Теория фреймов отношений, терапия принятия и ответственности и что такое осознанность

По мотивам статьи «Relational Frame Theory, Acceptance and Commitment Therapy, and a functional analytic definition of mindfulness» Линдси Флэтчер и Стивена Хайеса из декабрьского выпуска рецензируемого журнала Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy за 2005 год.

Польза от практики осознанности признается почти всеми религиозными традициями, насчитывающими тысячи лет. В последнее время учёные заинтересовались влиянием осознанности на психическое здоровье. Исследователи из разных областей, таких как психология, нейронаука, физика и философия, в сотрудничестве с крупными духовными и религиозными лидерами, такими как Далай-лама, изучают влияние осознанности на психологическое благополучие и ее нейробиологические корреляты. Несколько недавно разработанных психотерапий включают осознанность в протоколы лечения.

Научный подход к осознанности помогает понять, есть ли место процессам, используемым для облегчения страданий в древних традициях, в современной психологии. По-видимому, недостаточно просто изучить влияние таких практик, как медитация осознанности; необходимо также понять это влияние и его источники. В этой статье мы описываем осознанность с точки зрения современного поведенческого подхода к изучению языка и познания.

Третья волна поведенческой терапии

В последнее время появилась так называемая «третья волна» когнитивной-поведенческой терапии (КПТ), которая сочетает техники из традиций когнитивной терапии с техниками принятия и осознанности. В то время как традиционная когнитивная терапия работает с мыслями, ставя перед собой цель оспорить, изменить и реструктурировать их содержание, эти новые методы терапии используют другой подход, сосредоточенный на отношениях между человеком и его мыслями и чувствами.

Некоторые из этих подходов включают элементы осознанности. Программа снижения стресса на основе осознанности (MBSR) была одной из первых, интегрировавших восточные практики, такие как медитация и йога, в лечение хронической боли и других заболеваний. Сегодня MBSR предлагается в клиниках по всему миру, и контролируемые исследования показали, что она полезна при широком спектре проблем, включая стресс и психосоматические жалобы. Когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT) — это адаптация MBSR для лечения хронической депрессии. MBCT способствует децентрированному взгляду на свои мысли, эмоции и ощущения в теле и включает в себя медитацию как часть терапии. Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) сочетает в себе техники осознанности из дзен-медитации с принципами КПТ и является первым методом лечения с доказанной эффективностью в отношении симптомов пограничного расстройства личности. Терапия принятия и ответственности (ТПО) также включает элементы осознанности, и именно ей будет посвящена данная статья.

Западные научные подходы ещё не пришли к согласию по поводу определения «осознанности». Скотт Бишоп с соавторами определили осознанность через две составляющие: (1) фокусирование внимания на непосредственном опыте, распознавание психических событий в настоящем моменте; (2) ориентация на собственном опыте в настоящий момент, включающая любопытство, открытость и принятие. Концептуализация осознанности в ДПТ включает навыки намеренного наблюдения, описания и непредвзятого восприятия в настоящий момент и с эффективностью («т.е. с применением искусных средств»). Среди других определений — это навык «обращать внимание особым образом: целенаправленно, в настоящий момент и непредвзято» и «сосредоточение всего своего внимания на текущем опыте от момента к моменту». Социальный психолог Эллен Лангер пишет об осознанности как о «гибком состоянии ума, когда мы активно участвуем в настоящем, замечаем новое и чувствительны к контексту», что она отличает от неосознанности, когда мы «действуйте в соответствии с тем смыслом, который имело наше поведение в прошлом, а не в настоящем… мы застреваем в рамках единой, жесткой точки зрения и не замечаем альтернативных способов понимания». Джеффри Мартин описывает осознанность как форму внимания и основной процесс в психотерапии.

Эти концепции описывают осознанность на разных уровнях: как психологический процесс, как результат и как конкретную технику, как общий метод и набор техник. Современное поведенческое определение осознанности, опирающееся на проверяемую теорию, может оказаться полезным для развития этой области.

