Всестороннее дистанцирование, первая версия терапии принятия и ответственности
По мотивам статьи «The Evolution of a Contextual Approach to Therapy: From Comprehensive Distancing to ACT» Роберта Зэттла из первого выпуска рецензируемого журнала International Journal of Behavioral Consultation and Therapy за 2005 год.
За последние годы в поведенческой терапии появился и распространился ряд подходов, вместе известных как «третья волна». Сюда входят такие, казалось бы, несопоставимые вмешательства, как функциональная-аналитическая психотерапия, диалектическая поведенческая терапия, интегративная поведенческая терапия пар и когнитивная терапия на основе осознанности, которые объединяет акцент на контекстуальном подходе к приватным событиям и межличностным отношениям, а не на прямых попытках их модификации или контроля.
Из терапий «третьей волны», возможно, наибольшую известность получила терапия принятия и ответственности (ACT). Вышло как теоретическое пособие — «Терапия принятия и ответственности. Процессы и практика осознанных изменений» Стивена Хайеса, Кирка Штросаля и Келли Уилсона подробно описывается основной подход — так и практический учебник, «Практическое руководство по терапии принятия и ответственности» под редакцией Хайеса и Штросаля, где даются рекомендации по применению ACT для различных психологических проблем. Кроме того, АСТ посвятили специальный выпуск журнала «Поведенческая терапия» 2004 года.
Может показаться, что терапии «третьей волны» эволюционировали вместе и отталкивались одна от другой, но, на удивление, это не так и каждая из них прошла свой путь. Цель данной статьи — проследить исторический контекст, который создал почву для эволюции ACT от её начала как «всестороннего дистанцирования». Прежде чем сделать это, уместно обозначить некоторые особенности, присущие такому начинанию. Так или иначе, изложение истории ограничено вербальным поведением историка, и это вербальное поведение может контролироваться не только произошедшими событиями. Я считаю, что моё вербальное поведение находится под жёстким стимульным контролем реальных обсуждаемых событий, особенно тех, свидетелем и/или участником которых я был во время зарождения ACT, но история не может быть иной, кроме как «личной», поэтому другие участники расскажут иные истории, особенно те, кто сыграл более заметную роль в дальнейшем развитии ACT.
Считаю разумным разделить историю развития ACT на три временные фазы:
(1) начальный период становления в конце 1970-х и начале 1980-х годов, который обеспечил концептуальную основу для ранней версии ACT, распространив основные идеи анализа поведения на вербальное и управляемое правилами поведение в клиническом сеттинге;
(2) переходный период, начавшийся в середине-конце 1980-х годов и продолжавшийся большую часть следующего десятилетия, в течение которого была разработана теория относительного фрейминга (RFT) как постскиннеровский подход к языку и контролю вербальных стимулов над поведением;
(3) современный этап, когда ACT всё больше распространяется и исследуется как функционально-контекстуальных подход к психотерапии, основанный на RFT.
Конец 1970-х – 1985 год: всестороннее дистанцирование
Самая ранняя важная работа по ACT была написана в 1976 году, когда я был аспирантом под руководством Стива Хайеса в Университете Северной Каролины. Стив только приняли на работу в качестве доцента, а я должен был стать его первым студентом аспирантуры. Нас объединяло понимание, что вербальное поведение и язык играют решающую роль в возникновении, поддержании и лечении аномального поведения человека, что на них должен строиться клинический анализ поведения. Мы были солидарны в том, что ответы на интересующие нас вопросы не удастся найти в основных когнитивных и механистических концепциях, популярных в то время.
