ВЫПОТ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Андреа Зоя (Andrea Zoia)

Мезотелий — это оболочка, состоящая из однослойного плоского эпителия, которая образует выстилку брюшной полости (брюшину). Поверхность мезотелиальных клеток, обращенная в полость, покрыта микроворсинками. Основная функция этих клеток состоит в выработке специальной жидкости, которая смазывает поверхность внутренних органов, не давая им слипнуться, и обеспечивает легкое скольжение друг о друга. Дренаж перитонеальной жидкости в основном осуществляется за счет лимфатических сосудов, устья которых локализованы преимущественно в диафрагмальной брюшине. Этими устьями открываются лимфатические сосуды, которые отводят лимфу в парастернальные (грудные) лимфатические узлы, и далее — в грудной лимфатический проток. За счет движения диафрагмы происходит изменение гидростатического давления, что способствует движению перитонеальной жидкости. Единственный путь, которым клетки и более крупные частицы выходят из тела, — это устья лимфатических сосудов, при этом белки могут выходить из полостей тела в том числе за счет механизмов активного клеточного транспорта (например, электролитзависимой абсорбции жидкости или трансцитоза) через париетальные и висцеральные клетки мезотелия.

Перитонеальная жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы крови с низким содержанием белка; ее выработка и удаление из брюшной полости происходит непрерывно. Объем и состав перитонеальной жидкости регулируется силами Старлинга, действующими в висцеральной брюшине (например, за счет градиентов гидростатического и онкотического давления между кровеносными сосудами и полостями тела); кроме того, на этот процесс влияет степень проницаемости эндотелия и мезотелия, а также ток лимфы. Патофизиология образования асцита при циррозе печени, который составляет 80 % случаев асцитов у людей (однако довольно редко встречается у мелких домашних животных), несколько сложнее. В этом процессе задействованы несколько механизмов, в том числе портальная гипертензия, дилатация артерий внутренних органов, активация вазоконстрикторов, антидиуретические факторы, такие как норадреналин, ангитензин II, альдостерон и АДГ. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) усиливает задержку натрия, что приводит к дополнительному накоплению жидкости и увеличению выработки внеклеточной жидкости, что также вносит свой вклад в образование асцита.

Наконец, гипоальбуминемия, возникающая из-за ухудшения синтетической функции печени, приводит к снижению онкотического давления плазмы крови, что также способствует выходу жидкости из кровяного русла в брюшную полость.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

1. Диагноз «асцит» может быть поставлен на основании клинической картины, данных визуальной диагностики и подтверждения наличия жидкости путем абдоминоцентеза. Если объем выпота достаточно велик, при пальпации можно почувствовать колыхание жидкости в брюшной полости. Тщательное общее обследование помогает выявить клинические признаки, которые направят дальнейшую диагностику в верном направлении. Например, шумы в сердце, тахикардия, аритмия, расширение яремных вен могут свидетельствовать о правосторонней застойной сердечной недостаточности (ЗСН), а приглушение сердечных тонов служит признаком выпота в полость перикарда; желтуха развивается при печеночной недостаточности или разрыве желчевыводящих протоков. Сниженный аппетит, хроническая потеря массы тела и диарея могут быть симптомами хронических энтеропатий. При асцитах некардиогенного происхождения необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости или КТ; эти исследования также могут помочь диагностировать асцит с небольшим объемом выпота. Анализ жидкости, полученной путем абдоминоцентеза, позволяет определить тип выпота.

2. Традиционная классификация асцитов основана на патофизиологических механизмах их возникновения; таким образом, различают транссудативные (возникают из-за понижения коллоидного осмотического давления или повышения гидростатического давления в венозном русле при портальной гипертензии), экссудативные (появляются вследствие повышения проницаемости поверхности брюшины) и геморрагические асциты. В ветеринарной медицине для определения типа выпота традиционно используются следующие виды его исследования: удельный вес, концентрация общего белка (ОБ) и подсчет ядерных клеток в выпоте. Однако в медицине человека эта классификация не используется и нет исследований, подтверждающих ее. Недавно вышло исследование, доказывающее, что у собак можно корректно классифицировать асцитную жидкость на транссудат и экссудат; данные оценивались с помощью упрощенной версии критериев Бойера (точность 94 %). В этом исследовании геморрагический выпот и урабдомен рассматриваются как экссудаты. В соответствии с этими критериями, если лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в выпоте более чем на 70 % превышает верхнюю границу нормы ЛДГ в сыворотке, он классифицируется как экссудат.