Теория фреймов отношений и терапия принятия и ответственности

Мы предлагаем рассмотреть осознанность с точки зрения теории фреймов отношений (RFT), современной поведенческой теории человеческого языка и познания. Исследовательская программа RFT сложна и обширна, поэтому её подробный обзор в рамках настоящей статьи невозможен, но всё же мы опишем её основную идею. Основное утверждение RFT заключается в том, что люди учатся соотносить события друг с другом и комбинировать их, не ограничиваясь их формой. Простые отношения между событиями являются двунаправленными и взаимными для людей: когда мы видим кошку, мы думаем слово «кошка», а когда мы думаем слово «кошка», то представляем реальную кошку. Теоретики RFT находят всё больше подтверждений, что этот процесс усваивается и распространяется на все мыслимые типы вербальных отношений: противопоставляющие, различающие, иерархические, временны́е, дейктические, оценивающие, сравнивающие и многие другие.

Эти производные отношения позволяют трансформировать функции стимулов. Например, ребёнок, достаточно взрослый для произвольного применения сравнительных отношений, узнаёт, что десятицентовик стоит больше. Тогда он сможет вывести, что более крупная монета пять центов стоит меньше десяти, а ещё более крупный четвертак — больше (5 копеек крупнее 10 копеек, но ценность 10 копеек выше). Он больше не скован только физическими характеристиками (например, физическим размером монет), функции монет трансформируются на основе произвольных отношений между ними. В перспективе RFT производные отношения и трансформация функций формируются вследствие обучения и контролируются различными контекстуальными переменными. Контекстуальные особенности и история регулируют то, как мы связываем события; а другой набор контекстуальных особенностей и история регулируют функции этих самых отношений.

Чтобы понять, как даже эта «лайт-версия» RFT приводит к определению осознанности, разберемся, какой взгляд на психопатологию она формирует. С точки зрения RFT, психопатология развивается отчасти потому, что производные отношения доминируют над другими источниками регуляции поведения из-за неспособности посмотреть на текущий процесс мышления отдельно от продуктов мышления (т.е. мыслей). Мысли часто переживаются напрямую — в виде изменений в функциях мира, которые они производят, — а не как процесс, происходящий в настоящий момент. Это называется «когнитивным слиянием». У «слияния» три важных побочных эффекта:
– избегание опыта — временны́е и оценочные отношения привязываются ко внутренним событиям, и человек начинает пытаться предсказывать, бояться, избегать и контролировать свои чувства и переживания, даже когда это приносит вред;
– привязанность к концептуализированному Я — люди привязываются к самоописаниям и стремятся согласовать своё поведение с ними;
– ригидное внимание — человек поглощается продуктами мышления и «вязнет» в нём.

Совместное действие этих процессов называют психологической ригидностью — человек прекращает действовать и меняться согласно собственным ценностям.

В пользу этой модели психопатологии существует множество свидетельств и появляется всё больше. Обзор исследований приведён в статье 2006 года за авторством Стивена Хайеса и других соавторов. Этот обзор прямо ведёт к ТПО как модели лечения, а также к пониманию осознанности в терминах RFT.

Определение осознанности в ТПО и RFT

Цель терапии принятия и ответственности (ТПО) — развитие психологической гибкости, то есть способности полноценно контактировать с настоящим моментом и психологическими реакциями, к которым он приводит, и в то же время сохранять или изменять поведение в угоду свободно выбранным ценностям. Модель ТПО представлена на рисунке 1. Психологической гибкости способствуют шесть взаимосвязанных процессов: разъединение, принятие, гибкое внимание к настоящему моменту, «я-как-контекст», ценности и ответственные действия.

Принятие — это процесс активного принятия приватных событий, возникающих в данный момент, без попыток изменить их частоту или форму, особенно если это может нанести психологический вред. Например, тревожного пациента можно научить более полно ощущать тревогу — замечать, что делает его тело, какие мысли возникают, к чему побуждают возникающие мысли. Это не является самоцелью, но используется как метод, позволяющий повысить жизненную гибкость.

Разъединение. Техники когнитивного разъединения предназначены для изменения функций приватного опыта, даже если он имеют ту же форму, частоту или чувствительность к контексту. Это делается с помощью создания новых контекстов, которые ослабляют функции стимулов. Например, клиент может придать своей мысли форму, цвет и вес; наблюдать за ней, как за чем-то живым; назвать текущие процессы мышления («У меня есть мысль, что тревожусь»); повторить мысль мно-о-ого раз. Эти техники уменьшают буквальность и правдоподобность мысли, не избавляясь от неё и не атакуя её логически, как это принято в классической когнитивной терапии Аарона Бека.