Мы попытались применить основные концептуальные наработки Скиннера к области вербального поведения и поведения управляемого правилами к клиническим явлениям. Поначалу наши усилия сводились к переосмыслению не-поведенческих клинических подходов путём расширения скиннеровской перспективы вербального контроля и управления правилами, например, тех подходов, что подчеркивают влияние инсайта или работают с утверждениями о себе. В частности, при этом мышление, вера и связанные с ними когнитивные феномены рассматривались просто как поведение, которое не наделялось никаким причинным статусом в силу своей приватной природы. Поскольку с точки зрения радикального бихевиоризма предсказывающими и контролирующими поведение событиями являются стимулы окружающей среды, то мышление не может рассматриваться как причина какого-либо поведения. Однако, в соответствии с концепцией самоконтроля Скиннера, мышление как поведение не исключает возможности вступления в контролирующие отношения «поведение-поведение» с другими действиями при наличии необходимой поддержки со стороны окружающей среды.
Когда «когнитивный контроль» переосмыслили как отношение «поведение-поведение», вопрос «Какую роль играют мысли в контроле поведения?» трансформировался в вопрос «Какие последствия могут привести к тому, что одно поведение, а именно мышление, возникнет и повлияет на другое поведение?». Нужно было не только определить антецеденты и последствия, которые приводят к появлению каждого элемента отношений «поведение-поведение», но, что еще более важно, и антецеденты и последствия, которые поддерживают само контролирующее отношение. В той мере, в какой антецеденты и последствия, поддерживающие «когнитивный контроль», имеют произвольную и вербально-социальную природу, оказалось возможным создать в контексте терапии особое вербальное сообщество, чтобы ослабить любой дисфункциональный контроль со стороны мышления и других частных событий. В частности, вербальное поведение, связанное с приведением аргументов, особенно предлагаемые клиентами, которые ссылаются на приватные события в поддержку дисфункционального поведения (например, «Я не пошёл сегодня на работу, потому что был слишком подавлен»), рассматривалось как проблематичное.
Основные положения о дисфункциональном вербально-когнитивном контроле были расширены в последующих публикациях, но впервые они были сформулированы в 1982 году в книге под редакцией Филипа Кендалла, в главе которой мы переосмыслили и критиковали когнитивные терапевтические подходы Альберта Эллиса и Аарона Бека с точки зрения управляемого правилами поведения. Оглядываясь назад, можно сказать, что эта глава заслуживает внимания по нескольким причинам. Во-первых, она отошла от простого продолжения модели Скиннера, изобразившего управляемое правилами поведение как находящееся под контролем антецедентов и последствий, предложив функциональные единицы следования правилам (податливость, отслеживание и расширение) и переопределив управляемое правилами поведение как находящееся «в контакте с двумя наборами антецедентов и последствий, один из которых включает вербальный антецедент».
Во-вторых, через несколько лет наша глава также подготовила почву для серии фундаментальных исследований, в которых противопоставлялось поведение управляемое правилами и контролируемое режимом подкрепления. Это позволило более подробно изучить различия между функциональными единицами следования правилам. Возможно, наибольшее значение имеет то, что разграничение правил как вербальных антецедентов и дискриминативных стимулов в более широком смысле. Ниже я расскажу, почему это оказалось полезным для последующего развития теории фреймов отношений (RFT) и реконцептуализации управляемого правила в рамках RFT.
