Предгравидарная подготовка

Акуленко Елена Олеговна, врач-акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики, заведующая отделением ВРТ ООО «Центр ЭКО» г. Орел

Статья создана на основе клинического протокола «прегравидарная подготовка», составленного коллективом авторов из междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС).

Прегравидарная подготовка (ПП) (от лат. gra-vida — беременная, pre — предшествующий) — комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку пары к успешному зачатию, нормальному течению беременности и рождению здорового ребёнка, на оценку имеющихся факторов риска и устранение/уменьшение их влияния. ПП — неотъемлемая часть первичной медико-санитарной помощи женщинам репродуктивного возраста. Включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Одна из функций женских консультаций — оказание услуг и консультирование по вопросам охраны и укрепления репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам. В сельской местности проведение мероприятий по профилактике заболеваний, охране семьи, материнства, отцовства и детства возложено на фельдшерско-акушерские пункты (ФАП). Мероприятия по ПП могут быть оказаны как в рамках программы государственных гарантий, так и на платной основе.

Планирование семьи — комплекс мероприятий, направленных на наступление желанной беременности в сроки, благоприятные с психологической и медицинской точек зрения и повышающие вероятность нормального течения гестации и рождения здорового ребёнка, а также на предотвращение абортов с целью снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности.

Репродуктивное просвещение — комплекс мероприятий, направленных на повышение информированности граждан о своих правах, возможностях и наиболее целесообразных тактиках для сохранения здоровья при реализации сексуальной и репродуктивной функций. Цель репродуктивного просвещения — сформировать у детей и молодёжи научно обоснованные знания, умения и ценностные установки, которые помогут ответственно относиться к своему здоровью, благополучию и личному достоинству; строить уважительные взаимоотношения; понимать; осознавать и защищать свои права.

Акушерский риск — риск гибели или патологического состояния женщины во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также риск смерти/тяжёлого состояния плода/новорождённого. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерскими или экстрагенитальными патологическими состояниями.

Перинатальный риск — риск гибели или патологического состояния плода/новорождённого в перинатальном периоде. Современная шкала перинатального риска (2021) составлена на основе системы, разработанной в 1981 году О.Г. Фроловой, Г.С. Мучиевым и Е.И. Николаевой содержит факторы, которые повышают вероятность неблагополучного исхода в родах: социально-биологические, анамнестические, экстрагенитальные заболевания матери, осложнения беременности, скрининг, состояние плода. Большинство из этих факторов можно выявить и нивелировать на этапе ПП. Основная задача подсчёта имеющегося перинатального риска — определить уровень лечебного учреждения, оптимально подходящий для родоразрешения конкретной беременной.

Шансы на успешное зачатие, вынашивание беременности и рождение здорового ребёнка повышаются при отказе партнёров от вредных привычек и модификации образа жизни, нормализации массы тела, а также проведения мероприятий с участием врача — коррекции уровня половых гормонов, устранения дефицита витаминов и микроэлементов, лечения имеющихся заболеваний. Объём ПП определяют индивидуально, в зависимости от результатов обследования пары, что позволяет не только избежать полипрагмазии, но и повысить комплаентность пациентов.

Начало превентивных мероприятий, направленных на обеспечение нормального течения гестации и рождение здорового ребёнка, после установления факта беременности следует считать поздним: закладка многих органов и систем плода уже произошла, и профилактика часто оказывается неэффективной.

Интергенетический интервал (от лат. inter — между и греч. genesis — рождение) — период времени между рождением ребёнка и наступлением следующей беременности должен составлять не менее 2 лет (руководство ВОЗ, 2022). Короткий ИИ связан с повышенным риском преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), преждевременных родов (ПР), низкой массы тела при рождении, малых размеров плода для гестационного возраста, врожденных пороков развития (ВПР), аутизма и шизофрении у ребёнка, гибели плода/новорождённого, анемии у матери, преэклампсии (ПЭ), материнской смерти, мертворождения, разрыва матки после предшествующего кесарева сечения (КС). После КС применяют общую рекомендацию ВОЗ: ИИ не менее 2 лет. Риск разрыва матки у перенёсших КС возрастает при ИИ менее 6 мес, а риск предлежания и отслойки плаценты — если между родоразрешениями прошло менее 12 мес. С учётом риска снижения фертильности у пациенток в возрасте 35 лет и более рекомендованный ИИ составляет 12 мес. После самопроизвольного или искусственного аборта нецелесообразно откладывать зачатие на 6 мес и более. Риск повторного мертворождения не зависит от продолжительности ИИ. В целом риск повторного мертворождения выше, чем первого, но он не зависит от продолжительности ИИ.