Контакт с настоящим моментом предполагает переключение внимания на то, что происходит здесь и сейчас. Это означает контакт как с внутренними стимулами, такими как телесные ощущения, мысли и чувства, так и с внешними, такими как звуки, виды, запахи и ощущения. ТПО поощряет непредвзятое наблюдение за реакциями, которые вызывают эти реакции и события, как за постоянно меняющимся опытом. В контакте с настоящим моментом ощущение себя как процесса переживается как постоянно меняющаяся серия осознаваемых приватных событий: мысли, эмоции и телесные ощущения продолжаются изменяться в процессе наблюдения и познания себя.

Я-как-контекст. Благодаря большому набору видов дейктических отношений (например, Я-Ты, Сейчас-Тогда и Здесь-Там) человеческий язык приводит к ощущению себя как точки зрения: Я/Здесь/Сейчас. Это чувство перспективы само по себе не может быть полностью пережито как вещь — то есть его границы не могут быть осознаны, поскольку это основа самого сознания. На основе прямого, осознанного опыта кажется, что Я-как-контекст всегда присутствовал, выходя за рамки ролей, мыслей, эмоций и телесного опыта. Говоря иначе, это чувство Я эмпирически трансцендентно и бесформенно (говоря более восточными терминами, оно есть ничто и всё одновременно), несмотря на то что RFT предоставляет научное объяснение, как оно возникает. Трансцендентное самоощущение побуждает клиентов переживать собственные мысли и чувства и отходить от идентификации себя с концептуализированным «я» («я плохой», «у меня депрессия»).

Ценности — это свободно выбранные жизненные ориентиры. Ценности отличаются от целей тем, что они не являются чем-то, что нужно достичь, а скорее представляют собой направления. В случае с ценностями язык полезен как способ увязать действия в настоящем в последовательный план эффективных действий. Упражнения в ТПО задействуют процессы принятия, разъединения, внимание к текущему моменту и т.д., чтобы освободить путь клиентов к определению ценностных сфер жизни (например, семья, отношения, работа). Выбирая значимые жизненные направления, клиенты могут отстраниться от вербальных процессов, которые побуждают их к поведению, основанному на социальном податливости, избегании или слиянии, и перейти к более желательным формам поведенческой регуляции.

Ответственные действия включают в себя изменения в поведении, которые продвигают клиента к целям, соответствующим ценностям. В то время как ценности никогда не могут быть полностью достигнуты, ответственные действия подразумевают конкретные краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели, которые могут быть достигнуты. Например, ценностью может быть увеличение близости, а целеустремленным действием — развитие близких отношений с людьми или предложение руки и сердца своему партнёру.

С точки зрения RFT, осознанность можно определить как принимающий, открытый контакт с настоящим моментом без слияния с приватными событиями, позволяющий ощущениям появляться и пропадать, создавая чувство Я-как-контекст — отличное от содержания сознания. Психологическая важность осознанности заключается в возможность совершать ответственные и ценностные действия, а значит, осознанность — это ключевой аспект психологической гибкости. Таким образом, как показано на рисунке 1, с точки зрения ТПО/RFT осознанность охватывает четыре процесса ТПО и пронизывает всю модель.

Взаимосвязь процессов осознанности

Все эти различные аспекты процессов осознанности взаимосвязаны и взаимодействуют друг с другом. Чтобы оценить, как процессы осознанности пронизывают модель ТПО/RFT по изучению психопатологии и изменению поведения, стоит вкратце описать, как эти четыре процесса осознанности связаны со всеми аспектами модели. По сути, мы прокомментируем в одном-двух предложениях каждую из линий между процессами на рисунке 1.

Разъединение ослабляет чрезмерно буквальное воздействие языка. Это, в свою очередь, облегчает принятие, поскольку оценки «негативных» чувств воспринимаются менее буквально. Разъединение облегчает контакт с настоящим моментом, поскольку функциональная значимость временных и оценочных отношений, которые смещают фокус внимания от «сейчас», снижается. Это делает возможным контакт с трансцендентным ощущением Я, поскольку подрывает привязанность к концептуализированному Я (например, «я в депрессии», «я хороший/плохой человек»). Разъединение делает ценностные ориентации более доступными, поскольку позволяет выбирать выбора, а не просто принимать рациональные решения.

Принятие уменьшает избегание опыта, и это расширяет сферу применения разъединения, поскольку позволяет обращаться с ранее избегаемым переживаниям. Принятие делает контакт с настоящим моментом более вероятным, поскольку контакт с переживаниями не приводит к избеганию, связанному с будущим. Принятие уменьшает силу трудных переживаний, таких как сильные чувства и чувства связанные с тобой, позволяя увеличить осознание трансцендентного Я. Принятие вещей такими, какие они есть, помогает контактировать с ценностями отчасти потому, что осознание того, чего человек действительно хочет, само по себе часто бывает болезненным и вызывает чувство уязвимости.

