Целиакия (К90.9)

Кузнецова Юлия Викторовна, врач-терапевт-гастроэнтеролог-диетолог, к.м.н., заведующая центром компетенции гастроэнтерологии «Клиники Эксперт»

Целиакия – иммуноопосредованное системное заболевание, которое возникает в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов генетически предрасположенными индивидуумами и характеризуется наличием широкой комбинации глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител (антител к тканевой 6 трансглутаминазе TG2, антител к эндомизию (EMA), антител к деамидированым пептидам глиадина (DGP), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии [1-3].

Основным этиологическим фактором развития целиакии является глютен— белковый компонент некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен». Глиадины представляют собой полипептидные цепи с высоким содержанием глутамина и пролина, что определяет их устойчивость к воздействию всех желудочных, панкреатических и кишечных протеиназ; их гомологи присутствуют во всех зерновых, токсичных при целиакии, и отсутствуют в нетоксичных злаках [4].

Выделяют 3 периода заболевания: латентный, клинической манифестации (активный), ремиссии.

Латентный период — продолжается от момента введения глютена до начала клинических проявлений заболевания и может составлять от нескольких дней до многих лет. Чаще не диагностируется, может быть выявлен при целенаправленном диагностическом поиске в группах риска и при сплошном скрининге.

Активный период (период клинической манифестации) — характеризуется появлением первых симптомов заболевания, обусловленных наличием мальабсорбции. Прежде всего это хроническая диарея, недостаточность питания, дефицитные состояния, вызванные нарушением всасывания нутриентов.

Период неполной ремиссии (начальная ремиссия) — наступает, как правило, спустя 3–6 мес после назначения строгой безглютеновой диеты; отмечаются уменьшение выраженности основных симптомов, снижение титров специфических антител при сохранении определенных признаков атрофической энтеропатии в СОТК.

Период полной ремиссии (клинико-серологическая, морфологическая ремиссия) — возможен не ранее чем через 1–1,5 года от начала строгой безглютеновой диеты и характеризуется отсутствием специфических антител и нормализацией морфологической структуры СОТК. При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период [3].

Жалобы и анамнез

Пациенты с целиакией могут иметь различные кишечные и внекишечные проявления заболевания, в ряде случаев целиакия протекает бессимптомно.

К наиболее частым жалобам пациентов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относятся диарея, стойкие запоры, боли в животе, увеличение живота в объеме, метеоризм, тошнота, рвота, потеря массы тела. Дополнительные жалобы могут включать в себя дефицит массы тела, отставание в росте, задержку полового развития, стойкое сохранение анемии, высыпания на коже, витилиго, алопецию, дефекты эмали зубов и множественный кариес, боли в костях и суставах, рецидивирующий афтозный стоматит, изменение поведения ребенка (раздражительность, повышенная утомляемость, апатия, слабость, негативизм). Нарушения менструального цикла, повышение активности печеночных трансаминаз (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)) по данным биохимического анализа крови. У пациентов с указанными жалобами следует заподозрить целиакию при отсутствии иной установленной причины их возникновения.

Своевременное выявление целиакии и назначение безглютеновой диеты у пациентов из групп риска может предотвратить как прогрессирование основного заболевания, так и развитие тяжелых необратимых осложнений целиакии, включая Т-клеточную лимфому и другие виды злокачественных новообразований (аденокарцинома желудка и кишечника, сквамозный рак пищевода)

Лабораторные диагностические исследования

1. Определение содержания антитела к тканевой трансглутаминазе в крови (исследование уровня IgA) – УУР-С, УДД- 5;
2. Антитела к деамидированным пептидам глиадина исследование уровня IgA,G) – УУР-С, УДД- 5;

Инструментальные диагностические исследования

Эзофагогастродуоденоскопия-заподозрить целиакию при проведении ЭГДС можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой оболочки [5]. Эндоскопическая биопсия двенадцатиперстной кишки с последующим патологоанатомическим (гистологическим) исследованием в совокупности с серологическими методами диагностики является обязательной для подтверждения диагноза целиакия

ЛЕЧЕНИЕ

Диетотерапия. Безглютеновая диета Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений в настоящее время является строгая пожизненная безглютеновая диета.

В основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен или его следы. Принципиально важным является отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы, булгур, кускус, полба, спельта, тритикале, камут) но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, использующийся в качестве пищевой добавки в процессе производства.

Медикаментозное лечение Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию дефицитных состояний, метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

Список используемой литературы :

1. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136–160. doi: https://doi. org/10.1097/MPG.0b013e31821a23d0

2. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó I, et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(1):141–156. doi: https://doi.org/10.1097/ MPG.0000000000002497

3. Парфенов А.И., Маев И.В., Баранов А.А. и др. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых // Альманах клинической медицины. — 2016. — Т. 44. — № 6. — С. 661–688. — doi: https://doi. org/10.18786/2072-0505-2016-44-6-661-688 [Parfenov AI, Maev IV, Baranov AA, et al. The Russian consensus on diagnosis and treatment of coeliac disease in children and adults. Almanac of Clinical Medicine. 2016;44(6):661–668. (In Russ). doi: https://doi. org/10.18786/2072-0505-2016-44-6-661-688]

4. Stanciu D, Staykov H, Dragomanova S, et al. Gluten unraveled: latest insights on terminology, diagnosis, pathophysiology, dietary strategies, and intestinal microbiota modulations — a decade in review. Nutrients. 2024;16(21):3636. doi: https://doi. org/10.3390/nu16213636

5. Sheiko MA, Feinstein JA, Capocelli KE, Kramer RE. The concordance of endoscopic and histologic findings of 1000 pediatric EGDs. Gastrointest Endosc. 2015;81(6):1385–1391. doi: https:// doi.org/10.1016/j.gie.2014.09.010