Цель прегравидарного консультирования — мотивировать пару на осознанную подготовку к будущей беременности, отказ от вредных привычек и модификацию образа жизни. При беседе нужно обратить внимание на важность выявления у обоих половых партнёров и устранения факторов риска, которые оказывают негативное влияние на возможность зачатия, течение беременности и репродуктивные исходы, а также разъяснять порядок действий для этого. Врач должен информировать подростков о нежелательности наступления беременности до 19-летнего возраста и об эффективных методах её предупреждения. Пациентки 35 лет и более нуждаются в расширении программы ПП с учётом более высоких рисков для здоровья женщины и новорождённого.

Что должен уточнять врач при выявлении факторов риска?

• Перенесённые острые и хронические заболевания, операции, травмы, эпизоды тромбоза.
• Наличие наследственных заболеваний у родственников 1-й и 2-й степени родства (родители, дети, родные братья и сёстры, дяди и тёти, племянники), а также заболеваний с наследственной предрасположенностью (инсульт, инфаркт миокарда, тромбозы, АГ, онкологические заболевания, эндокринопатии) у родственников 1-й степени родства (родители, дети, родные братья и сёстры).
• Наличие вредных производственных факторов.
• Бытовые условия.
• Особенности пищевого поведения.
• Наличие вредных привычек.
• Приём медикаментов, аллергические реакции.

• Менархе, длительность менструального цикла, регулярность и болезненность менструаций, обильность кровопотери, наличие олигоменореи в подростковом возрасте (фактор риска невынашивания).
• Коитархе, сексуальная активность, количество половых партнёров за последние 6 мес, при меняемые методы контрацепции. Число и исход предыдущих беременностей, факты рождения детей с ВПР, мертворождения, эктопической беременности, использования ВРТ, осложнений после абортов и во время предыдущих беременностей (ПЭ, ГСД, ПР, ЗРП, отслойки плаценты и т.д.).
• Отсутствие беременности при регулярной половой жизни без использования методов контрацепции в течение 1 года, невынашивание беременности.
• Наличие в анамнезе трансфузий крови и её компонентов, профилактики резус-изоиммунизации путём введения иммуноглобулина человека антирезус Rho(D), рождения детей с признаками гемолитической болезни новорождённых, родов, медицинских и самопроизвольных абортов, внематочных беременностей у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови при резус-положительном партнёре.

При физикальном обследовании рекомендовано оценить следующие параметры:

• ИМТ (норма: 18,5–24,9 кг/м2).
• Соотношение окружности талии к объёму бёдер (норма для женщин: до 0,83).
• Наличие себореи, гирсутизма, акне, стрий, гиперпигментации кожных складок, недораз-вития молочных желёз, выделений из сосков.
• Рекомендовано измерять АД на первичном приёме. Нормальное АД: систолическое не более 130 мм рт.ст, диастолическое не более 85 мм рт.ст.
• При гинекологическом осмотре необходимы рутинная оценка pH вагинального отделяемого и забор биоматериала для лабораторных исследований.
• Микроскопия мазка, окрашенного по Граму.
• ПЦР-тест для определения Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium.
• Цитологическое исследование мазков с области экзоцервикса и из цервикального канала.
• ВПЧ-тест (в возрасте 30 лет и старше).