Я-как-контекст, или трансцендентное «наблюдающее» Я, создаёт безопасное место для переживания ранее избегаемых когниций и эмоций, а также для подхода без слияния с ними и с принятием. В результате улучшается контакт с настоящим моментом и с выбранными ценностями, поскольку с этой точки зрения замечать происходящее естественно и безопасно.

Контакт с настоящим моментом повышает осознанность здесь и сейчас. Он способствует разъединению и принятию, поскольку мысли наблюдаются как мысли, эмоции как эмоции и так далее. Контакт с настоящим позволяет наблюдать за мыслями о себе по мере их возникновения и исчезновения, что способствует осознанию трансцендентного самоощущения. Как и в медитации, ТПО учит клиентов неоднократно возвращаться к своему опыту в настоящий момент без осуждения и с принятием. Контакт с настоящим делает ценностные действия более вероятными, отвлекаясь от содержания мыслей и соединяясь с тем, что действительно важно сейчас.

В общем, процессы осознанности в ТПО работают вместе, чтобы расширить внимание человека и обеспечить больший доступ к информации в настоящем моменте, тем самым повышая психологическую гибкость.

Параллели подхода ТПО/RFT и других взглядов на осознанность

Определение ТПО включает в себя процессы контакта с настоящим моментом, принятие, разъединения и Я-как-контекста, которые приводят к повышению гибкости поведения и их соответствию с ценностями. Далее мы кратко сравним это определение с другими определениями осознанности, описанными ранее.

Тренировка контакта с настоящим моментом обычно является отправной точкой для практики осознанности и включена во все другие определения осознанности. Например, многие определения говорят об осознанности как о методе направления внимания на настоящий момент, как «саморегуляции внимания», «обращении внимания определенным образом…» и «активном участии в настоящем». Эти определения относятся к осознанию настоящего момента в основном на языке, который используется для обучения практикам медитации. Концепция ТПО отличается тем, что она связана с поведенческой теорией языка и с другими компонентами осознанности. Например, здесь нет упоминания о внимании, поскольку внимание — это внутренний способ говорить об интерактивном процессе контакта с событиями в настоящем моменте, с принятием их, но без слияния с ними — всё это на службе ценностей и эффективных действий.

Разъединение часто обсуждается и в других определениях. Сона Димиджян и Марша Лайнен говорят о непредвзятом «наблюдении, описании и участии», а Джон Кабат-Зинн включает термин «непредвзятый» как один из аспектов «особого способа» быть внимательным. Акцент на отсутствии предвзятости похож на ослабление временных и оценочных процессов фрейминга отношений в рамках RFT. На процесс освобождения от мыслей и Я-концепции ссылаются Зиндел Сигал, Марк Уильямс и Джон Тисдейл, которые продвигают децентрированный подход к переживаниям настоящего момента. Разница в том, что разъединение в RFT — это технический термин с относительно чётко определенными параметрами и широкой применимостью. В результате существует широкий спектр техник, с помощью которых можно направить эти процессы, помимо медитации как таковой. Таким образом, термин «разъединение» шире, конкретнее и более продуктивный, чем такие общепринятые термины, как «непредвзятость».

Принятие также является частью большинства определений. Скотт Бишоп и соавторы описывают осознанность как «нацеленность, которая характеризуется любопытством, открытостью и принятием». Они концептуализируют принятие как способ контакта с переживаниями настоящего момента, что схоже с ТПО. ТПО уточняет концепцию принятия, в частности, проясняя, где необходимо принятие, а где полезно изменение, и предлагает различные техники для его установления.

Трансцендентное ощущение Я подразумевается в других определениях, но редко уточняется. В когнитивной терапии на основе осознанности (MBCT) обсуждается отказ от историй о себе, которые способствуют формированию концептуализированного Я, и подчеркивается постоянное осознание Я как постоянно меняющейся сущности. Это отсылка к тому, что в ТПО и RFT называется «Я-как-процесс» — аспект сознательного контакта с настоящим моментом (наблюдение и описание). Определение ДПТ также подчеркивает этот аспект. Традиционное буддийское внимание к Я мешает ясности в отношении Я-как-контекст, но восточные традиции говорят о ней в таких терминах, как «большое сознание» или «единый разум». ТПО добавляет методы, направленные позволяющие установить контакт с этим чувством Я и связать его с процессами принятия, разъединения и контактом с настоящим моментом.

