Изменения на мрт при рефрактерной мигрени

Мусина Алина Расиховна, врач-рентгенолог «Клиника Эксперт», г. Челябинск

Мигрень — распространенное первичное заболевание, вызывающее головную боль, которое может проявляться по-разному. Как правило, это изнурительные головные боли, часто сопровождающиеся тошнотой и чувствительностью к звукам и/или свету.

У некоторых пациентов головной боли предшествует или сопутствует аура — различные неврологические симптомы, затрагивающие сенсорные системы, чаще всего зрительные.

Эпидемиология

Головная боль (ГБ) остается одним из наиболее распространенных расстройств в общей популяции, ее частота достигает 60—80%, являясь одной из основных причин нетрудоспособности. ГБ занимает 5-е место среди 10 ведущих медицинских причин снижения качества жизни населения; по данным аналогичного анализа 2013 г. 6-е место заняла мигрень. В подавляющем большинстве случаев (более 90%) ГБ носит первичный характер, хронические ее формы сопряжены с развитием стойкого болевого синдрома, выраженной дезадаптацией и низким качеством жизни.

В нашей стране распространенность в общей популяции одной из наиболее значимых с медицинской и социо-экономической точки зрения первичной ГБ — мигрени достигает 20,8%, а ее хронической формы (ХМ) — 6,8%, что превышает среднемировые показатели в 2 и 3 раза соответственно.

Рефрактерная мигрень

Некоторые пациенты остаются нечувствительными (рефрактерными) к лечению, или положительный эффект оказывается кратковременным, несмотря на правильно подобранные препараты, адекватную терапевтическую дозу и достаточную продолжительность терапии. Важность проблемы рефрактерности определяется тем, что пациенты полностью дезадаптированы, нетрудоспособны, имеют высокий риск развития серьезных побочных эффектов постоянно используемых препаратов для купирования и профилактики ГБ, а также неконтролируемого применения методов лечения, безопасность и эффективность которых не подтверждена.

В 2020 году Европейская федерация головной боли (European Headache Federation, EHF) определила критерии, по которым мигрень считается рефрактерной:

1. Установлен диагноз мигрени с характерными признаками: интенсивная пульсирующая, как правило, односторонняя головная боль, может сопровождаться тошнотой и/или рвотой, повышенной чувствительностью к свету или звукам и усиливаться при физических нагрузках.

2. Изнуряющая головная боль беспокоит более 8 дней в месяц в течение 6 месяцев и значимо снижает повседневную активность.

3. Мигрень не реагирует на адекватное по дозе и длительности лечение всеми классами лекарств, используемых для купирования и профилактики приступов.

Стоит отметить, что нежелательные реакции и противопоказания к приему препарата приравниваются к отсутствию эффективности, так как фактически в обоих случаях человек не может использовать данный метод лечения.

Важно: диагноз рефрактерной хронической мигрени требует исключения вторичных причин головной боли.

МРТ

Среди структурных изменений, нередко выявляющихся у пациентов с мигренью при нейровизуализации, следует отметить изменения белого вещества в виде гиперинтенсивных очагов на Т2-ВИ и FLAIR в белом веществе и немые инфарктоподобные поражения (silent infarct-like lesions). В клинической практике интерпретация подобных находок вызывает значительные затруднения в виду специфичности изменений.

Кроме того, проведенные в последние десятилетия исследования обнаружили, что структурные изменения мозга при мигрени могут включать изменения объема как серого, так и белого вещества, однако эти отклонения не определяются при рутинных режимах сканирования и представляют интерес преимущественно при обсуждении патофизиологии мигрени

В межприступный период

Стандартная МРТ, проведенная в период, когда у человека нет мигрени, у большинства пациентов практически не выявляет отклонений. У 40% пациентов с мигренью могут определяться неспецифические гиперинтенсивные очаги на Т2 в белом веществе полуовального центра, не отличающаяся от мелкососудистых ишемических изменений белого вещества, обычно проявляющихся в виде яйцевидных, округлых или слегка вытянутых очагов <3 мм (меньшего размера в более молодых популяциях).

Гиперинтенсивные очаги на T2/FLAIR-последовательностях обычно локализуются в глубоких подкорковых, перивентрикулярных и инфратенториальных структурах. В исследованиях показано: при рефрактерной мигрени такие изменения встречаются чаще, чем при эпизодической форме.

Гиперинтенсивные очаги на Т2, связанные с мигренью, обычно стабильны с течением времени и не приводит к клинически значимым последствиям. Такие очаговые изменения чаще встречается у пациентов с мигренью с аурой, с большой продолжительностью заболевания или более частыми приступами головной боли.

При оценке очагов гиперинтенсивности в белом веществе головного мозга важно учитывать редкие моногенные синдромы (например, синдром CADASIL), при которых мигрень может быть ранним клиническим проявлением.

Важно: поскольку гиперинтенсивные очаги не имеют специфических морфологических признаков, они не могут считаться нейровизуализационными маркерами мигрени.

МР-венография также неспецифична. Было установлено, что у пациентов с мигренью чаще встречается стеноз поперечного синуса, особенно односторонний. Чаще всего это наблюдается у пациентов с аурой.

Во время приступа

Если исследование проводится во время приступа мигрени, то могут быть выявлены различные изменения, в первую очередь связанные с изменениями церебральной перфузии. К ним относятся:

- незначительный отек пораженного полушария;

- усиление сигнала от твердой мозговой оболочки;

- повышенная или пониженная перфузия (зависит от времени проведения сканирования и индивидуальных особенностей пациента);

- расширение или сужение артерий;

- выраженность дренирующих вен на SWI, особенно заметная при гемиплегической мигрени (рис 2.).

Заключение

Согласно клиническим рекомендациям, инструментальные исследования у пациентов с мигренью не обладают высокой информативностью — они не позволяют выявить специфические изменения, характерные для этого состояния, в том числе и для рефрактерной мигрени.

МРТ головного мозга рекомендуется только пациентам с атипичной головной болью, недавним изменением характера головной боли, другими симптомами (такими как судороги) или очаговыми неврологическими симптомами или признаками.

Таким образом, МРТ при рефрактерной мигрени — полезный инструмент для исключения других патологий, но её находки следует рассматривать в контексте клинической картины, а не как самодостаточный прогностический маркер.

Список информационных источников:

1. Gaillard F, Sharma R, Agazzi G, et al. Migraine. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 27 Oct 2026) https://doi.org/10.53347/rID-1677
2. Екушева Е.В., Артеменко А.Р., Осипова В.В. Диагностика рефрактерных форм хронической первичной головной боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(1-2):48-53. DOI:10.17116/jnevro20171171248-53
3. Сероусова О.В., Карпова М.И., Надточий Н.Б., Короткова Д.Г., Василенко А.Ф. Нейровизуализация при головной боли: возможные находки и их интерпретация. Российский журнал боли. 2022;20(3):52–61. https://doi.org/10.17116/pain20222003152
4. Мигрень: клинические рекомендации / Минздрав РФ. — Разраб.: Всероссийское общество неврологов, Межрегиональная общественная организация «Российское общество по изучению головной боли», Союз реабилитологов России. — М., 2024. — ID: 295.