Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, вызванного дулоксетином

Источник кейса: журнал Clinical Case Reports

Перевод клинического случая предоставил - врач клинической лабораторной диагностики Зайцев Евгений Геннадьевич

Введение

71-летний мужчина обратился в нашу клинику с жалобами на боль в пояснице, сопровождающуюся ощущением электрического онемения от ягодиц до пальцев ног, которое постепенно перешло в постоянную боль. За последние два месяца он потерял 10 кг веса из-за снижения аппетита. Кроме того, пациент отмечал дизурию (затрудненное мочеиспускание) и нарушение походки. В анамнезе у него были хронический инфаркт миокарда, гипертрофия предстательной железы, бессимптомные желчные камни, дислипидемия и гипертония.

Клинический случай

На второй день после поступления для лечения боли в пояснице был назначен ацетаминофен 900 мг/день, но значимого облегчения не последовало. На третий день был начат прием дулоксетина 20 мг/день для управления нейропатической болью. Подозревая подострую невропатию, с третьего по седьмой день проводилась терапия внутривенным иммуноглобулином в дозе 27 500 мг/день.

На восьмой день уровень натрия в сыворотке снизился до 120,3 мЭкв/л (норма 138,0–147,0 мЭкв/л), а осмолярность плазмы упала до 251 мОсм/кг (норма 274–299 мОсм/кг). Также наблюдалось снижение уровня мочевой кислоты с 4,4 мг/дл до 3,5 мг/дл (норма 2,1–6,9 мг/дл). У пациента не было признаков обезвоживания, подавления антидиуретического гормона или нарушений функции почек и надпочечников. Анализ мочи показал осмолярность 680 мОсм/кг и уровень натрия 38,2 мЭкв/л.

Был поставлен диагноз синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), вероятно вызванного приемом дулоксетина. Препарат был отменен на восьмой день. Для коррекции гипонатриемии и улучшения состояния были введены растворы, содержащие натрий, и ограничено потребление жидкости до 500 мл/день.

Несмотря на предпринятые меры, состояние пациента продолжало ухудшаться. На четырнадцатый день усилилась боль в левой стопе, и дулоксетин был повторно назначен в дозе 20 мг/день. На пятнадцатый день уровень натрия в сыворотке улучшился до 133,5 мЭкв/л.

Однако после увеличения дозы дулоксетина до 40 мг/день уровень натрия снова снизился, несмотря на прием дополнительного натрия. Уровень мочевой кислоты упал до 1,9 мг/дл. На тридцать третий день дулоксетин был заменен на мирогабалин 10 мг/день. После этого показатели натрия начали улучшаться, а боль несколько уменьшилась.

На сорок второй день был диагностирован мелкоклеточный рак легкого. Подозревался паранеопластический неврологический синдром, и была начата пульс-терапия метилпреднизолоном. На сорок девятый день были обнаружены антитела к Hu, подтверждающие диагноз.

Эмоциональные переживания пациента

В течение этого сложного периода пациент испытывал значительные физические и психологические трудности. Усиливающаяся боль и нарушение походки привели к потере независимости и невозможности выполнять повседневные задачи без посторонней помощи. Стремительная потеря веса и отсутствие аппетита вызывали у него беспокойство. Диагноз рака легкого стал серьезным ударом, вызывая чувства тревоги и неопределенности относительно будущего. Поддержка со стороны медицинского персонала и близких стала для него крайне важной.

Лабораторные исследования

Лабораторные данные показали значительное снижение уровня натрия и мочевой кислоты:

• Уровень натрия в сыворотке: снизился с 134,7 мЭкв/л при поступлении до 120,3 мЭкв/л на восьмой день.
• Осмолярность плазмы: уменьшилась до 251 мОсм/кг (норма 274–299 мОсм/кг).
• Уровень мочевой кислоты: снизился с 4,4 мг/дл до 3,5 мг/дл, а затем до 1,9 мг/дл после повторного назначения дулоксетина.
• Осмолярность мочи: высокая, 680 мОсм/кг.
• Уровень натрия в моче: 38,2 мЭкв/л.

Эти результаты подтверждали диагноз СНСАДГ. Повышенная осмолярность мочи и высокий уровень натрия в моче при низком уровне натрия в сыворотке указывают на неадекватную секрецию антидиуретического гормона.

Уникальность случая

Этот клинический случай уникален тем, что развитие СНСАДГ с последующей гипоурикемией было вызвано приемом дулоксетина у пациента с нейропатической болью на фоне мелкоклеточного рака легкого. Дулоксетин, обычно применяемый для лечения депрессии и хронической боли, редко вызывает подобные осложнения. Одновременное наличие паранеопластического синдрома усложнило клиническую картину и потребовало комплексного подхода к лечению.

Обсуждение

Механизм развития СНСАДГ при приеме дулоксетина может быть связан с усиленной секрецией антидиуретического гормона, что приводит к задержке воды и снижению концентрации натрия в крови (гипонатриемия). Гипоурикемия (снижение уровня мочевой кислоты) может быть обусловлена изменениями в почечной экскреции под действием АДГ.

Важно отметить, что после замены дулоксетина на мирогабалин показатели натрия и мочевой кислоты улучшились. Это подтверждает связь между приемом дулоксетина и развитием СНСАДГ у данного пациента. Мирогабалин, будучи альтернативным препаратом для лечения нейропатической боли, не вызвал подобных побочных эффектов.

Значение своевременной диагностики

Данный случай подчеркивает критическую важность своевременной диагностики и вмешательства при развитии СНСАДГ. Ранняя идентификация симптомов и коррекция лечения могут предотвратить серьезные осложнения, включая отек мозга и судороги, связанные с тяжелой гипонатриемией. Медицинские работники должны быть особенно внимательны при назначении дулоксетина пациентам с факторами риска и регулярно мониторировать электролитный баланс.

Заключение

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона может быть серьезным и потенциально опасным осложнением при приеме дулоксетина. Врачи должны тщательно оценивать состояние пациентов и рассматривать альтернативные методы лечения при появлении признаков СНСАДГ. Комплексный подход к диагностике и лечению, включая мониторинг лабораторных показателей и учет возможных лекарственных взаимодействий, является ключевым для благоприятного исхода.