Наиболее очевидные отличия концептуализации осознанности в ТПО от других подходов в том, что (а) ни одно из других определений не включает одновременно все элементы, (б) в подходе ТПО/RFT все элементы связаны с основными процессами, основанными на работе языка и познания, и (в) в определении ТПО нет явной или даже неявной привязки к конкретным методам или техникам, релевантен любой метод, способствующий определённому процессу. Кроме того, другие определения несколько более узкие, написаны более общим языком или даже языком здравого смысла, и часто кажутся неявно связанными с медитацией как таковой.

ТПО и буддизм

Значительное совпадение между ТПО и буддизмом поразительно, если учесть, что первая основана на принципах поведенческой терапии, а второй — на духовной и религиозной тысячелетней традиции. Здесь мы обсудим две области, где ТПО и буддизм находят общие точки: вездесущая природа человеческого страдания и ценности и ответственные действия.

Язык как источник человеческого страдания. ТПО и буддизм сходятся в том, что страдание — универсальный человеческий феномен. Этот принцип заложен в Первой Благородной Истине буддизма и гласит, что вся жизнь есть страдание, от рождения и до смерти. Далай-лама объясняет:

«Все мы знаем из личного опыта, что то, к чему мы глубоко стремимся, — это счастье, а то, чего мы стараемся избежать, — страдание. Однако наши действия и поведение приводят лишь к бо́льшим страданиям, а не к вечной радости и счастью, к которым мы стремимся. Это, несомненно, означает, что мы действуем в рамках неведения. Именно так мы подвергаемся фундаментальной путанице, лежащей в основе жизни.

Теория ТПО объясняет это неведение и замешательство сетями отношений, из-за которых мы вязнем в мыслях и стремимся избегать переживаний. Духовные традиции исторически подчеркивают практики, которые позволяют избежать буквальных, оценочных функций языка, такие как чтение мантр и воздержание от разговоров в периоды молчаливого уединения. Вторая Благородная Истина определяет привязанность и желание как источник страдания, и некоторые ученые дзен признают роль языка при формировании привязанности. Дайсэцу Тэйтаро Судзуки утверждал, что наши лингвистические практики неизбежно дуалистичны и категорична. Взаимодействие с миром через фильтр языка приводит к сравнению, оценке и объяснению, что порождает страдание. Это кажется близким к концептуализации RFT.

Ответственность и ценности. В ТПО ценности определяются как глобальные желаемые направления жизни. Определение ценностей и ответственные действия — два процесса, которые следуют из работы с осознанностью. Без освобождения от пут языка, который удерживает людей в рамках мышления, трудно связаться с опытом поведения, основанного на ценностях. В буддизме ценностный образ жизни описан в Четвертой Благородной Истине, или практике восьмеричного пути. Определены восемь областей, в которых следует практиковать поведение, продвигающее практикующего в направлении свободы: правильный взгляд, правильное намерение, правильная речь, правильное действие, правильный образ жизни, правильное усилие, правильное внимание и правильная сосредоточенность. Восьмеричный путь — это применение практики осознанности ко всем аспектам своей жизни, что соответствует концепции ответственных действий ТПО.

Отличия. Между ТПО и буддизмом есть несколько различий. Одно из них заключается в относительной важности, придаваемой неформальной практике. В буддизме сидячая и ходячая формальная практика медитации считается необходимой для тренировки ума и преодоления страданий. Некоторые терапии третьей волны согласны с этой точкой зрения, например MBCT, и требуют формальной практики осознанности как части лечения для клиентов и терапевтов. ТПО признает пользу формальной практики, но делает акцент на неформальных практиках, как будет показано далее. Таким образом, ТПО пытается разработать новые методы осознанности, чтобы функциональное ядро осознанности было доступно как можно большему количеству людей, чтобы не ограничиваться практиками осознанности, которые пропагандировала религия.

Осознанность и техники ТПО

Теоретическая основа ТПО направляет лечение, которое по своей природе является эмпирическим. Упражнения и метафоры используются для того, чтобы преодолеть ограничения слов. Клиентов учат осознавать текущий момент, сталкиваясь с ранее избегаемыми приватными событиями. Язык используется для обозначения эмоций, мыслей и Я-как-контекста, а также для отслеживания этих событий по мере их развертывания.

