающей бригады, лишь пару лет как закончил учебу. Но он
позаботился о том, чтобы собрать членов своей будущей бригады
задолго до первой операции, и сохранял ее состав неизменным первые
15 операций, прежде чем допустить в нее любого нового члена.

Хирург устроил пробный прогон перед первой операцией и
сознательно назначил на первую неделю шесть операций, чтобы не
забывались приобретенные навыки. Он приучил своих людей
подробно обсуждать каждый предстоящий случай и проводил опрос по

завершении операции, следил за тщательной фиксацией результатов.
По своим личным качествам, отметил Бомер, этот хирург не был
стереотипным Наполеоном со скальпелем. Однажды он заявил Бомеру:
«Хирург должен быть готов стать партнером [остальных членов
бригады], чтобы принять их вклад». Возможно, это прозвучало
банально, однако такой подход сработал. Хирург другой больницы
практически случайно выбирал членов своей операционной бригады и
в дальнейшем не пытался ее сохранить. Участники первых семи
операций всякий раз менялись, то есть команды как таковой не было.
Он не проводил ни предварительных, ни итоговых обсуждений и не
отслеживал текущие результаты.

Из исследования Гарвардской школы бизнеса можно сделать
обнадеживающие выводы. В наших силах радикально повлиять на
кривую обучения — скажем, более осознанно подходить к обучению и
отслеживанию результатов в отношении как студентов и ординаторов,
так и старших хирургов и операционных сестер. Другие выводы не
столь утешительны: какими бы талантливыми ни были хирурги, когда
они опробуют нечто новое, то сначала неизбежно получают худшие
результаты, прежде чем добиться видимого улучшения, а
продолжительность кривой обучения оказывается больше и находится
под влиянием гораздо более разнообразных факторов, чем принято
считать. Это наглядное подтверждение того, что невозможно освоить
нововведение, не рискуя благополучием пациента.

Думаю, именно поэтому начинающие врачи хитрят: уловки типа «я буду всего
лишь ассистировать», заверения в духе «у нас есть новая процедура,
которая идеально вам подходит», сообщения «вам нужен центральный
катетер» без уточнения «я только учусь его ставить»… Иногда мы
чувствуем себя обязанными признаться, что делаем что-то впервые, но
и тогда стараемся приводить опубликованные показатели успеха —
почти всегда обеспечиваемые опытными хирургами. Говорим ли мы
когда-нибудь пациентам, что, поскольку мы еще в чем-то новички,
риск для них неизбежно повышается и что, вероятно, для них было бы
лучше лечь под нож другого, более опытного хирурга? Сообщаем ли
им, что их согласие обязательно? Я таких случаев не знаю. С учетом
того, как много поставлено на карту, кто в здравом уме согласится
стать практическим пособием?

Многие спорят с этой установкой. «Послушайте, большинство
людей понимают, что значит быть врачом, — утверждал эксперт по
политике в области здравоохранения, в кабинете которого я недавно
побывал. — Мы должны перестать лгать пациентам. Неужели они не
согласятся рискнуть ради общего блага?» Он помедлил и сам же
убежденно ответил на свой вопрос: «Конечно, согласятся».
На столе эксперта я заметил фотографию его ребенка, родившегося всего
несколько месяцев назад, и задал каверзный вопрос: «Значит, вы сами
согласились, чтобы роды у вашей жены принимал ординатор?»
Повисла тишина. «Нет, — признался он. — Мы даже не
разрешили ординаторам присутствовать в родильном зале».

Одна из причин моих сомнений в отношении того, что можно
создать устойчивую систему обучения врачей, зависящую от
готовности пациентов отвечать «да, можете на мне практиковаться»,
заключается в том, что я сам в такой ситуации ответил «нет». Однажды
утром в воскресенье у моего старшего ребенка Уокера, которому тогда
было 11 дней от роду, внезапно развилась сердечная недостаточность с
застойными явлениями вследствие, как выяснилось, тяжелого порока
сердца. Его аорта была на месте, но ее длинный сегмент вообще не
развился. Мы с женой были вне себя от страха (у Уокера вдобавок
начали отказывать почки и печень), но он благополучно перенес
операцию, реконструкция прошла успешно, и, хотя восстановление
шло нестабильно, через две с половиной недели ребенок был готов
вернуться домой.