Рекомендовано оценить результаты лабораторных исследований, чтобы выявить возможные заболевания/состояний, которые могут негативно повлиять на течение гестации общий анализ мочи, уровень глюкозы в плазме крови, клинический анализ крови, группу крови и резус-фактор, антитела к бледной трепонеме, антигены и антитела ВИЧ-1 и -2, HBsAg, анти-HCV, определение концентрации ТТГ, уровень антител класса G и класса M к вирусу краснухи (Rubella virus)).

К управляемым факторам риска могут быть отнесены:

• Концентрации в крови гомоцистеина (норма до 10 мкмоль/л). Повышение показателя свидетельствует о критичных нарушениях фолатного цикла и высоком риске формирования ВПР и осложнений беременности (ПР, плацентарной недостаточности).
• Уровень 25(OH)D пациенткам с ИМТ 30 кг/м² и более с указанием на преэклампсию, ГСД или невынашивание беременности в анамнезе (норма 75–150 нмоль/л или 30–60 нг/мл).

Рекомендовано направить женщину на УЗИ органов малого таза (5–7-й день менструального цикла) и молочных желёз (на 5–11-й день менструального цикла), консультации терапевта и стоматолога, мужчин — на консультацию уролога. Пациенткам старше 40 лет показана маммография.

Консультация уролога мужчине показана в следующих случаях (при необходимости — с анализом спермограммы):

• в возрасте более 40 лет;
• при заболеваниях репродуктивной системы, ИППП (в настоящее время или в анамнезе);
• при наличии вредных условий труда (в настоящее время или в анамнезе);
• при обследовании пары с бесплодием.

Курение, пассивное вдыхание табачного дыма, злоупотребление алкоголем, применение наркотических и психотропных средств отрицательно влияют на фертильность, вынашивание и исход беременности. Злоупотребление алкоголем снижает вероятность наступления беременности на 50%, увеличивает риск атрезии пищевода и ВПС плода, послеродовой депрессии. Чрезмерное увлечение кофеинсодержащими напитками повышает вероятность невынашивания, а курение ассоциировано с повышением риска гастрошизиса на 40%. Избыточное употребление алкоголя оказывает неблагоприятное действие на мужскую фертильность (этанол достоверно ухудшает качество спермы, вызывает эректильную дисфункцию), а также повышает риск отклонений у будущих детей.

Желательно снизить стрессовые нагрузки, нормализовать режим сна и бодрствования, обеспечить умеренную физическую нагрузку. Для создания оптимальных условий для синтеза соматотропина и мелатонина рекомендованы отход ко сну не позднее 23.00 и его длительность 7–8 ч. Умеренные физические нагрузки ассоциированы со снижением риска невынашивания.

Сбалансированный рацион питания и нормализация массы тела повышают вероятность зачатия и нормального течения беременности. Несбалансированное питание может стать причиной дефицита витаминов, микро-и макронутриентов, повышающих перинатальный риск. Белковый компонент рациона должен составлять не менее 120 г в сутки. Целесообразно увеличить потребление рыбы и морепродуктов (более 350 г в неделю), содержащих ПНЖК.

Избыточная масса тела женщины ассоциирована с повышенным риском осложнений беременности и родов, а ИМТ менее 18,5 — с ВПС плода.

Вероятность зачатия максимальна при частоте половых актов 3–4 раза в неделю. Воздержание более 5 дней может отрицательно влиять на количество сперматозоидов.

