Коморбидность оториноларингологии и психиатрии (часть 1)

Александр Владимирович Пастушков, врач-оториноларинголог, отоневролог клиники «Медицея», г. Ижевск

Взаимное сочетание двух спектров заболеваний человека порождает целую плеяду жалоб.
Речь идет о таких телесных проявлениях, которые не удается объяснить с точки зрения физиологии. Даже после тщательного и всестороннего обследования остается неясным, каким именно заболеванием они обусловлены.

Основные жалобы:

• Шум в ушах
• Острая потеря слуха
• Головокружения
• Ком в горле
• Дисфагия
• Нарушения голоса
• Cиндром пылающего рта
• Неудовлетворённость внешним видом
• Нарушенное носовое дыхание

Профиль данных пациентов:

• Пациенты чаще прибегают к помощи узких специалистов, нежели врачей первичного звена.
• Демонстрируют повышенную потребность в медицинском сопровождении (7).
• Их расходы на амбулаторное лечение, как правило, превышают затраты на стационарное.
• Данные пациенты часто оказываются в отделениях неотложной помощи, зачастую чаще, чем пациенты с соматическими заболеваниями.
• Особенности взаимоотношений с врачом общей практики: они нередко оказывают на него давление, настаивая на соматическом лечении своих симптомов. При этом истинный запрос чаще лежит в иной плоскости - они ищут поддержки и признания реальности собственных ощущений, а не собственно терапевтического вмешательства (7).

Исследование (7)

В исследовании приняло участие 2981 человека (в возрасте от 18 до 65 лет, 66 % из них были женщины) в промежуток с 2004 по 2007 год.

Ключевая ошибка

Заключается в том, что врачи склонны уделять больше внимания соматическим аспектам заболевания, нежели значимости психологических и социальных факторов.

Неправильная тактика диагностики и лечения приводит к неудовлетворенному результату.

Как избежать данные ошибки во врачебной деятельности? (1)

1 этап. Постановка правильных вопросов и их «двойное дно»

NB!

• Агрессивная реакция пациентов, например: «Это ваша работа — знать, вы же врач!» — свидетельствует о нежелании активно сотрудничать и брать на себя ответственность.
• Лечить пациента против его воли бессмысленно.
• Не стоит пренебрежительно отзываться о натуропатическом или гомеопатическом лечении, говоря: «Это все равно не работает». Плацебо эффект- тоже эффект.

2 этап. Анкетирование (1) – использование международных шкал для определения уровня тревоги и депрессии. Данная методика позволяет экономить время и правильно дифференцировать состояние пациента.

А также позволяет пациенту самому приди к осознанию своей проблемы!

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ СЛУХА

ТИПИЧНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТОВ

При оценке пациентов с жалобами на шум в ушах, повышенную чувствительность к звукам или снижение слуха важно последовательно разграничивать органическое заболевание органа слуха и психогенный компонент. Наличие психологических факторов не исключает органической патологии, поэтому первичная задача врача — исключить потенциально значимые соматические и неврологические причины.

1. Шум в ушах

При наличии органического компонента:

• Шум в ушах может наблюдаться при заболеваниях слухового анализатора( гломусная опухоль)
• При этом у части пациентов шум в ушах возникает на фоне длительно существующей невротической симптоматики или сверхценной ипохондрической фиксации на состоянии здоровья.

В ряде случаев объективная патология органа слуха не выявляется.

Данные физикального и инструментального осмотра могут выявить:

• нормальные показатели слуха по данным тональной аудиометрии;
• отсутствие структурных изменений височных костей по данным КТ;
• сохранность рефлексов среднего уха;
• нормальная проходимость слуховой трубы.

В таких ситуациях необходимо учитывать не только состояние периферического слухового аппарата, но и возможный вклад тревоги, эмоционального напряжения, особенностей внимания и фиксации на слуховых ощущениях.

2. Гиперакузия и фонофобия (1)

Гиперакузия — повышенная чувствительность к звукам, при которой обычные звуки воспринимаются как чрезмерно громкие или неприятные. Она может сочетаться с шумом в ушах.

Фонофобия — повышенная чувствительность или выраженная непереносимость определенных звуков, которая может сохраняться независимо от их объективной громкости.

Важно различать эти состояния: гиперакузия преимущественно характеризует изменение восприятия громкости и переносимости звуков, тогда как фонофобия может иметь выраженный эмоционально-аффективный компонент.

3. Острая потеря слуха

При остром снижении слуха прежде всего необходимо исключить органическую патологию.

Показаны:

• экстренная консультация ЛОР-врача или сурдолога;
• проведение аудиометрии;
• при наличии показаний — МРТ головного мозга с особым вниманием к области мостомозжечкового угла;
• дальнейшее обследование для исключения заболеваний внутреннего уха, слухового нерва и других структур.
• При выявлении острой сенсоневральной тугоухости (ОСНТ), дебюта болезни Меньера, отосклероза или другой органической патологии лечение проводится в соответствии с клиническими рекомендациями.

В то же время психологический стресс может играть роль в возникновении или выраженности субъективных слуховых симптомов. В одном из исследований в 70% изученных случаев острая потеря слуха возникала в ситуациях острого психологического стресса (1). Данный факт не означает, что стресс сам по себе исключает органическую природу снижения слуха: психологический фактор следует рассматривать как возможный сопутствующий или провоцирующий компонент после исключения соматической патологии.