Эта глава была написана примерно в то же время, когда Хайес составил первое руководство по всестороннему дистанцированию. Тогда началась работа над первым сравнительным исследованием для оценки его эффективности. То, как и почему подход к лечению стал известен как всестороннее дистанцирование, требует некоторого уточнения. Наша критика и реконцептуализация когнитивной терапии Бека определила «дистанцирование» как компонент его подхода, который наиболее близко затрагивает (хотя и в слабой форме) некоторые из тех же процессов, на которые направлено и наше пока ещё неназванное вмешательство:
«…Бек подчеркивал необходимость „дистанцироваться“ от своих убеждений, или, выражаясь несколько иначе, чтобы клиенты наблюдали за своим вербальным поведением с точки зрения слушателя. Со временем человек, формулирующий правила для себя, часто перестает воспринимать их критически. Обычное поведение слушателя в публичном взаимодействии (например, проверка достоверности высказывания и говорящего, признание того, что реальность и её описание не всегда согласуются, и т.д.) может постепенно подталкивать к формированию новых правил. Это имеет несколько разрушительных последствий. Например, могут дополнения формироваться автоматически — в некотором смысле человек как слушатель может оказаться излишне эмоционально увлеченным тем или иным взглядом на вещи. Аналогичным образом, очевидные смешанные такты или интравербализации (то есть, ответные реплики, а не самостоятельные высказывания) могут начать восприниматься как такты, которыми они никогда не были для других людей, но теперь требуют к себе серьезного отношения. Дистанцирование позволяет рассматривать создание собственных правил как поведение организма — не как буквальную реальность или сам организм». (Zettle & Hayes, 1982)
Читатели, знакомые с ACT, узнают в приведенном выше отрывке осознанность и когнитивное расцепление. Поскольку мы рассматривали разрабатываемое вмешательство как частичное расширение «дистанцирования» в рамках когнитивной терапии, оно стало известно как «всестороннее дистанцирование». Первоначальные клинические испытания всестороннего дистанцирования показали, что оно выгодно отличается от когнитивной терапии при лечении депрессии в амбулаторных условиях, но действует через разные процессы. Руководство по лечению, сформулированное в моей диссертации, выявляет ряд сходств, но также и различий между всесторонним дистанцированием и АСТ в том виде, в котором она практикуется теперь. Всестороннее дистанцирование можно представить как компоненты, направленные на когнитивное расцепление, путём включения упражнений (например, физикализация переживания) и метафор (например, полиграф и шахматная доска), которые по-прежнему являются неотъемлемой частью АСТ. Однако упражнение с Наблюдателем не было включено для создания осознания себя как перспективы, а возникновению состояния креативной безнадежности не было уделено внимания, которое оно сейчас получает в АСТ.
Уместно отметить, что упражнение Наблюдатель было включено во всестороннее дистанцирование только в 1985 году по предложению Терри Олсона, в то время аспиранта в лаборатории Хайеса. Хотя само упражнение было заимствовано у Роберта Ассаджиоли, концептуальное и терапевтическое обоснование усиления трансцендентного чувства Я было представлено Хайесом годом ранее в работе под названием «Осмысление духовности». Хотя в ней не было прямого упоминания о дейктическом фрейминге, в статье чётко описывалось поведение «видеть с другой перспективы» как основа духовности, и, оглядываясь назад, можно сказать, что она обеспечивает ключевое начальное звено в развивающихся отношениях между ACT и RFT.
Последнее техническое различие между всесторонним дистанцированием и современным АСТ касается поведенческих домашних заданий. Во всестороннее дистанцирование включались домашние задание, но они не предполагали прояснение и идентификацию ценностей клиента. Следовательно, домашнее задание было не ценностно-направленным, а скорее походило на поведенческую активацию, поскольку было «разработано для создания субъектам опыта деятельности в присутствии приватных событий, которые в противном случае блокировали бы ответственные действия», то есть формулировалось по тому, насколько активность сопровождается проблемными ощущениями, без учета, соотносится ли она с ценностями клиента.
1985–1999 годы: связь с RFT
Вторая фаза в развитии ACT начинается примерно в 1985–1986 годах и продолжается до публикации первой книги по ACT в 1999 году. В начале этого периода произошло несколько исторически важных событий. Первое и, возможно, самое важное: Хайес и Браунштейн представили первый подробный обзор RFT в докладе на съезде Ассоциации анализа поведения (ABAI). Примерно в то же время Хайес покинул Университет Северной Каролины, чтобы занять должность преподавателя в Университете Невады. То, что начиналось как попытка дать альтернативное объяснение феномену эквивалентности, апеллируя к более широкой концепции относительного фрейминга, впоследствии, в течение полутора десятилетий, было развито Хайесом и его коллегами в книге «Теория относительного фрейминга: постскиннеровский анализ человеческого языка и когнитивных процессов».