3. Если выпот представляет собой транссудат, определить причину его образования можно по концентрации общего белка в сыворотке крови. Если концентрация общего белка ≥ 4,0 г/дл, транссудат образуется вследствие повышения гидростатического давления (например, при портальной гипертензии); если асцит образуется вследствие понижения онкотического давления, обычно концентрация общего белка в сыворотке составляет < 4,0 г/дл. Следует отметить, что если причиной выпота транссудата является портальная гипертензия, то никаких исследований выпотной жидкости, кроме определения концентрации общего белка, не требуется; дополнительные исследования, такие как анализы крови, ультразвуковое исследование брюшной полости или эхокардиография, следует назначать исходя из предполагаемой причины заболевания.

4. При транссудативном асците из-за повышения гидростатического давления измерение концентрации общего белка в выпоте позволяет дифференцировать транссудат, образующийся вследствие постсинусовой гипертензии (концентрация общего белка в выпоте ≥ 2,5 г/дл), от транссудата, возникшего вследствие пресинусовой или синусовой гипертензии, при которых концентрация общего белка в выпоте обычно < 2,5 г/дл.

ДИАГНОЗ

5. Геморрагические асциты образуются следствие травмы, спонтанного разрыва гематом или опухолей внутренних органов, также причиной может служить амилоидоз. К коагулопатиям, вызывающим гемабдомен, можно отнести первичный гиперфибринолиз (ПГФ) вследствие отравления токсинами стронгилид или родентицидами.

6. Энтеропатия с потерей белка (ЭПБ), которая часто встречается у собак и редко — у кошек, приводит к образованию асцита, поскольку у пациентов снижается коллоидное осмотическое давление. В подавляющем большинстве случаев она ассоциирована с воспалительным заболеванием или лимфомой кишечника, или с кишечной лимфангиэктазией.

7. Нефропатии с потерей белка (НПБ) включают в себя гломерулонефрит, гломерулопатию и амилоидоз; они достаточно часто встречаются как у собак, так и у кошек. Гломерулонефрит может развиваться как следствие инфекционных заболеваний, новообразований и воспалительных процессов. Часто гломерулонефрит является идиопатическим. У шар пеев и абиссинских кошек может быть генетически обусловленный амилоидоз почек; кроме того, это заболевание может быть следствием хронической антигенной стимуляции. Наследственные гломерулонефриты были зарегистрированы у мягкошерстных пшеничных терьеров и английских кокер спаниелей, реже — у собак других пород.

ЛЕЧЕНИЕ

8. Удаление жидкости путем абдоминоцентеза должно выполняться с терапевтической целью только при больших объемах выпота, которые нарушают дыхательную функцию; эта манипуляция редко способствуют излечению. Следовательно, для предотвращения повторного накопления жидкости необходимо сосредоточиться на консервативном или хирургическом лечении первичного заболевания. Для получения более подробной информации смотрите алгоритмы специфического лечения возможных первичных заболеваний.

Статья взята из книги «Диагностика и терапевтические алгоритмы внутренних незаразных болезней собак и кошек» (издательство «Аквариум», 2023).

Книгу можно приобрести по ссылке: https://aquarium-zoo.ru/shop/product/diagnostika-i-terapevticheskie-algoritmy-vnutrennih-nezaraznyh-boleznej-sobak-i-koshek?utm_source=vk&utm_medium=post&utm_campaign=diagnostika-i-terapevticheskie-algoritmy

В ней можно найти подробную информацию по всем патологиям, затрагивающим самые различные органы и относящимся к:

- гастроэнтерологии;

- гематологии;

- дерматологии;

- неврологии;

- нефрологии и урологии;

- опорно-двигательному аппарату;

- респираторной системе;

- сердечно-сосудистой системе;

- эндокринологии;

- экстренным состояниям и др.