Эндоскопические аспекты целиакии

Вязовиков Андрей Александрович, врач - эндоскопист, "Клиника Эксперт", г. Пермь

Золотым стандартом в диагностике целиакии является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с одновременным проведением биопсии двенадцатиперстной кишки.

Вообще подходы к тому, кому делать эндоскопию, могут немного разниться в разных странах.

Если говорить об американском подходе, 2023 год, то:

(1) Серология антител к тканевой трансглутаминазе, эндомизию и/или деамидированному пептиду глиадина.

(2) Нормальная или недиагностическая гистология у пациента с положительной серологией при соблюдении безглютеновой диеты требует теста на глютен и повторной биопсии для окончательной диагностики или исключения целиакии.

(3) У тех, у кого положительная серология на целиакию, но нормальная биопсия, есть потенциальная целиакия, и их следует оценивать и контролировать в дальнейшем в зависимости от их клинических обстоятельств.

(4) В одном исследовании субъектов, получавших тест на глютен в течение 14 дней, гистология Marsh III была обнаружена у 68%, положительная серология на целиакию у 75%, и либо гистология Marsh III, либо положительная серология у 90%. Таким образом, 2-недельный тест на глютен может дать ложноположительные результаты у 10% пациентов. Добавленная диагностическая чувствительность продления теста до 8 недель неизвестна.

(5) Концентрации антител серологии на целиакию могут продолжать расти после окончания теста на глютен. В одном исследовании положительная серология на тканевую трансглутаминазу была обнаружена у 25% субъектов, а положительная серология на деамидированный пептид глиадина у 30% в конце 14-дневного теста на глютен; 50% имели как минимум одну положительную серологию на 14-й день. Уровни положительности возросли до 55% и 45% соответственно, через 14 дней несмотря на то, что субъекты возобновили GFD; 75% имели как минимум одну положительную серологию на 28-й день, через 14 дней после окончания теста на глютен. HLA, антиген человеческого лейкоцита.

Как специалисту направления, приятно осознавать, что эндоскопия является центральным звеном в диагностике, но строится на совокупности антител + ЭГДС + биопсия. Вне зависимости от подходов, будь то американский, европейский или восточный, всегда остается ряд вопросов в последовательности действий врачей разных направлений для диагностики этого непростого заболевания.

Хочется расставить все точки над «i», потому что тема, при всей своей освещенности, остается, своего рода Эверестом, и как бы мне не хотелось добавить много эндоскопических фотографий, разговор все же про мультидисциплинарный подход...

В последние годы подходы к проведению биопсии двенадцатиперстной кишки эндоскопической у бессимптомных пациентов с положительным титром антител к тканевой трансглутаминазе и отсутствием симптомов целиакии претерпели некоторые изменения.

Во избежание ненужной биопсии у пациентов, имеющих низкий уровень специфических антител (т.е. <3 раз ULN) к тканевой трансглутаминазе, рекомендуется провести исследование антител к эндомизию. При положительном результате пациента следует направить на эндоскопическое исследование (ЭГДС) с последующей биопсией двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии. Если количество антител к эндомизию не превышает нормы, рекомендуется повторное серологическое тестирование на глютенсодержащей диете с интервалом в 1-3-6 месяцев.

Считается, что 3-6 месяцев нагрузки глютеном достаточно для индукции изменений, в тощей кишке, характерных для целиакии. Исключение же глютена из рациона, напротив, может привести к восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки, что сделает морфологическое подтверждение целиакии затруднительным, а иногда и невозможным.

Не рекомендуется рутинное проведение повторного эндоскопического исследования с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки пациентам с диагностированной целиакией, находящихся на безглютеновой диете: исследование может проводиться в случае клинической необходимости, например, при возникновении сомнений в правильности установки диагноза или при появлении новых симптомов, нуждающихся в дополнительной диагностике.

В большинстве случаев эндоскопическая картина двенадцатиперстной кишки у пациентов с целиакией не имеет каких-либо типичных признаков. Заподозрить целиакию при проведении ЭГДС можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки: гребешкового утолщения, мозаичного, гранулярного рисунка, видимого сосудистого рисунка, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой. При этом важно учитывать, что эти признаки могут наблюдаться и при огромном множестве других заболеваний.

Макроскопическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки может оставаться нормальной у 43 % пациентов с целиакией, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопических технологий, имеющих высокую разрешающую способность (NBI, zoom, имерсионная техника).