В рамках данной статьи не будет обзора RFT, но представляется уместным некоторое рассмотрение того, как управляемое правилами поведение, служившее основой для всесторонненго дистанцирования, трансформировалось сквозь призму RFT и стало концептуальной основой ACT. Как уже говорилось ранее, определение управляемого правилами поведения, данное Скиннером, должно быть изменено, чтобы в явном виде включать контроль со стороны вербальных антецедентов, а не «стимулов, определяемых антецедентами и последствиями». Хайес и Браунштейн (1985) ещё дальше ушли от позиции Скиннера в сторону RFT, предложив, что «вербальный стимул оказывает дискриминирующее, вызывающее, мотивирующее или подкрепляющее воздействие благодаря участию в произвольных отношениях, установленных вербальным сообществом с целью формирования таких эффектов».
Важным промежуточным вкладом между первоначальными усилиями Хайеса и Браунштейна по включению управления правилами в RFT и кульминацией этого процесса с публикацией книги по RFT и, в частности, её главы о самостоятельном формировании правил, стал отредактированный том, посвященный исключительно вопросам управляемого правилами поведения («Управляемое правилами поведение: познание, антецеденты, последствия и контроль при помощи инструкций», 1989 год). Особое значение имела глава, написанная Стивеном и Линдой Хайес с целью «применить перспективу произвольных отношений к вопросу управляемого правилами поведения». Относительное реагирование было концептуализировано как функциональная единица поведения, включающая в себя как «говорить со смыслом», так и «слушать с пониманием». Читатели, знакомые с книгой RFT, узнают эти взгляды на говорение и слушание. Следует отметить, что не совсем ясно, когда и где говорение и слушание как вербальное поведение были впервые чётко определены подобным образом. Хайес в прологе к книге о RFT утверждает, что впервые это определение появилось в его работе 1985 года, написанной совместно с Браунштейном. Хотя в книге есть явные намеки на такое определение («вербальное поведение — это говорение и слушание»), мне не удалось обнаружить в документе ни одного отрывка, который бы прямо формулировал идею в 1989 году.
Ещё один исторический факт, который представляется несколько неясным, — это когда и где впервые было использовано «ACT» вместо «всестороннего дистанцирования». В течение нескольких лет после появления названия «всестороннее дистанцирование» предпринимались усилия по замене его на обозначение, которое избегало бы диссоциативных коннотаций, связанных с этим термином, и более чётко отличало бы его от когнитивной терапии. Например, как синонимы использовались «контекстуальный подход к психотерапии», «контекстуальный подход к терапевтическим изменениям» и просто «контекстуальная терапия».
Насколько я могу судить, первое документально подтвержденное использование термина «терапия принятия и ответственности» в названии статьи возникло в мае 1991 года на съезде ABAI в презентации Хайеса и работников его лаборатории. За 6 месяцев до этого на съезде Ассоциации по продвижению поведенческой терапии (AABT) представили несколько докладов, в названиях которых все ещё фигурировало «всестороннее дистанцирование». Таким образом, переход в использовании терминов произошел период с конца 1990 – начале 1991 года. В ноябре 1991 года на AABT представили первый известный мне доклад Келли Уилсона и Н. Тейлора, содержащий в своем названии слово «ACT». Однако, насколько я могу судить, первое использование сочетания «терапия принятия и ответственности» в названии публикации произошло только через 3 года у Хайеса и Уилсона.
Глава, написанная Хайесом в 1987, году заслуживает дополнительного внимания как первая публикация, в которой подробно рассматривается терапевтический подход и предлагаются его модификации, основанные на новых исследованиях в области относительного реагирования. Упоминается скиннеровский фреймворк вербального контроля, который обеспечил начальную концептуальную основу для всестороннего дистанцирования («контроль, осуществляемый правилами, может включать изменение условий, окружающих вербальный контроль, без необходимости менять сами правила»). Но что более важно, Хайес также оставляет ремарки, которые сыграли важную роль в трансформации всестороннего дистанцирования в ACT:
«Более того, она (модификация контроля, осуществляемого правилами) может включать изменение природы классов отношений, в которых участвует правило, без фактического изменения самого правила. Хотя скептически настроенный читатель может заявить, что особая природа вербального контроля, на которую я указываю, — это именно то, чего всегда придерживались когнитивные теоретики. Но применение этого анализа в поведенческом контексте приводит к принципиально иным выводам и методам».