Необходимо назначать препараты фолиевой кислоты женщине на протяжении как минимум 3 мес до зачатия и I триместра беременности, а также рекомендовать их приём мужчине. Дефицит фолатов ассоциирован с ВПР, включая ДНТ (spina bifida и её осложнения: менингоцеле, менингомиелоцеле; энцефалоцеле, энцефаломиелоцеле; анэнцефалия), пороки сердечно-сосудистой системы и головного мозга (не связанные с ДНТ); аномалиями конечностей и мочевыделительной системы, расщелиной верхнего нёба, омфалоцеле, а также с синдромом Дауна. Отдалённые последствия фолатного дефицита у матери в периконцепционный период — низкий индекс психического развития, когнитивные нарушения, повышенный риск онкологических заболеваний, депрессии, аутизма и шизофрении. У мужчин приём 100 мкг фолатов в день снижает долю аномальных сперматозоидов на 3,6%. Эксперты FIGO рекомендуют всем фертильным женщинам с ИМТ 30 кг/м2 и более дотацию 4000 мкг/сут фолиевой кислоты, а при наличии одновременно ожирения и других риск-факторов ДНТ плода — до 5000 мкг. При планировании гестации приём витамина B9 пациенткам с лишним весом необходимо начинать за 1–3 мес до зачатия и продолжать по меньшей мере до конца I триместра. Рекомендованные суточные дозы фолатов составляют: в группе низкого риска — 400 мкг/сут, умеренного риска — до 1000 мкг/сут, высокого риска — до 4000–5000 мкг/сут. В гайдлайне SOGC указано, что дотация витамина B9 необходима в преконцепционном пе-риоде, на протяжении всей беременности и в течение 4–6 нед после родов (или до завершения грудного вскармливания).

Если в течение последнего года пациентке не оценивали обмен железа, она не принимала ферропрепараты в дозах, рекомендованных ВОЗ, ей необходимо назначить 30–60 мг элементарного железа в день в течение 3 мес до зачатия.

В регионах, эндемичных по дефициту йода, в течение 3 мес до зачатия рекомендовано назначать препараты йода (женщинам — в дозе 150 мкг/сут, мужчинам — 100 мкг/сут). Вся территория Российской Федерации отнесена к зоне йододефицита. Согласно рекомендациям ВОЗ (2016), в целях нормального развития головного мозга и нервной системы плода, предотвращения случаев младенческой смерти и кретинизма в странах, где менее 20% домохозяйств имеют доступ к йодированной соли, беременным необходима дополнительная дотация микроэлемента. Суточная доза, рекомендованная FIGO (2019) на прегравидарном этапе и в течение беременности, составляет 150 мкг в форме калия йодида.

Условно здоровым женщинам, которым не показано рутинное определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови, рекомендован приём витамина D в профилактической дозе. Достаточное количество витамина D во время беременности необходимо для нормального функционирования иммунной и нервной системы женщины, а его дефицит/недостаток может привести к осложнениям гестации и негативным последствиям для плода/ребёнка: низкой массе тела при рождении, гипокальциемии, рахиту, остеопении, сердечно-сосудистым заболеваниям, врождённым нарушениям иммунитета. В соответствии с рекомендациями FIGO (2015), помимо сбалансированной диеты (включающей потребление яиц, рыбы, печени), во время ПП нужна дотация витамина D в дозе 600 МЕ/сут. Согласно российскому междисциплинарному руководству (2020), профилактическая доза 800–2000 МЕ необходима всем женщинам, не входящим в группу риска D-дефицита/недостаточности и планирующим зачатие. Для коррекции недостаточности и дефицита витамина D используют различные схемы лечения (с ежедневным, еженедельным, ежемесячным назначением и т.д.).

Женщине, планирующей беременность, рекомендовано включать в рацион жирную рыбу (1 раз в неделю) либо принимать препараты с ПНЖК. Достаточное потребление ω-3-ПНЖК женщиной ассоциировано с низким риском ановуляции, увеличивает вероятность зачатия, уменьшает вероятность ПЭ (у пациенток группы низкого риска), положительно влияет на формирование головного мозга плода, развитие иммунной системы, состояние здоровья и когнитивные функции ребёнка в будущем. Согласно методическим рекомендациям Роспотребнадзора, адекватное потребление ПНЖК составляет 11 г в сутки (верхний допустимый уровень — 20 г в сутки). В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2016) достаточное количество докозагексаеновой кислоты (200–300 мг в сутки) может быть обеспечено при включении в рацион рыбы, в том числе жирной — не чаще 1 раза в неделю (лосось, форель, сельдь, сардины, килька).

На прегравидарном этапе рекомендовано лечение очаговых инфекционных процессов. Ликвидация очагов хронической инфекции, в том числе восстановление микробиоценоза влагалища и эубиоза кишечника, снижает частоту рецидивов инфекций мочевыделительной системы.