Одним из примеров метафоры ТПО, которая помогает клиентам освободиться от языка мыслей, является упражнение «Листья в потоке»: клиенты закрывают глаза и, после контакта с настоящим моментом («обратите внимание на своё тело, своё дыхание»), представляют себе листья, плывущие по ручью. Клиентам предлагается замечать возникающие мысли, представлять, как каждая мысль помещается на лист, и наблюдать, как она уплывает. Используя метафору для моделирования непредвзятого подхода к мыслям, это упражнение также способствует принятию.

В другом упражнении для тренировки разъединения у клиентов просят сначала подумать о каком-нибудь слове, например «молоко», и рассказать, что это слово вызывает в памяти. Например, клиент говорит, что молоко белое, холодное и пенистое. После этого терапевт указывает, что эти качества возникают, даже если речь не про физическое воплощение молока: произнесение слова «молоко» вызывает множество мыслей и ощущений, как если бы молоко было на самом деле. Затем клиент и терапевт вместе быстро повторяют это слово вслух и наблюдают, что оно становится просто забавным звуком, которое уже не вызывает столько мыслей и кажется бессмысленным.

Во время тренировки Я-наблюдателя терапевт просит клиента с закрытыми глазами перенестись в прошлое и заметить, что всегда существовало Я, которое наблюдало за ситуациями, мыслями и эмоциями: «По опыту, а не по убеждению, вы — это не только ваше тело… ваши роли… ваши эмоции… ваши мысли. Эти вещи являются содержанием вашей жизни, в то время как вы — сцена… контекст… пространство, в котором они разворачиваются». Тогда Я, которое существовало в детстве, в какой-то мере присутствует и сегодня, и связь с Я-как-контекстом представляется важной, когда клиенты открываются трудному личному опыту. Это упражнение также приводит к освобождению от мыслей о себе, которые отпадают при признании трансцендентного Я.

Упражнение, которое обычно используется в ТПО для приведения клиентов в контакт с принятием, — это метафора «Перетягивание каната». Клиентам предлагают подумать о ситуациях или переживаниях в их жизни, которые трудно принять. В качестве примера можно привести трудных людей, мысли, эмоции и ощущения в теле. Затем клиент представляет, что он участвует в перетягивании каната с монстром, ощущая напряжение от того, что что-то тянет другой конец верёвки, не дающее отпустить другой конец каната. Затем клиент представляет, что отпускает канат, и наблюдает за тем, как он чувствует себя, выходя из борьбы.

В ТПО десятки подобных упражнений и метафор, и их можно адаптировать под конкретных клиентов или случаи. Большинство упражнений, используемых в ТПО, в широком смысле можно считать упражнениями на осознанность.

Исследования ТПО и процессы осознанности

Появляется всё больше литературы, демонстрирующей эффективность ТПО при лечении широкого спектра психологических расстройств. Поскольку в ТПО большое внимание уделяется процессам осознанности, эти результаты представляются актуальными для оценки возможных преимуществ осознанности. Здесь мы кратко рассмотрим рандомизированные контролируемые исследования ТПО.

Первое исследование ТПО (18 участников) показало, что ТПО и две версии когнитивной терапии Аарона Бека (КТ) значительно снизили оценки по шкале депрессии, но при ТПО наблюдалось большее снижение правдоподобности депрессивных мыслей (мера, используемая для оценки разъединения) и более значимые изменения по шкале депрессии в итоге 2-месячного наблюдения.

В другом исследовании (31 участник) сравнивались ТПО, КТ и КТ без когнитивного дистанцирования. Во всех группах наблюдалось сопоставимое уменьшение депрессивных симптомов в сразу после завершения лечения и через 2 месяца после лечения. В недавнем повторном анализе данных этого исследования было показано, что разъединение, измеренное в середине курса лечения (до получения значимых различий в результатах), определило более высокую эффективность при использовании ТПО.

