Функциональные пробы в гинекологии
Акуленко Елена Олеговна, врач-акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики, заведующая отделением ВРТ ООО «Центр ЭКО» г. Орел
Функциональные пробы в гинекологии — это специальные диагностические тесты, которые помогают оценить работу разных звеньев репродуктивной системы: гипоталамуса, гипофиза, яичников, надпочечников, а также чувствительность эндометрия. Они основаны на введении определённых веществ и анализе реакции организма.
Существуют 2 группы тестов:
- тесты функциональной диагностики (они показывают физиологические изменения в ответ на циклические изменения эндогенных гормонов)
- функциональные пробы (когда врач целенаправленно вводит препарат, чтобы «проверить» систему в динамике).
Эти пробы позволяют:
- уточнить состояние и резервные возможности различных уровней нейроэндокринной системы;
- провести дифференциальную диагностику между функциональными и органическими нарушениями;
- определить, на каком уровне есть поражение — первичное (на уровне яичников или надпочечников) или вторичное (на уровне гипоталамуса или гипофиза).
Тесты функциональной диагностики:
Симптом «зрачка». Под действием эстрогенов перед овуляцией в цервикальном канале накапливается слизь. При осмотре в зеркалах в период овуляции наружный зев шейки матки расширяется, становится тёмным и блестящим, напоминая по виду зрачок. Выраженность оценивают по диаметру видимой слизи: «+» (1–2 мм), «++» (2–3 мм), «+++» (более 3 мм). Максимум (+++) как раз приходится на овуляцию. Отсутствие симптома или его длительное резкое выражение может указывать на слабое эстрогенное воздействие или гиперэстрогению.
Симптом натяжения шеечной слизи. Метод оценки эстрогенной насыщенности. С помощью корнцанга берут каплю слизи из канала и оценивают, на сколько сантиметров её можно растянуть. Максимальная растяжимость (около 12 см) соответствует периоду высокой концентрации эстрогенов (около овуляции).
Феномен «папоротника» (кристаллизация). Каплю шеечной слизи наносят на предметное стекло и высушивают. Под микроскопом картина кристаллизации напоминает лист папоротника. Интенсивность зависит от уровня эстрогенов: максимум (чёткие толстые стебли с ответвлениями) — в период овуляции, в прогестероновую фазу рисунок может сглаживаться.
Измерение базальной температуры. Метод основан на гипертермическом эффекте прогестерона: во второй фазе цикла температура повышается примерно на 0,5 °C и держится на этом уровне около 12–14 дней. По графику (двухфазный характер кривой с западением в день овуляции и последующим подъёмом во II фазу) можно судить о двухфазности цикла, наличии овуляции.
Цитологическое исследование (кольпоцитология). Под микроскопом изучают мазок из влагалища и подсчитывают процентное соотношение клеток разной степени зрелости (базальные, парабазальные, промежуточные, поверхностные). Это помогает оценить эстрогенную насыщенность. Также рассчитывают кариопикнотический индекс (КПИ) — соотношение ороговевающих и промежуточных клеток.
Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Это один из самых точных методов: секреторные изменения в эндометрии, взятом за 2–3 дня до менструации, с высокой вероятностью указывают на то, что овуляция произошла.
Функциональные пробы
Их проводят, чтобы целенаправленно проверить реакцию системы на внешнее воздействие (введение гормонального препарата). Это помогает уточнить диагноз, дифференцировать функциональные нарушения от органических, оценить резервные возможности разных уровней системы.
Пробы для оценки функции яичников и эндометрия
Проба с гестагенами. Проба с гестагенами (например, с дидрогестероном или прогестероном). Назначается при аменорее для оценки степени дефицита эстрогенов и прогестерона. Если через 2–7 дней после отмены препарата появляются менструальноподобные выделения — проба положительная (дефицит эстрогенов незначительный). Если реакции нет — отрицательная (отсутствие реакции может указывать на глубокий дефицит эстрогенов или маточную форму аменореи, органические изменения в эндометрии).
Проба с эстрогенами и гестагенами. Проводится после отрицательной пробы с гестагенами, чтобы исключить маточную форму аменореи и уточнить степень дефицита эстрогенов. Последовательное введение эстрогенов и гестагенов должно вызвать менструальноподобную реакцию при чувствительном эндометрии.
Пробы для определения источника гиперандрогении (повышенного уровня андрогенов)
Малая дексаметазоновая проба. Пациентка принимает дексаметазон (по 0,5 мг каждые 6 часов в течение 3 суток). До и после приёма определяют уровень тестостерона, 17-гидроксипрогестерона (17-ОПН) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С) в крови или 17-КС в суточной моче. Снижение показателей более чем на 50–75% указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, менее чем на 25% — на яичниковое. При отрицательном результате проводят большую дексаметазоновую пробу (по 2 мг каждые 6 часов в течение 3 суток). Отсутствие снижения уровня андрогенов может указывать на вирилизирующую опухоль надпочечников.
Пробы для оценки функции гипоталамо-гипофизарной системы
Проба с кломифеном. Показана при ановуляции на фоне олигоменореи или аменореи. Кломифен блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, что в норме стимулирует выработку гонадолиберинов и гонадотропинов. Препарат (обычно 100 мг в сутки) назначают с 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции. Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохранённую функциональную активность системы. Отрицательная проба (отсутствие изменений) свидетельствует о нарушении чувствительности гипофиза к гонадолиберину.
Проба с люлиберином. Проводится при отрицательной пробе с кломифеном, чтобы выявить гипогонадизм центрального (гипоталамического) генеза. Внутривенно вводят синтетический аналог люлиберина и через определённые промежутки времени (15, 30, 60, 120 мин) берут кровь для определения лютеинизирующего гормона (ЛГ). Если к 60-й мин уровень ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, это указывает на сохранённую функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.
Сами по себе эти тесты дают косвенную информацию. Их всегда интерпретируют в комплексе с анамнезом, клиническими данными, а часто и с результатами других исследований (УЗИ, гормональных анализов). Иногда для точной диагностики требуется комбинация нескольких методов. Перед проведением любой пробы необходимо исключить органические заболевания (опухоли, дисгенезию гонад, гиперпролактинемию). У каждой пробы есть свои противопоказания, поэтому решение о её проведении принимает только врач с учётом конкретной клинической ситуации.
Литература:
- Хоминская З. Б., Регеда С. И., Бурлака Е. В. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ //Киев-2003. – С. 33-66.