Первые шаги в ФАП: опыт работы с обсессивно-компульсивным расстройством личности

В основе функционально-аналитической психотерапии (ФАП) по Роберту Коленбергу и Мавис Цай лежат насыщенные терапевтические взаимоотношения, в которых терапевту предлагается активно делиться своими сиюминутными субъективными переживаниями. Акцент ФАП на открытости терапевта может отпугивать задумывающихся о работе в этом походе. Первый автор в этой статье (Катя Мандучи) оказалась тем самым начинающим терапевтом, ее первые шаги в ФАП супервизировал второй автор (Бенджамин Шёндорф). Клиентка удовлетворяла критериям обсессивно-компульсивного расстройства личности с чертами пограничного расстройства и обратилась с запросом по поводу проблем в браке. Авторы описывают возникшие сложности с точки зрения начинающего ФАП-терапевта и разбирают, как супервизия помогла их преодолеть.

Лючиана

Лючиане 36 лет, это её второй брак, имеет троих детей — 13-летнюю дочь от первого брака и двух детей (3 года и 18 месяцев) от второго. Она сама попала в приемную семью в возрасте 8 месяцев. Первый брак с успешным юристом длился три года. Второго мужа она встретила четыре года назад и после третьей беременности ушла с работы чтобы уделять больше времени детям. Лючиана пришла в терапию потому, что не была уверена, должна ли она развестись с мужем, к которому не чувствовала ничего кроме постоянного раздражения и недоверия. По ее словам, она страдает всю жизнь и хочет чтобы просто стало полегче. Она надеялась, что терапия поможет ей освободиться от недоверия и гнева, пронизывающих все её близкие отношения.

Назначив встречу с первым автором, Лючиана пришла на сессию с супругом. Они хотели разобраться с браком, поэтому терапевт сразу же предложила им обратиться к семейному психологу. Во время этой же сессии, Лючиана в гневе выбежала из кабинета и вернулась обратно спустя несколько минут, заявив, что больше не любит мужа. Лючиана согласилась на семейную терапию, но спустя несколько недель связалась с первым автором ещё раз и записалась на личную терапию в дополнение к семейной. Лючиана считала, что терапия в любом случае ей поможет: она либо снова начнет любить мужа, либо отделится от него, в любом случае начнет чувствовать себя менее дискомфортно.

Во время первой сессии клиентка говорила о тянущемся всю жизнь страдании. Причиной своих проблем она считала отказ биологических родителей от неё. В частности, ее расстраивало, что она никогда не видела свою биологическую семью и знала о них только по рассказам приемных родителей. По версии приемных родителей, ее биологическая мать вероятно была проституткой и первые годы после удочерения донимала приемную семью своими «странностями». Что касается биологического отца, то Лючиане он был представлен как жестокий человек, который давно бросил ее мать, начал новую семью и не был как-либо заинтересован в дочери.

В очень расплывчатых терминах она описала свой первый брак как «сложные времена» и по ее мнению связанное с первым браком страдание перекочевало во второй. Она ощущала вину и тревогу перед «идеальной» приемной семьей и чувствовала, что должна быть «идеальной» во всех отношениях. Боялась, что постоянный гнев сделает ее «сумасшедшей», похожей на родную мать.

Основными трудностями в повседневной жизни Лючианы были проблемы с гневом, мысли, что ею пренебрегают, недоверие к близким людям, трудности в учёте своих интересов и неспособность выразить чувства конструктивным образом. Ей никогда не удавалось полностью открыться в отношениях и установить с кем-либо глубокую связь. Остроумная и наделённая высоким интеллектом, она часто использовала ум и юмор, чтобы держать других на расстоянии.

В рамках категорий расстройств по Диагностическому и статистическому руководству, случай Лючианы по трем критериям соответствовал обсессивно-компульсивному расстройству личности: чрезмерное внимание к деталям, негибкость в вопросах морали, нежелание передавать дела или сотрудничать (например, не позволяет кому-то еще присматривать за ее детьми) и значительная ригидность. Также она демонстрировала три четкие черты пограничного расстройства личности: стойкая неустойчивость образа Я, хроническое чувство опустошённости, которое она сравнивала с «бездонной сумкой для покупок», и трудности с контролем гнева.