Наличие ВЗОМТ в анамнезе — самостоятельный фактор риска бесплодия и внематочной беременности. Если зачатие произошло, ВЗОМТ повышают риск самопроизвольного аборта, хориоамнионита и внутриутробной инфекции, плацентарной недостаточности, ПР, инфекционно-воспалительных заболеваний матери и новорождённого и др. Гидросальпинкс, как одно-, так и двусторонний, — показание к удалению изменённых маточных труб перед применением ВРТ.

Наличие хронического эндометрита ассоциировано с ПНБ, бесплодием, неудачными попытками ЭКО, эктопической беременностью, истмико-цервикальной и плацентарной недостаточностью. «Золотой стандарт» диагностики хронического эндометрита — морфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия. Рекомендована аспирационная пайпель-биопсия. В программу лечения хронического эндометрита рекомендовано включать мероприятия, направленные на восстановление секреторной трансформации эндометрия и его рецептивности. Хронический эндометрит часто сопровождает дисфункция эндометрия (эндометриопатия), при которой наблюдают нарушения не только рецептивности, но и секреции гликоделина, интегринов, а также задержку в развитии пиноподий одновременно с изменениями местного иммунитета. Программа лечения эндометриопатии должна включать восстановление секреторной трансформации слизистой оболочки матки и её рецептивности.

Рак шейки матки считают самым частым злокачественным заболеванием у беременных. Этот факт обусловливает необходимость цервикального скрининга каждой пациентке в рамках ПП. Перед взятием мазков необходимо устранить любые нарушения цервиковагинального микробиоценоза.

Миома матки — часто встречающаяся доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы (заболевание может протекать бессимптомно). Влияние на фертильность зависит от размеров узлов, расположения, скорости роста. Небольшие одиночные миомы могут никак не препятствовать зачатию, субмукозные узлы ассоциированы с невынашиванием беременности или бесплодием, локализация в теле матки чаще провоцирует выкидыши. Доказана связь миомы с ПР, аномалиями прикрепления плаценты и её преждевременной отслойкой. Наличие опухоли сопряжено с риском маловесных плодов, а при значительных размерах миомы могут возникать деформации плода. Если у пациентки обнаружена миома небольших размеров (размер матки до 12 нед беременности), при этом не наблюдают роста узлов, нет аномальных маточных кровотечений и болевого синдрома, медикаментозное и хирургическое лечение не показано. При нарушении репродуктивной функции рекомендовано оперативное лечение. Невынашивание беременности в анамнезе и бесплодие (после исключения других причин) служат самостоятельным показанием для миомэктомии. При подслизистом расположении миоматозных узлов в сочетании с необъяснимым бесплодием рекомендовано их удаление.

Эндометриоз часто ассоциирован с бесплодием, его диагностируют у 25–50% бездетных пар. Патогенез инфертильности до конца не изучен, предполагают несколько механизмов нарушения репродуктивной функции: снижение овариального резерва и ановуляцию, трубно-перитонеальный фактор, иммунную дисфункцию, выраженную воспалительную реакцию, нарушение рецептивности эндометрия. Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не следует назначать гормональное лечение для подавления функции яичников. Перед вступлением пациентки с эндометриозом в цикл ЭКО назначение аГнРГ с add-back-терапией в течение 3–6 мес коррелирует с увеличением частоты наступивших беременностей. Лапароскопическое лечение эндометриоза лёгкой или средней тяжести улучшает показатели беременности независимо от метода лечения. Пациенткам с бесплодием при эндометриозе I–II стадий (AFS/ASRM) необходимо в целях улучшения фертильности выполнить иссечение или аблацию очагов (включая адгезиолизис) и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза и удаление эндометриом, коагуляция очагов, расположенных вблизи мочеточника, сосудов и на стенках полых органов. Во время оперативного вмешательства необходимо проверить проходимость маточных труб. При планировании оперативного лечения у пациенток с эндометриомами необходимо определить АМГ и количество антральных фолликулов, и рекомендовать криоконсервировать ооциты перед вмешательством. Женщинам с эндометриозом III–IV стадий (AFS/ASRM) и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа следует рекомендовать программы ВРТ при неэффективности хирургического и консервативного лечения в течение 6–12 мес. При аденомиозе III–IV стадий назначение аГнРГ в течение 3–4 мес увеличивает частоту наступления беременности в программах ВРТ.