По сути, предлагаются два способа ослабления дисфункционального вербального контроля. Один из них — прямое влияние с позиции скиннеровского оперантного взгляда на контроль вербально-социальных условий, которые поддерживают отношения между вербальным и другими формами поведения. В другом способе особое внимание уделяется процедуре когнитивного расцепления, а также техникам, заимствованным из RFT. С дальнейшим развитием RFT, ACT будет делать больший акцент на втором. Упрощая, всесторонннее дистанцирование больше фокусировалось на управлении антецедентами и последствиями, чем на когнитивном расцеплении при попытках ослабить дисфункциональный вербальный контроль. В АСТ, как она представлена и практикуется в настоящее время, акценты, похоже, поменялись местами.
Другое важное событие, произошедшее за рассматриваемый период времени в эволюции АСТ, которое ещё больше встраивает её в RFT, включает в себя идентификацию и прояснение ценностей. В рамках ACT ценности определяются как «вербально истолкованные глобальные жизненные последствия». Вербальный контроль может иметь как дисфункциональные, так и функциональные последствия. Хотя всестороннее дистанцирование явно стремилось уменьшить саморазрушительные формы вербального контроля, в отличие от ACT, оно не делало аналогичного акцента на укреплении конструктивных форм следования правилам.
В частности, всестороннее дистанцирование подчеркивало изменения в поведении через принятие и ответственные действия, но такие поведенческие изменения не были явно направлены на выявление и прояснение ценностей, как это происходит в ACT. К сожалению, непосредственные условия, окружающие поведение, часто поддерживают дисфункциональные действия (например, злоупотребление психоактивными веществами). Однако благодаря участию во временны́х фреймах отношений (например, «если … то», «до … после») ценности как вербальные конструкции могут контролировать более функциональные изменения поведения (например, «Я стану лучшим родителем, если брошу пить»). После включения RFT в ACT фокус терапии сместился с дистанцирования от любого вербального поведения на выстраивание соответствующих ценностям отношений с языком.
2000 год — настоящее время: распространение ACT
Вопрос о том, когда именно ACT достиг зрелости, возможно, является спорным, но нельзя отрицать, что в нулевые годы XXI века произошел взрывной рост числа фундаментальных исследований, клинических испытаний и исследований механизмов изменений в процессе ACT. Читателю, особенно заинтересованному в обзоре последних исследований результатов ACT, рекомендуется обратиться к статье 2004 года за авторством Стивена Хайеса, Акихико Масуды и др. Рост популярности ACT, по-видимому, в значительной степени объясняется его распространением на международном уровне. Например, в недавних публикациях сообщается о применении АСТ в Англии, Испании и Швеции. Не стоит забывать и об основополагающем вкладе Дермонта Барнса-Холмса и его коллег и студентов из Национального университета Ирландии в развитие RFT.
Аристотель писал: «Если хочешь что-нибудь понять, наблюдай за его началом и развитием». Надеюсь, что рассказ про всестороннее дистанцирование поможет нам лучше понять АСТ в том виде, в котором она существует и практикуется в настоящее время. Можно возразить, что смена названия всестороннего дистанцирования на ACT была и остается лишь вопросом семантики. Однако история показывает, что с включением в анализ RFT изменилось не только название. Развитие за пределы скиннеровского анализа отношений между мышлением и поведением с помощью фреймов временных отношений и перспективы позволило вывести терапию на работу по укреплению желательного поведения, а не простого избавления от симптомов. Только дальнейшие компонентные анализы покажут, насколько работа с ценностями и правда является ключевой особенностью ACT как подхода к работе с психологическими расстройствами, но до ACT систематически выходить на конструктивный запрос не удавалось ни одному подходу.
Переводил Артем Ефремов, редактировал Иван Чистяков, иллюстрации Вероники Романовой. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!