Помимо трудностей в отношениях, Лючиана не упоминала других серьезных затруднений в жизни. Со стороны терапевта присутствовало дискомфортное ощущение, что Лючиана окажется очень трудным клиентом. Она вспомнила о принципах ФАП и задалась вопросом, может ли это ощущение возникать у других людей, которые сталкиваются с Лючианой, и объяснять ее трудности.

Терапия, сфокусированная на терапевтических отношениях, поможет Лючиане развить межличностный репертуар, который позволит ей улучшить отношения с другими. С некоторым трепетом терапевт предложила Лючиане проводить встречи в рамках ФАП и связалась со вторым автором для супервизии и обсуждения пригодности кейса для первой терапии в этом направлении.

Функциональный подход к личностному расстройству

С поведенческой точки зрения, расстройства личности рассматриваются не как результат глубоко укоренившихся «структур», а как кластер форм поведения, которые раньше были адаптивными, но теперь приводят к проблемам. В данном случае для определения функциональных отношений, поддерживающих проблемное поведение клиента нет необходимости обращаться к описанию и классификации симптомов (Koerner, Kohlenberg, & Parker, 1996). В работе с такими клиентами Горовиц (1997), а также Краус и Рейнольдс (2001) предлагают выявлять конкретные трудности в отношениях и выстраивать терапевтические стратегии, специфичные для определенной трудности. Коленберг и Цай (1991) считают, что наилучшим пространством для наблюдения за такими трудностями являются терапевтические отношения.

Ключевым элементом выявления функциональных отношений, поддерживающих проблемное поведение клиента, является создание терапевтических отношений, которые позволяют наблюдать релевантное поведение. Хотя многие терапевтические подходы делают упор на крепких терапевтических отношениях как на способ реализации терапевтических техник, ФАП рассматривает вызываемые такими отношениями сильные эмоции и поведение как центральный элемент поведенческих изменений (Kohlenberg, 2000). Первый ключевой шаг в создании таких отношений —представить клиенту целесообразность использования ФАП в терапии, «зачитать принципы» (Tsai, 2008).

Терапевт информирует клиента о том, что терапия будет сосредоточена на проявлении в терапевтических отношениях трудностей, с которым он сталкивается в повседневной жизни, а также предложит рассматривать эти трудности как возможность практиковать в моменте решения, которые могут помочь достигнуть терапевтических целей.

На втором сеансе терапевт «зачитала принципы» ФАП Лючиане, подчеркнув, что терапевтические отношения представляют собой «сакральное пространство» для проявления нового поведения. В начале Лючиана сдержанно спросила: «Как вы можете всегда быть на моей стороне?». Когда ее попросили количественно оценить сомнения в том, что терапевт действительно стремится сделать терапевтические отношения «сакральным пространством», она оценила свою веру на 75%. Терапевт похвалил такой высокий уровень доверия и предложил ей на следующих сеансах отслеживать, дает ли терапия то, что ей нужно.

Как только клиент дал согласие на работу в этом направлении, терапевт применяет первое правило ФАП: идентификация клинически релевантного поведения (КРП). Существует два типа КРП: КРП1, которое напрямую наблюдается во время сеанса и связанное с повседневными проблемами клиента (которые в ФАП называются поведением «вне сессии» и обозначаются буквой «В»), и КРП2, которое также проявляется во время сеанса и представляет собой улучшения. Третий тип КРП — КРП3, представляет собой функциональные объяснения клиентом своего поведения, а именно уточнение антецедентов и последствий своего поведения.