Снижение фертильности при СПКЯ обусловлено ановуляцией. У женщин с СПКЯ нередко диагностируют первичное ановуляторное бесплодие, а около 40% беременностей у таких пациенток заканчиваются самопроизвольным прерыванием. Первый этап лечения бесплодия — терапевтическая модификация образа жизни, снижение массы тела, коррекция инсулинорезистентности. На период лечения ожирения и метаболического синдрома возможно назначение КОК с гестагенным компонентом, оказывающим антиандрогенное действие. Назначаемые КОК при СПКЯ в рамках ПП компенсируют патологический стероидогенез в яичниках, ослабляют андрогензависимые эффекты, оказывают протективное и лечебное воздействие на эндометрий при гиперплазии эндометрия без атипии. Первая линия терапии бесплодия — непрямые индукторы овуляции (кломифена цитрат). Стимуляцию овуляции кломифена цитратом продолжают в течение шести циклов под контролем УЗ-фолликулометрии. При неэффективности кломифена цитрата рекомендована стимуляция овуляции гонадотропинами.

На фоне ожирения (особенно абдоминального) и метаболических нарушений часто развиваются ановуляция и бесплодие. Даже если у такой пациентки наступило зачатие, гестация протекает с осложнениями. Своевременно корригируя массу тела и устраняя обменные нарушения, можно снизить риск ПР, ГСД, замершей беременности и самопроизвольного аборта, тромбоэмболии, ПЭ и эклампсии, макросомии и ВПР, ЗРП, родовых травм, асфиксии и гибели плода/ребёнка. ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 трактуют как избыток массы тела, от 30 кг/м2 — как ожирение (I степени — 30–34,9; II — 35–39,9; III —40 и более). Окружность талии 80 см и более свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. Нигроидный акантоз, выявленный при общем осмотре пациентки, — клинический маркёр инсулинорезистентности. При планировании беременности рекомендовано выполнять оральный глюкозотолерантный тест пациенткам с ожирением и избыточной массой тела, а также страдающим СПКЯ (даже с нормальной массой тела). Лечение ожирения рекомендовано начинать с немедикаментозных методов: физические упражнения и соблюдение диеты («терапевтическая модификация образа жизни»). Снижение массы тела способствует нормализации менструального цикла, восстановлению овуляции и улучшению метаболических показателей (в первую очередь углеводного обмена), что ассоциировано с уменьшением риска осложнений последующей гестации. При неэффективности немедикаментозных методов применяют фармакотерапию.

Компенсированный СД 2-го типа практически не влияет на прогноз беременности, тогда как некомпенсированный значительно повышает риск самопроизвольного аборта, ПР, макросомии плода. В сочетании с другими факторами риска, свойственными этому заболеванию (избыточная масса тела, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, гипотиреоз), прогноз вынашивания беременности и рождения здорового ребёнка ухудшается. При планировании беременности рекомендовано добиться стойкой компенсации СД за 3–4 мес до предполагаемого зачатия для профилактики ВПР плода и снижения рисков для матери и плода. Планирование беременности возможно только после достижения целевых уровней глюкозы плазмы натощак/перед едой — до 6,1 ммоль/л, через 2 ч после еды — до 7,8 ммоль/л. Концентрация гликированного гемоглобина в норме составляет 6% и менее. На прегравидарном этапе рекомендовано перевести пациентку с СД на инсулинотерапию для обеспечения стойкой эугликемии.