4. Острая потеря слуха с последующей тугоухостью и глухотой

При формирование стойкого снижения слуха у пациента могут возникать выраженные психологические и социальные последствия.

Пациент может:

• сомневаться в собственных интеллектуальных способностях и социальной компетентности;
• испытывать тревогу в связи с изменением привычного образа жизни;
• избегать социальных контактов;
• испытывать трудности с принятием диагноза и необходимости слухопротезирования.

NB!

• Нежелание пользоваться слуховыми аппаратами само по себе не следует рассматривать как однозначный признак непринятия диагноза. Однако устойчивый отказ от слухопротезирования, особенно при выраженной эмоциональной реакции на потерю слуха, может быть поводом для дополнительной оценки психологического состояния пациента.
• При работе с детьми с нарушениями слуха необходимо учитывать также психологическое состояние родителей. Их тревога, чувство вины, чрезмерная требовательность к себе или трудности принятия диагноза могут влиять на взаимодействие с ребенком и соблюдение рекомендаций специалистов.
• В зависимости от выраженности психологической симптоматики может потребоваться сопровождение психиатра или психотерапевта. Особое внимание следует уделять пациентам с выраженными личностными особенностями, включая высокие требования к себе, повышенное чувство долга, эмоциональную чувствительность и склонность подавлять агрессивные импульсы с последующим переживанием чувства вины.

5. Психогенные нарушения слуха

Если при полноценном оториноларингологическом и аудиологическом обследовании объективных признаков поражения слухового анализатора не выявлено, а субъективная жалоба сохраняется, необходимо рассмотреть возможность психогенного нарушения слуха.

На его возможную психогенную природу могут указывать:

• наличие психотравмирующего фактора, который пациент не всегда осознает или непосредственно связывает с появлением симптомов;
• симметричное двустороннее снижение слуха средней или высокой степени;
• несоответствие между результатами субъективных и объективных методов исследования;
• выявление нарушения преимущественно при субъективном тестировании при сохранности объективных показателей слуховой функции;
• несоответствие заявленной степени снижения слуха повседневному поведению пациента — например, способность свободно поддерживать разговор или разговаривать по телефону при заявленной тяжелой степени тугоухости.

При этом обнаружение психогенного компонента не означает, что пациент сознательно симулирует симптомы. Субъективное нарушение слуха может восприниматься пациентом как полностью реальное и требовать соответствующей медицинской и психотерапевтической помощи.

Особенности тактики врача

При подозрении на психогенное нарушение слуха особенно важны корректная коммуникация и последовательное объяснение результатов обследования.

• Не следует прямо сообщать пациенту, что «у него нет нарушения слуха» или что его жалобы «надуманы».
• Необходимо объяснить пациенту результаты объективного обследования и показать, какие функции слуховой системы сохранены.
• Важно постепенно помочь пациенту понять возможную связь между изменением слухового восприятия, эмоциональным состоянием и психологическими факторами.
• При наличии показаний рекомендуется консультация психиатра или психотерапевта.
• У детей необходимо особенно тщательно исключать психиатрические и психологические расстройства, а также оценивать семейный контекст и состояние родителей.

Таким образом, органический и психогенный компоненты не следует противопоставлять как взаимоисключающие состояния. Органическая патология должна быть исключена в первую очередь, особенно при остром снижении слуха. После этого при наличии несоответствия между субъективными жалобами и объективными результатами обследования следует рассматривать психогенный компонент и обеспечивать пациенту соответствующее междисциплинарное сопровождение.

Источники:

1. Decot E. Therapeutic methods for psychosomatic disorders in oto-rhino-laryngology. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2005;4:Doc21. Epub 2005 Sep 28. PMID: 22073069; PMCID: PMC3200998.

2. Lee BE, Kim GH. Globus pharyngeus: a review of its etiology, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2012 May 28;18(20):2462-71. doi: 10.3748/wjg.v18.i20.2462. PMID: 22654443; PMCID: PMC3360444.

3. Watson A, Chopra R, Muddaiah A. Globus: a practical guide for general practice. Br J Gen Pract. 2025 May 2;75(754):237-238. doi: 10.3399/bjgp25X741573. PMID: 40316324; PMCID: PMC12040374.

4. You LQ, Liu J, Jia L, Jiang SM, Wang GQ. Effect of low-dose amitriptyline on globus pharyngeus and its side effects. World J Gastroenterol. 2013 Nov 14;19(42):7455-60. doi: 10.3748/wjg.v19.i42.7455. PMID: 24259978; PMCID: PMC3831229.

5. Yakimets A.V., Morozova S.V., Stakanov P.A., Sadkova O.A., Polyakova E.P. Tinnitus and Psychiatric Disorders (a Clinical Psychopathological Study of Patients without Otorhinolaryngological Pathology). Psychiatry (Moscow) (Psikhiatriya). 2023;21(6):50-57. (In Russ.)

6. Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Distinctive patterns of medical care utilization in patients who somatize. Med Care. 2006 Sep;44(9):803-11. doi: 10.1097/01.mlr.0000228028.07069.59. PMID: 16932131.

7. den Boeft M, Twisk JW, Terluin B, Penninx BW, van Marwijk HW, Numans ME, van der Wouden JC, van der Horst HE. The association between medically unexplained physical symptoms and health care use over two years and the influence of depressive and anxiety disorders and personality traits: a longitudinal study. BMC Health Serv Res. 2016 Mar 22;16:100. doi: 10.1186/s12913-016-1332-7. PMID: 27125311; PMCID: PMC4848781.