У пациентов с психозами четыре 45-минутных сеансов ТПО в два раза снизило частоту госпитализаций в течение последующих четырёх месяцев. Примечательно, что пациенты, которые сообщали о наибольшем количестве симптомов, реже других подвергались повторной госпитализации, возможно, потому, что они также сообщали, что психотические мысли были менее правдоподобными (оценка разъединения, использованная в данном исследовании). Это исследование повторили в 2005 году, добавив условия усиленного обычного лечения (ETAU) в качестве контрольного условия. При выписке из больницы участники, подвергшиеся ТПО, продемонстрировали значительно большее улучшение аффективных симптомов, общего улучшения, снижения социального неблагополучия и дистресса, связанного с галлюцинациями. Показатели четырехмесячной повторной госпитализации были на 38% ниже в группе ТПО, хотя эта разница не достигла статистической значимости из-за небольших размеров исследования; только в группе ТПО были выявлены более низкие оценки правдоподобности после вмешательства (использовался показатель разъединения). Было установлено, что разъединение опосредует влияние ТПО на дистресс, связанный с галлюцинациями.

ТПО также эффективна в лечении проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами. В рамках дополнительной модели лечения лица с опиатной зависимостью, злоупотребляющие полинаркотиками и находящиеся на поддерживающей терапии метадоном, были рандомизированы на лечение только метадоном и на 16-недельную индивидуальную и групповую программу ТПО, либо на интенсивную программу двенадцати шагов (ITSF). В 6-месячный период наблюдения группа ТПО (но не ITSF) значительно сократила употребление героина по сравнению с метадоновой контрольной группой, что было определено по анализу мочи.

В 2004 году в исследовании по отказу от курения сравнили ТПО с никотинзамещающей терапией (NRT), показатели отказа от курения после лечения оказались схожими. Однако через год участники группы ТПО более чем в два раза чаще бросали курить, и этот результат был обусловлен улучшением навыков, связанных с принятием.

В трех исследованиях проверили применение ТПО в медицинских учреждениях. Добавление 9-часовой сессии ТПО к программе обучения диабетиков привело к улучшению самоконтроля и снижению уровня глюкозы в группе лечения по сравнению с контрольной группой. ТПО сравнивали с традиционной когнитивно-поведенческой терапией для снижения дистресса, связанного с раком последней стадии. К двенадцатому сеансу ТПО дала значительно большее снижение дистресса, тревоги и депрессии. Также было исследование лечения пациентов с хронической болью в стационаре, используя трёх или четырёхнедельный протокол, основанный на ТПО. После лечения появились значительные улучшения в эмоциональном, социальном и физическом функционировании, а также снижение необходимости в получении дополнительных медицинских услуг. Во всех этих исследованиях изменения в принятии и разъединении либо опосредовали результаты, либо сильно коррелировали с ними.

ТПО также исследовали для других групп населения. Выяснилось, что на рабочем месте ТПО приводит к большему психологическому здоровью и снижению стресса по сравнению с поведенчески-ориентированным контролем. Изменения в принятии обусловлены результатами.

ТПО оказалась более эффективной по сравнению с систематической десенсибилизацией при лечении математической тревоги, а также сравнительно более эффективной, чем когнитивно-поведенческая групповая терапия социальной фобии. В 2004 году Джон Блэкледж провел двухдневный семинар по ТПО для родителей/опекунов детей с диагнозом аутизм в рамках внутригруппового дизайна. Участники продемонстрировали значительное улучшение показателей психического здоровья (шкала депрессии Бека, общий опросник здоровья, опросник выраженности симптоматики) начиная с предварительного лечения и до трёхмесячного наблюдения. Полученные изменения были обусловлены улучшением процесса принятия.

Также ТПО исследовали в контексте подготовки терапевтов. В одном исследовании изучалось стигматизирующее отношение терапевтов к своим клиентам, злоупотребляющим психоактивными веществами, там ТПО сравнивался с мультикультурным тренингом (МТ) и образовательной группой. ТПО превзошла МТ в контексте стигматизирующего отношения и выгоранию. Изменения в разъединении обусловили полученные результаты.

В ходе квазиэксперимента Кирк Штросаль и соавторы обнаружили, что терапевты общественной клиники психического здоровья, прошедшие обучение по программе ТПО, с меньшей вероятностью направляли клиентов на медикаментозное лечение. Клиенты терапевтов из группы ТПО также лучше справлялись с трудностями и с большей вероятностью завершали лечение в течение 5 месяцев.

Доказательств, что на результаты применения ТПО участвуют процессы осознанности. Исследователи ТПО также проводят микроисследования процессов осознанности в ТПО, чтобы выяснить, является ли каждый из них активным компонентом и работает ли он так, как предсказывает теория. Первые опубликованные исследования были в основном посвящены принятию, разъединению и ценностям, но сейчас проведены и завершены исследования всех остальных элементов. Эти исследования важны для обоснования использования осознанности в психотерапиях третьей волны, таких как ТПО.