Однако наши испытания на этом не кончились. Уокер родился с
нормальным весом — больше 2,7 кг, но теперь, в месячном возрасте,
весил всего 2,26 кг, и нужно было постоянно следить за тем, чтобы он
набирал вес. Уокер принимал два кардиологических препарата, из-за
которых его пришлось отлучить от груди. Врачи предупредили, что в
долгосрочной перспективе проведенной реконструкции будет
недостаточно. По мере роста ребенка его аорту снова придется
расширять с помощью надувного баллона или полностью заменить
оперативным путем.

Сколько таких процедур потребуется и когда именно, они не могли сказать. Его должен будет наблюдать детский

Близилась выписка, а мы еще не выбрали лечащего кардиолога. В
больнице за Уокером ухаживала целая команда кардиологов — от
молодых врачей, проходящих стажировку по специальности, до
штатных врачей, практикующих несколько десятилетий. Накануне
выписки ко мне подошел один из молодых врачей, дал свою визитку и
предложил записать Уокера на прием. Из всей команды врачей он
больше всего времени уделил заботам о нашем ребенке. Именно он
осматривал мальчика, когда мы доставили его в клинику,
задыхающегося по неизвестной причине, поставил диагноз, дал
Уокеру лекарства, стабилизировавшие его состояние, связался с
хирургами и ежедневно приходил повидаться с нами и ответить на
наши вопросы. Более того, я знал, что молодые врачи, проходящие
стажировку по специальности, очень внимательны к своим пациентам.
Большинство людей не догадываются о тонких градациях между
врачами — участниками процесса лечения — и, после того как
ребенку спасут жизнь, соглашаются с наблюдением у любого врача,
которого им предложат.

Но я-то знал эти различия. «Боюсь, мы подумываем о том, чтобы
наблюдаться у доктора Нойберг», — ответил я. Она была старшим
кардиологом в штате клиники и экспертом, публикующим научные
статьи по таким нарушениям, как у Уокера. Молодой врач выглядел
удрученным. Я объяснил, что лично против него ничего не имею,
просто у нее больше опыта.
«Вы же знаете, меня всегда курирует штатный врач», — сказал он.
Но я отрицательно покачал головой.
Я знаю, что это несправедливо. У моего сына была необычная
проблема. Молодой врач нуждался в приобретении опыта. Я, сам
ординатор, должен был понимать его ситуацию, как никто другой. Но я
не испытывал перед ним чувства вины из-за своего решения. Ведь это
был мой ребенок. При наличии выбора я всегда предпочту для него
самое лучшее лечение. Так как же можно рассчитывать, что кто-то
другой поступит иначе? Безусловно, не стоит на это надеяться, говоря
о развитии медицины в будущем.

В каком-то смысле хитрые уловки со стороны врачей неизбежны.
Знания приходится буквально красть, посягая на суверенное право

человека на собственное тело. Так и происходило во время пребывания
Уокера в клинике, как я понимаю теперь, задним числом. Его
интубировал ординатор. Хирург-стажер участвовал в операции.
Молодой врач-кардиолог ставил ему один из центральных катетеров.
Никто из них не спрашивал у меня разрешения. Если бы мне
предоставили возможность выбрать более опытного врача, я,
безусловно, воспользовался бы ею, но эта система так работает —
выбора нам не предлагается, — и я подчинился. Что еще мне
оставалось?

Преимущество этой бездушной машины не сводится к тому, что
она обеспечивает обучение врачей...Имея выбор, люди
всегда уклоняются от рисков, а возможность выбора предоставляется
далеко не всем. Она достается своим, тем, кто разбирается в ситуации,
инсайдерам, а не посторонним, детям врачей, а не детям
дальнобойщиков.

____________________________________

Это был отрывок из книги американского хирурга Атула Гаванде "Тяжелый случай. Записки хирурга".

Атул Гаванде (англ. Atul Gawande; род. 5 ноября 1965 года, Бруклин, Нью-Йорк) — американский хирург и научный журналист, популяризатор науки. Доктор медицины (1995). Общий хирург и хирург-эндокринолог в Brigham and Women’s Hospital (Бостон, штат Массачусетс). Является директором программы ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов

Фото: найдено в поисковике по запросу "резиденты в больнице".