Нарушение функций щитовидной железы ассоциировано с хронической ановуляцией, бесплодием, акушерскими и перинатальными осложнениями.Гипофункция щитовидной железы повышает риск самопроизвольных выкидышей, ПР, нейрокогнитивных расстройств у новорождённого. Распространённость гипотиреоза у беременных составляет около 2%. У женщин с гиперфункцией щитовидной железы (ТТГ менее 0,1 мЕд/л) в сочетании с высоким показателем свободного тироксина (Т4) повышен риск самопроизвольного выкидыша, ПР, ПЭ, ЗРП, увеличиваются показатели перинатальной смертности и заболеваемости. Антитиреоидные АТ могут блокировать овуляцию и приводить к бесплодию. Они ухудшают прогноз уже наступившей беременности, повышая аутоиммунную реактивность и риск невынашивания, а также препятствуя активации функции щитовидной железы в ответ на возрастающие потребности. Скрининговый метод исследования функций щитовидной железы — определение концентрации ТТГ в плазме крови. У здоровых небеременных женщин при использовании высокочувствительных иммунометрических методов уровень ТТГ составляет 0,4–4 мЕд/л. У женщин с гипотиреозом, планирующих беременность, на фоне лечения левотироксином целевой уровень ТТГ — менее 2,5 мЕд/л.

Повышение синтеза пролактина неблагоприятно сказывается на возможности зачатия, поскольку оно часто ассоциировано с нарушениями менструального цикла и ановуляцией. Вне зависимости от причины при высоком уровне пролактина отмечают снижение выработки ФСГ и ЛГ; как следствие, развиваются гипогонадизм и бесплодие. До наступления беременности концентрацию пролактина необходимо нормализовать (и добиться сокращения макропролактиномы в размерах при её наличии), поскольку гиперпролактинемия ассоциирована с невынашиванием, замершей беременностью, ПЭ, а также со спазмом сосудов плаценты и головного мозга плода. Самая частая причина гиперпролактинемии — беременность, поэтому в первую очередь надо выполнить тест для определения β-ХГЧ. При стрессе, физической нагрузке, после приёма белковой пищи, сна, коитуса, курения отмечают транзиторное повышение уровня гормона. Повышение уровня пролактина могут вызвать нейролептики, противорвотные средства, эстрогены, КОК, опиаты, антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов и др. Для медикаментозной коррекции гиперпролактинемии используют агонисты дофамина. Планировать зачатие целесообразно при нормализации уровня пролактина или уменьшении размеров макропролактиномы до 10 мм и менее. При макропролактиномах необходимо убедиться в значимом уменьшении размеров опухоли на фоне лечения, чтобы свести к минимуму риск роста опухоли во время беременности.

Недостаток железа лидирует в ряду других микроэлементных дефицитов у беременных (до 75%). Выявление нормального уровня гемоглобина не означает отсутствия латентного железодефицита, поскольку синтез гемоглобина нарушается в последнюю очередь; сначала страдает содержание железа в его депо, затем — транспортная фракция этого микроэлемента, и лишь в последнюю очередь возникает ЖДА. Угнетение иммунной системы на фоне ЖДА существенно повышает риск перинатальной инфекции как у матери, так и у плода. Тяжёлая анемия, диагностированная в I триместре, увеличивает вероятность ЗРП, ПР, низкой оценки новорождённого по шкале Апгар; в III триместре тяжёлая анемия ассоциирована с чрезвычайно высоким уровнем материнской смертности и перинатальной гибели плода. Дефицит железа ассоциирован также с риском ряда осложнений во время родов и в пуэрперии: ПЭ и эклампсией (21%); послеродовыми крово-течениями (26%); гипогалактией (6,9%); гнойно-септическими заболеваниями (32%). Цель лечения ЖДА — введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120–155 г/л) и восполнения тканевых запасов этого элемента (сывороточный ферритин 40–60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты солей железа. Оптимальная доза железа для лечения тяжёлой ЖДА составляет 120 мг/сут, для профилактики — 60 мг/сут. Эффективность двух- и трёхвалентных препаратов железа для лечения ЖДА одинакова.

