D2D Expert

Изолированный грибковый сфеноидит

D2D Expert·6 Oct at 1:53 pm
Изолированный грибковый сфеноидит, image #1

Лёзина Анна Станиславовна, врач-оториноларинголог, фониатр, г. Ижевск

Когда мы встречаемся с изолированным грибковым процессом в клиновидной пазухе, часто возникает вопрос: а почему же этот процесс возник именно там?

Если грибковое тело верхнечелюстной пазухи ассоциировано со стоматологическими осложнениями и инородными телами, то клиновидная пазуха никак не вписывается в эту ассоциацию. Чисто анатомически в неё трудно попасть инородному телу. Другой вопрос: почему поражается именно клиновидная пазуха и именно одна её половина, а другая остается интактной?

КАКИЕ ЕСТЬ ТЕОРИИ:

1) Можно предположить, что есть определенные анатомические особенности (искривление перегородки носа в противоположную сторону, маленькие средние носовые раковины, широкое соустье, то есть, гипервентиляция), которые позволяют инородным субстанциям попадать в полость клиновидной пазухи, несмотря на то, что она самая далёкая. То есть предположительно, при форсированном вдохе через нос может произойти вдыхание любого сравнительно небольшого инородного тела из окружающей среды [2].

2) В других зарубежных источниках приводится, наоборот, следующая патогенетическая цепочка: блок соустья → пониженная вентиляция пазухи → снижение pH → стимуляция роста грибов. Также возможные причины - нарушение мукоцилиарного транспорта, длительное использование топических ГКС интраназально [3].

Окончательно точка в патогенезе этого процесса так и не поставлена, но обсуждаются различные варианты.

ЧТО МОЖНО СКАЗАТЬ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ?

Встречаемость: из всех синуситов 1-3% - это грибковый изолированный сфеноидит, чаще страдают женщины [4].

Грибковый синусит может быть

  • ИНВАЗИВНЫМ (острый и хронический) и
  • НЕИНВАЗИВНЫМ (мицетома/грибковое тело и аллергический грибковый синусит) (классификация Х. Штамбергера, 2008, AAO-HNS).

ИНВАЗИВНЫЕ сфеноидиты характеризуются деструкцией костных стенок общего носового прохода и/или сосудистой инвазией, развитием внутричерепных осложнений. Из-за агрессивности процесса данные состояния принимают за опухолевый рост или специфические поражения пазух! Чаще возникают у людей с иммуносупрессией (длительный прием ГКС, иммуносупрессивная терапия при различных заболеваниях, СПИД, дисбиоз после длительной антибактериальной терапии, сахарный диабет (кетоацидоз) и др. )

НЕИНВАЗИВНЫЕ ФОРМЫ, такие как грибковое тело, часто бывают случайной рентгенологической находкой. Много лет заболевание протекает бессимптомно.

ПОЧЕМУ? Потому что при данной форме нет инвазии в слизистую и на начальных этапах заболевания грибковое тело располагается просто в воздушном пространстве пазухи, не оказывая компрессии на стенки.

-Аллергический грибковый синусит является аллергической реакцией на белки грибов и проявляется упорным полипозным процессом [1].

Возбудителями чаще всего бывают грибы рода Aspergillus, Mucoraceae, Candida, Alternaria, Penicillium. Эти грибы могут периодически персистировать у здоровых людей в полости носа и ППН. Но вопрос о том, почему развивается изолированный грибковый сфеноидит так и остается спорным (что мы обсуждали в начале статьи).

Чаще всего изолированный грибковый сфеноидит всё-таки бывает неинвазивным и представляет собой грибковое тело, что, соответственно, на ранних стадиях клинически не проявляется.

Если симптомы всё-таки уже появились, это может быть:

  • Головная боль (чаще в затылке, но может быть и в других местах). Боль чаще всего не купируется анальгетиками.
  • Нарушения зрения: диплопия, снижение зрения, дискомфорт и болевые ощущения в глазах.
  • Нос: только на поздних стадиях заболевания появляются слизисто-гнойные выделения по задней стенке глотки.
  • Очень редко: поражение ЧМН, поражение гипофиза.

Таблица 1.

Клинические проявления неинвазивного грибкового сфеноидита [2]

Изолированный грибковый сфеноидит, image #2

Диагностика грибкового сфеноидита:

При осмотре: можно выявить патологическое отделяемое в верхнем носовом ходе, но далеко не всегда.

Рис.1. Эндофото области сфенорешетчатого кармана: гипоплазированная верхняя раковина (1), большое соустье клиновидной пазухи (2), через которое в полость носа поступает гнойное отделяемое (3). Перегородка носа не имеет признаков деформации (ПН) [2]
Рис.1. Эндофото области сфенорешетчатого кармана: гипоплазированная верхняя раковина (1), большое соустье клиновидной пазухи (2), через которое в полость носа поступает гнойное отделяемое (3). Перегородка носа не имеет признаков деформации (ПН) [2]

Золотой стандарт диагностики- КТ ППН. Симптоматика:

  • снижение воздушности пазухи, высокоинтенсивные неоднородные включения;
  • целостность или нарушение целостности стенок пазух;
  • внутричерепные осложнения;
  • оценка анатомии других внутриносовых структур.
Рис.2. Предоперационная компьютерная томография придаточных пазух носа без контраста. Показывает грибковые массы в правой половине клиновидной пазухи с гиперденсивными включениями. А-сагиттальная реконструкция, В- коронарная реконструкция. [3]
Рис.2. Предоперационная компьютерная томография придаточных пазух носа без контраста. Показывает грибковые массы в правой половине клиновидной пазухи с гиперденсивными включениями. А-сагиттальная реконструкция, В- коронарная реконструкция. [3]

МРТ ППН (дополнительный метод): характерный признак данной формы синусита - наличие области, лишенной сигнала в центральных и медиальных отделах пазухи на МРТ.