Биопсия (биопсия двенадцатиперстной кишки эндоскопическая) при проведении эндоскопии с последующим патологоанатомическим исследованием является, в большинстве случаев, обязательной для подтверждения диагноза целиакии. Забор достаточного количества биоптатов в процессе эндоскопического исследования является необходимым для качественной морфологической диагностики целиакии в связи с тем, что при заболевании может наблюдаться очаговая атрофия слизистой тонкой кишки, в подобном случае единственный биоптат, взятый из двенадцатиперстной кишки, может не выявить наличие характерных для целиакии гистологических изменений.

С учетом имеющихся данных о наличии изолированной атрофии слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки у пациентов с целиакией, забор биоптата из этой зоны является необходимым в процессе эндоскопического исследования.

Учитывая очаговость атрофических изменений, следует брать не менее 4 биоптатов из дистальной части ДПК и 1-2 биоптата из луковицы ДПК. Взятие биоптата из луковицы 12-перстной кишки позволяет диагностировать целиакию у 9,3 - 13 % больных, у которых в дистальной части ДПК характерные гистологические изменения отсутствуют.

В реальной клинической практике количество биоптатов редко достигает рекомендуемых 5-6.

Согласно данным исследований, при отсутствии возможности проведения анестезии и/или удовлетворительном качестве биоптата и/или использовании микроскопии высокого разрешения, рассматривается проведение биопсии из меньшего количества точек (2-4) с последующим контрольным исследованием при необходимости. Следует хотя бы один из биоптатов брать из луковицы двенадцатиперстной кишки, т.к. имеются наблюдения, что у 9–13 % пациентов атрофия ворсин наблюдалась только в данном отделе.

Комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки, свойственных целиакии, включает: увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт.

Для патологоанатомической (патоморфологической, гистологической) диагностики используется модифицированная шкала Marsh.

Для диагностики целиакии необходимо междисциплинарное взаимодействие. Для правильной интерпретации патологоанатомической (гистологической) картины врач-патологоанатом должен располагать анамнестическими, клиническими, эндоскопическими и лабораторными данными.

Направление биоптата на патологоанатомическое исследование должно включать следующую информацию:

• места взятия биопсии и количество биоптатов;

• точное время фиксации биоптатов;

• является ли биопсия диагностической или исследование проводится с целью динамического наблюдения (например, после назначения безглютеновой диеты);

• проводилась ли ориентация биоптатов в эндоскопическом кабинете;

• краткие данные анамнеза (включая информацию о том, находился ли пациент на глютен-содержащей или безглютеновой диете);

• краткие клинические данные, включая результаты серологического исследования;

• вопросы патологоанатому.

Для правильной интерпретации данных патологоанатомического заключения и постановки окончательного диагноза гистологический протокол должен содержать следующую информацию:

• патологоанатомическое описание должно быть сделано отдельно для биоптатов из дистальной части и луковицы 12-перстной кишки;

• ориентация биоптатов;

• форма и высота ворсин;

• соотношение высоты ворсин и глубины крипт;

• количество МЭЛ на 100 энтероцитов;

• гистологическая оценка по классификации Marsh-Oberhuber или др.;

• заключение, содержащее выводы о наиболее вероятном диагнозе или спектре диагнозов и, при необходимости, рекомендации проведения дополнительных исследований.

Патологоанатомическая (патоморфологическая, гистологическая) классификация стадий энтеропатии

Для патоморфологической диагностики целиакии ранее использовалась классификация стадий энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) - «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) - «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) - «деструктивный» или «атрофический» (рис. 4).

Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh M.N., указав на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в пересчете на 100 эпителиальных клеток, а также выделения 3 степеней (A, B, C) атрофических изменений.

Чаще всего для патоморфологической диагностики в настоящее время используется классификация Marsh-Oberhuber которая включает в себя следующие типы повреждений слизистой оболочки тонкого кишечника

В том случае, если после проведения гистологического исследования диагноз остается не ясным, целесообразна организация междисциплинарного обсуждения при участии врача-гастроэнтеролога и врача-патологоанатома.

Выявление при микроскопическом исследовании 2, 3A-C типов повреждения, является достаточным основанием для диагностики целиакии у серопозитивных пациентов, даже при отсутствии у них клинических проявлений заболевания.