В исследовании, посвященном разъединению, проверялась эффективность широко используемого в ТПО упражнения — быстрого множественного повторения слова. Утверждается, что эта техника меняет контекст, в котором происходит буквальное воздействие языка. В условии разъединения участники применяли эту технику к выбранным словам, имеющим отношение к себе. Задание на разъединение привело к большему снижению дискомфорта и правдоподобности негативных мыслей, связанных с собой, по сравнению с заданием на отвлечение внимания и заданием на контроль проблемных мыслей. Эти результаты указывают, что данное упражнение на разъединение является активным компонентом ТПО.

В другом исследовании изучалось влияние 90-минутного протокола ТПО, направленного на принятие и разъединение, на переносимость боли с помощью задания, где требовалось опустить руку в холодную воду. Условия ТПО сравнивались с традиционной терапией боли с использованием когнитивно-поведенческой терапии и плацебо, состоящим из обсуждения поведенческого подхода к боли. Несмотря на отсутствие различий в интенсивности боли после вмешательства, участники обученные принятию и разъединению согласно ТПО смогли держать руку в холодной воде значительно дольше, чем в других условиях. Участники обученные принятию также сообщили о меньшей правдоподобности причин для принятия действий, связанных с болью, по сравнению с другими группами.

В последующем исследовании Минору Такаши и соавторов была попытка отделить эффект упражнений на принятие и разъединение от их обоснования. В каждом из двух условий лечения использовалось обоснование принятия и разъединения, но в одном из них также применялись два упражнения ТПО, о которых говорилось ранее и которые направлены на ослабление буквального воздействия трудных приватных событий: упражнение на внимательность — «Листья в потоке», упражнение на разъединение — «Физикализацию». В другом условии использовались упражнения, основанные на КПТ, направленные на контроль боли. Участники были случайным образом распределены на эти условия или на контрольную плацебо-группу. Только в экспериментальном условии, включающем упражнения на принятие и разъединение, наблюдались положительные изменения в переносимости боли, что говорит о важности упражнений для достижения эффекта.

В другом исследовании переносимости боли, проведённом Ольгой Гутьеррес и соавторами, использовался 20-минутный протокол ТПО, направленный на принятие, разъединение и ценности, и сравнивался с когнитивным и эмоциональным вмешательством. Уровень боли систематически повышался на протяжении исследования, а участникам, выбранным случайным образом, платили за то, чтобы они продержались в каждом состоянии столько, сколько смогут. Участники подвергшиеся ТПО продемонстрировали значительно более высокую терпимость к боли, а также значительно большую готовность терпеть холод даже после того, как они сообщили, что боль достигла очень высокого уровня.

Эффект методов принятия ТПО был изучен на студентах колледжа, набравших высокий или низкий балл по опроснику AAQ, оценивающему уровень избегания опыта. Участников случайным образом распределили либо на компьютеризированные условия, обучающие принятию чувств во время воздействия воздуха, обогащенного углекислым газом (CO₂), либо на аналогичные условия, в которых участникам говорили подавлять свои чувства во время воздействия. Участники с высоким уровнем избегания опыта по сравнению с участниками с низким уровнем избегания опыта сообщили о более высоких уровнях тревоги и аффективного дистресса, но не физиологического возбуждения, при воздействии CO₂. В двух других исследованиях аналогичные процедуры использовались с высокотревожными женщинами и людьми с паническим расстройством. В обоих случаях испытуемые в условиях обучения принятию сообщили о более низком уровне тревоги и большем желании вернуться к исследованию со вдыханием CO₂, чем контрольные группы.

ТПО — это современная поведенческая психотерапия, основанная на RFT, которая использует процессы осознанности и изменения поведения для достижения большей психологической гибкости. Данные, полученные в рамках этой исследовательской программы, показывают, что осознанность, определяемая как сочетание принятия, разъединения, контакта с настоящим моментом и трансцендентным ощущением себя, является мощным союзником в достижении терапевтических изменений.

Западный подход к науке доказал свою полезность для людей. Осознанность только недавно стала рассматриваться через эту же призму. В данной статье мы попытались показать, как современный подход к языку и познанию, а также терапия, основанная на этом подходе, уточняют концепцию осознанности и расширяют ее применимость.

Переводил Артем Ефремов, редактировал Иван Чистяков, иллюстрации Вероники Романовой. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!