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография грибкового сфеноидита: показывает промежуточную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях и отсутствие сигнала на Т2-взвешенных изображениях в правой клиновидной пазухе; (A) аксиальное Т1-взвешенное изображение, (B) аксиальное Т1-взвешенное изображение с контрастным усилением, (C): аксиальное Т2-взвешенное изображение, (D) корональное Т2-взвешенное изображение. [3]
Рис. 3. Магнитно-резонансная томография грибкового сфеноидита: показывает промежуточную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях и отсутствие сигнала на Т2-взвешенных изображениях в правой клиновидной пазухе; (A) аксиальное Т1-взвешенное изображение, (B) аксиальное Т1-взвешенное изображение с контрастным усилением, (C): аксиальное Т2-взвешенное изображение, (D) корональное Т2-взвешенное изображение. [3]

Следует отметить, что чувствительность и специфичность КТ по сравнению с МРТ при диагностике грибковых сфеноидитов намного выше [2].

Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования операционного материала.

Лечение: хирургическое: эндоскопическая функциональная риносинусохирургия (FESS) + коррекция других внутриносовых структур при наличии показаний (перегородка носа, средние носовые раковины)

Клинический случай.

Пациентка 76л, Головные боли беспокоят с 2012г. наблюдается у невролога с ХИМ. Учащение приступов головной боли и её усиление отметила последний месяц. Неврологом поликлиники направлена на плановую госпитализацию в неврологическое отделение.

Жалобы в неврологическом отделении стационара: на частую диффузную головную боль давящего характера, головокружение, нарушение координации движений, ухудшение памяти, зрения и слуха.

Выполнено КТ ГМ и выявлен сфеноидит, после чего уже направлена к ЛОР-врачу.

Осмотрена оториноларингологом, на приёме у ЛОР-врача также предъявляла жалобы на стекание слизи по задней стенке глотки.

При эндоскопическом осмотре выявлено патологическое отделяемое в верхне-задних отделах полости носа.

При осмотре КТ ГМ выявлено следующее:

В основной пазухе справа определяется объемное мягкотканное образование с участками кальциноза в центре с пролабированием образования в правую верхнечелюстную пазуху, в правую верхнечелюстную пазуху, в носовую полость размером 39х27х36 мм с четкими неровными контурами, плотностью +38-+56 HU. Деструкция верхней стенки клиновидной пазухи.

Рис.4. Компьютерная томограмма придаточных пазух носа пациентки. А – корональная реконструкция, стрелкой указано грибковое тело; В – сагиттальная реконструкция, 1 - грибковое тело, 2 - деструкция верхней стенки клиновидной пазухи; С - аксиальный срез, стрелкой указано грибковое тело.
Рис.4. Компьютерная томограмма придаточных пазух носа пациентки. А – корональная реконструкция, стрелкой указано грибковое тело; В – сагиттальная реконструкция, 1 - грибковое тело, 2 - деструкция верхней стенки клиновидной пазухи; С - аксиальный срез, стрелкой указано грибковое тело.

Список информационных источников:

  1. Блоцкий, А. А. Грибковые заболевания ЛОР-органов : руководство для студентов высших медицинских учебных заведений, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей-оториноларингологов / А. А. Блоцкий, С. А. Карпищенко, Е. Б. Катинас. – Изд. 2-е, испр. и доп. – Санкт-Петербург ; Благовещенск : Диалог, 2014. – 169 с. – ISBN 978-5-8469-0068-4.
  2. Кочетков, П. А. К вопросу о патогенезе изолированного неинвазивного грибкового сфеноидита / П. А. Кочетков, А. Б. Ордян, А. А. Луничева // Медицинский Совет. – 2018. – № 8. – С. 52–57. – DOI 10.21518/2079-701X-2018-8-52-57.
  3. Aditomo, R. Atypical headache by isolated sphenoid fungal sinusitis: a rare case / R. Aditomo // International Journal of Surgery Case Reports. – 2024. – Vol. 120. – 109838. – DOI 10.1016/j.ijscr.2024.109838.
  4. Promsopa, C. Complications of isolated fungal sphenoiditis: patient clinical characteristics / C. Promsopa, P. Polwiang, S. Chinpairoj, V. Kirtsreesakul // ORL: Journal for Oto-Rhino-Laryngology and Its Related Specialties. – 2020. – Vol. 82, No. 1. – P. 15–24. – DOI 10.1159/00050390
33 views·3 shares
33 views