Поздний рецидив C3-гломерулопатии у реципиента почечного трансплантата после инфекции SARS-CoV-2: клинический случай

Источник кейса: журнал American Journal of Case Reports

Перевод клинического случая предоставил - врач клинической лабораторной диагностики Зайцев Евгений Геннадьевич

Введение

Пациентка, 50-летняя женщина, обратилась с жалобами на ухудшение функции почек спустя 28 лет после трансплантации. В анамнезе у неё две перенесённые инфекции SARS-CoV-2 в октябре 2020 года и марте 2022 года. Ранее причиной терминальной стадии почечной недостаточности стал острый постинфекционный гломерулонефрит, приведший к трансплантации почки от живого донора (матери) в 1994 году. Долгие годы функция трансплантата оставалась стабильной, однако после перенесённых инфекций SARS-CoV-2 ситуация изменилась.

Этот случай уникален тем, что поздний рецидив гломерулопатии C3 (C3GN), редкого заболевания, проявился почти через три десятилетия после трансплантации почки, вероятно, в результате активации системы комплемента из-за вирусной инфекции. Связь между SARS-CoV-2 и функцией трансплантата подчёркивает сложность управления пациентами с хроническим иммунодефицитом в период пандемий.

Клиническая картина и ход заболевания

С момента трансплантации в 1994 году пациентка находилась на иммуносупрессивной терапии. Изначально она получала циклоспорин и стероиды, позже циклоспорин был заменён на такролимус и микофенолат мофетил.

После первой инфекции SARS-CoV-2 в октябре 2020 года у пациентки был зафиксирован постепенный рост уровня креатинина в крови (2,2 мг/дл) и увеличение суточной протеинурии (1,4 г/24 ч). Биопсия трансплантата почки выявила гломерулопатию C3, которая характеризовалась значительным отложением комплемента C3 (+++), отсутствием иммуноглобулинов (IgG, IgA), а также признаками хронического антителозависимого отторжения.

Дополнительные обследования:

• Уровень C3 сыворотки: 80,9 мг/дл (референс 90–180 мг/дл)
• Циркулирующие донор-специфические антитела (DSA): A2 MFI 8196
• PCR на вирусы Эпштейна-Барр, BK и цитомегаловирус: отрицательные

После оптимизации иммуносупрессивной терапии (увеличение доз микофенолата мофетила и добавление преднизолона) отмечалось временное улучшение функции почек, однако протеинурия продолжала прогрессировать (1,99 г/24 ч).

В мае 2022 года проведённый ретроспективный анализ предыдущих биопсий почек (1982 и 1988 гг.) показал признаки C3GN уже тогда. Генетическое тестирование на мутации факторов комплемента оказалось отрицательным, что позволило сделать вывод о вторичной природе C3GN в данном случае.

Лабораторные моменты и диагностика

Основой диагностики стала биопсия трансплантата почки с последующими гистологическими и иммунофлуоресцентными исследованиями:

• Гистология: мембранопролиферативные изменения, утолщение стенок капилляров клубочков и их дольчатость.
• Иммунофлуоресценция: отложение C3 (+++), отсутствие IgG и IgA.
• Электронная микроскопия: субэндотелиальные отложения.

Снижение уровня сывороточного C3 при нормальном C4 также стало ключевым маркером активации альтернативного пути комплемента, характерного для C3-гломерулопатии. Циркулирующие DSA указывали на сопутствующее хроническое антителозависимое отторжение.

Переживания пациента и болезнь

28 лет стабильной жизни после трансплантации почки для пациентки были временем надежды и нормального существования. Перенесённые инфекции SARS-CoV-2 принесли не только физические трудности, но и психологические испытания: тревога за дальнейшую судьбу трансплантата, ожидание результатов биопсии и необходимость регулярного контроля показателей. Обострение почечного заболевания сопровождалось и другими вызовами: пациентке была диагностирована онкология (рак молочной железы), что потребовало проведения тяжёлой химиотерапии.

Поддержка врачей, внимание к деталям и своевременная диагностика позволили стабилизировать функцию трансплантата и продолжить борьбу за здоровье.

Лечение и наблюдение

Учитывая диагноз рецидивирующей C3-гломерулопатии, терапия была направлена на снижение активности комплемента и контроль отторжения:

1. Иммуносупрессивная терапия: увеличение доз микофенолата мофетила, добавление стероидов.
2. Динамическое наблюдение: контроль уровня C3, протеинурии, креатинина и циркулирующих антител.
3. Лечение сопутствующих состояний: онкологическая терапия включала паклитаксел и трастузумаб с заменой микофенолата на эверолимус.

На протяжении 3 лет после рецидива C3GN пациентке удавалось поддерживать относительно стабильную функцию почек (креатинин 2,37 мг/дл, протеинурия 728–1100 мг/сут).

Значение клинического случая

Этот случай подчёркивает влияние SARS-CoV-2 на реактивацию ранее существующих гломерулярных заболеваний, таких как C3-гломерулопатия, и её рецидив у пациентов с трансплантацией почки. Позднее появление C3GN спустя 28 лет уникально и требует дальнейшего изучения.

Важно помнить:

• Своевременная диагностика гломерулопатий с использованием биопсии и лабораторных исследований жизненно необходима.
• Поддержание баланса иммуносупрессии и своевременное вмешательство помогают сохранить трансплантат.
• Инфекции, такие как SARS-CoV-2, могут приводить к активации комплемента и ухудшению функции почек.

Заключение

Случай пациентки с поздним рецидивом C3-гломерулопатии демонстрирует важность индивидуального подхода к диагностике и лечению в нефрологии, особенно у реципиентов трансплантатов в условиях новых вирусных угроз. Своевременная биопсия, регулярный лабораторный мониторинг и оптимизация терапии позволяют продлить жизнь трансплантату и улучшить прогноз для пациента.