Выявление при световой микроскопии повышенного количества межэпителиальных лимфоцитов (стадия 1 по Marsh-Oberhuber) не может служить основанием для диагностики целиакии и требует проведения дополнительных исследований, результаты которых должны расцениваться в совокупности с клинической картиной заболевания, данными серологических тестов и, при необходимости, HLA-типирования.

И, очень важный комментарий, со времен 2023 года: при стадии Marsh 1 повышение количества МЭЛ может наблюдаться при различных патологических состояниях при: пищевой аллергии и непереносимости (коровье молоко, соя, рыба, яйца и т. д.), вирусных кишечных инфекциях, лямблиозе, аутоиммунных заболеваниях, воспалительных заболеваниях кишечника, язвенной болезни, Helicobacter pylori – ассоциированном гастродуодените, приеме лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы протонной помпы), вирусный энтерит, лямблии, криптоспоридии). Причинами атрофии ворсинок могут нарушение иммунной регуляции (ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото), системная красная волчанка, рассеянный склероз, аутоиммунная энтеропатия), общей вариабельной иммунной недостаточности, реакция «трансплантат против хозяина», воспалительные заболевания кишечника, чрезмерный бактериальный рост. синдром «слепой петли», микроскопический колит (лимфоцитарный и коллагеновый), непереносимость глютена, не связанная с целиакией, при неправильно ориентированном поперечном или тангенциальном срезе (в данном случае интерпретация результатов биопсии невозможна).

Важно понимать, что пациенты с подозрением на целиакию соответствуют критериям для постановки диагноза на основе серологических критериев и генетической принадлежности, что может явиться поводом отказа проведения ненужного эндоскопического исследования и биопсии с учётом индивидуальных предпочтений пациента, клинической картины и факторов риска. Диагноз целиакии может быть точно установлен специалистом (!) с- или без проведения биопсии при соблюдении следующих рекомендаций: проведение исследования IgA-tTG + IgG-DGP сыворотки и HLA-DQ2 при подозрении на целиакию.

Литература:

1. Rosenbaum J.T. Celiac Disease and Autoimmunity–Th e Missing Ingredient. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1489– 1490. doi: 10.1056/NEJMcibr1706917.

2. Al- Toma A., Volta U., Auricchio R. et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten- related disorders. United European Gastro- enterol J. 2019 Jun;7(5):583–613. doi: 10.1177/2050640619844125.

3. Husby S., Koletzko S., Korponay- Szabó I.R. et al; ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology Committee; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Jan;54(1):136–60. doi: 10.1097/ MPG.0b013e31821a23d0.

4. Parfenov A.I. Celiac disease. Gee- Herter- Heubner disease. Moscow, MIA, 2023. (in Russ.) Парфенов А.И. Целиакия. Болезнь Ги- ГертераГейбнера, Москва, МИА, 2023

5. Majsiak E., Cichoż- Lach H., Gubska O., Cukrowska B. Celiakia – choroba dzieci i dorosłych: objawy, powikłania, grupy ryzyka i choroby współistniejące [Celiac disease – disease of children and adults: symptoms, disease complications, risk groups and comorbidities]. Pol Merkur Lekarski. 2018 Jan 23;44(259):31–35. Polish. PMID: 29374421

6. Documents and orders: Celiac disease. Global practical recommendations of the World Gastroenterology Organization (WGO) 2016. (in Russ.) Available at: https://endoexpert.ru/dokumenty-i-prikazy/tseliakiyaglobalnye-prakticheskie- rekomendatsii-vsemirnoygastroenterologicheskoy-organizatsii-vgo-/ (Accessed: 01.02.2025). Документы и приказы: Целиакия. Глобальные практические рекомендации Всемирной Гастро энтерологической Организации ВГО (WGO) 2016.

https://endoexpert.ru/dokumenty-i-prikazy/tseliakiyaglobalnye-prakticheskie- rekomendatsii-vsemirnoygastroenterologicheskoy-organizatsii-vgo-/

7. Oreshko L.S., Bakulin I.G., Avalueva E.B., Semenova E.A., Sitkin S.I. Modern understanding of adult celiac disease. Exper-imental and Clinical Gastroenterology. 2021;(4):84– 95. (In Russ.) doi: 10.31146/1682–8658-ecg-188–4–84–95. Орешко Л.С., Бакулин И.Г., Авалуева Е.Б., Семенова Е.А., Ситкин С.И. Современное представление о целиакии взрослых. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;(4):84–95. doi: 10.31146/1682–8658-ecg-188–4–84–95