Предполагают, что у 1–3% супружеских пар регистрируют привычный выкидыш. Каждый последующий выкидыш ассоциирован с ухудшением репродуктивного прогноза. По итогам проспективных исследований вероятность живорождения у не получающих лечения женщин с ПНБ варьирует от 41 до 72% при двух эпизодах, от 42 до 86% — при трёх и от 23 до 51% — при пяти эпизодах и более. Согласно клиническим рекомендациям, обследовать и лечить пару начинают после двух самопроизвольных прерываний беременности. Однако при настойчивом желании пациентки и в старшем репродуктивном возрасте супругов возможно начинать обследование и после спорадического выкидыша. Диагностический поиск при ПНБ подразумевает последовательное исключение известных этиологических факторов ПНБ: генетические, анатомические (аномалии развития матки, истмико-цервикальная недостаточность), иммунные (в том числе АФС); инфекционные, эндометриальные, эндокринные (в том числе НЛФ), пролиферативные заболевания репродуктивных органов (эндометриоз, миома, полип), аномалии спермы.

Хромосомные нарушения плода чаще приводят к спорадическому невынашиванию, а не к привычному. Они ассоциированы в первую очередь с возрастом беременной. С повышением количества самопроизвольных потерь беременности вероятность анеуплоидии эмбриона снижается (за ПНБ чаще ответственны другие механизмы). Тем не менее у 2–5% пар с ПНБ при кариотипировании выявляют структурные перестройки хромосом (чаще всего — транслокации, инверсии и инсерции). При ПНБ рекомендовано кариотипирование абортуса при наличии возможности забора материала. Кариотипирование пар с привычной потерей беременности следует рекомендовать лишь после индивидуальной оценки рисков. Если вероятность рождения ребёнка с той или иной генетической аномалией велика, можно предложить ЭКО с ПГТ или донорство ооцитов и спермы.

НЛФ (недостаточность лютеиновой фазы) — эндокринное нарушение функций яичников, для которого характерно снижение синтеза прогестерона жёлтым телом в лютеиновой фазе менструального цикла. Пациенткам с ПНБ рекомендована рутинная дотация гестагенов на этапе ПП и на протяжении I триместра беременности. Истинный дефицит прогестерона обнаруживают не более чем у 12% женщин с ПНБ. Гораздо чаще ПНБ становится следствием нарушенной рецептивности эндометрия на фоне хронического эндометрита и гипопластически-апластического синдрома. Микронизированный прогестерон и дидрогестерон при назначении по схемам, рекомендованным для ПП, не угнетают овуляцию и не препятствуют наступлению беременности.

Примерно в половине случаев ПНБ его причины остаются невыясненными. Исследователи полагают, что значительная доля таких ПНБ связана с мужским фактором (поскольку источник 50% генетического материала эмбриона и плаценты — мужская гамета). Хромосомные аномалии и фрагментация ДНК сперматозоидов могут препятствовать как зачатию, так и нормальному течению беременности.

Один из важнейших элементов профилактики абортов, осложнений беременности и родов, формирования оптимального варианта материнской доминанты — психологическая работа, направленная на гармонизацию отношений потенциальных родителей, подготовка их к зачатию и беременности. Перинатальные психологи могут информировать пару о наиболее благоприятной для зачатия и течения беременности, родов стадии формирования супружеских отношений. Мотивация к зачатию в возрасте до 19 лет, как правило, бывает незрелой и неконструктивной. Наличие в анамнезе репродуктивных потерь, гинекологических заболеваний, требующих обследования и лечения повышают риск невротических реакций. Таким женщинам может быть показано психологическое консультирование для предупреждения и выявления нервно-психических расстройств.

При подготовке пары к беременности необходимо придерживаться принципа минимальной достаточности и целесообразности. Излишне глубокое обследование супружеских пар молодого возраста при отсутствии факторов риска, равно как и неоправданно широкий спектр медикаментозной профилактики и лечения, приравнивают к дефектам оказания медицинской помощи. Необходимость диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в рамках ПП, должна быть обоснована с позиций доказательной медицины. Нельзя допускать полипрагмазии. Не назначать противомикробную терапию с профилактической целью, в том числе необоснованную санацию влагалища. Не рекомендован профилактический приём витаминно-минеральных комплексов и БАД на фоне сбалансированного питания без учёта реальной потребности в конкретных микронутриентах.