Идентификация клинически релевантного поведения

Идентификация КРП1 и КРП2 — это непрерывный совместный процесс между терапевтом и клиентом, который формирует основу концептуализации кейса и дальнейшей терапии (Kanter, Weeks, Bonow, Landes, Callaghan et al., 2008). Выявление КРП может быть сложной задачей для начинающих ФАП терапевтов. Терапевту предлагается следить за тем поведением, которое функционально похоже на проблемное поведение вне сессии, не зная заранее, какую форму эти трудности могут принять в терапевтических отношениях. Для идентификации КРП предлагается использовать свои собственные ощущения в качестве барометра возможных КРП1 и КРП2 (Tsai, Kohlenberg, Kanter & Walz, 2008). Другой метод, позволяющий проводить параллели внутри и за пределами сессии (Kohlenberg & Tsai, 1991), состоит в том, что терапевт спрашивает клиента, возникают ли трудности, происходящие между ними, также и в его повседневной жизни.

Поскольку этот этап одновременно деликатен и важен, начинающим терапевтам он может показаться пугающим. Выявляя КРП1, терапевт рискует продемонстрировать критику и оттолкнуть клиента, что представляет угрозу для терапевтических отношений. Поэтому создание с первых встреч теплых, поддерживающих отношений и «сакрального пространства» имеет решающее значение.

Лючиана описала как в ее близких отношениях чередуются периоды, когда она пытается создать впечатление «совершенства», будто бы все в порядке, и периоды сильного гнева, дисрегуляции, недоверия и отвержения окружающих. Во время сеансов ее поведение также сменялось с периодов, демонстрирующих, что у нее все в порядке на периоды, когда она выражала гнев по отношению к другим, а иногда и к терапевту, заявляя, что терапия никогда не поможет (и то и другое — КРП1).

В приемной семье делался акцент на «нормальности» и не было принято выражать негативные эмоции, но также уделялось внимание ее нерегулируемому поведению, которое часто приводило к тому, что семья вставала на защиту интересов Лючианы и брала на себя всю ответственность. Таким образом, подкреплялось как создание впечатления «нормальности», так и нерегулируемое поведение. Вне кризисных ситуаций ее мнения и чувства редко подвергались проверке и подтверждению, из-за чего она чувствовала себя заброшенной и покинутой. В «нормальные» периоды ее приемная семья подкрепляла только проявления «совершенства» и «самоотверженности».

В начале терапии Лючиана говорила о самоубийстве, которое и терапевт, и супервизор рассматривали как КРП1, функция которого заключалась в том, чтобы побудить терапевта уделить ей максимум внимания и взять на себя ответственность. Такое поведение вызывало трудности и в ее повседневной жизни, побуждая близких уделять ей внимание, но в то же время сводя на нет ее чувство независимости и достоинство. В случае Лючианы суицидальные разговоры действовали как замаскированный манд (Kohlenberg & Tsai, 1991). Она выражала свои негативные чувства (очевидный такт), как способ попросить о вмешательстве со стороны своего окружения (манд).

Другой пример замаскированного манда появился на первом сеансе, когда Лючиана посмотрела прямо в глаза терапевту и заявила: «Ты меня понимаешь». Терапевт почувствовала, что обязана «понимать» всегда и это заставило ее предположить последствия в случае, если когда-нибудь она не сможет продемонстрировать такое понимание. В повседневных отношениях демонстрация другими людьми такого доверия и ответственности в начале отношений служило препятствием для их созревания и развития, что приводило к тому, что клиентка регулярно чувствовала себя преданной (проблема «вне сессии» — В1 соответствует КРП1).

Кроме того, Лючиана не могла выражать свои потребности, кроме как через вспышки гнева, которые были подкреплены значимыми людьми, которые уделяли ей внимание и искали для нее решения. В этом случае она также не могла производить функциональные манды, но могла использовать такты как замаскированные манды. Терапевт осторожно предложила Лючиане обратить внимание на то, как часто она прибегала к скрытым требованиям (КРП1), делая акцент на том, насколько полезно для Лючианы выражать более прямые требования (КРП2), чтобы она могла лучше оказать ей необходимую поддержку. На вопрос, может ли такой навык помочь в ее повседневных отношения, Лучана с энтузиазмом отреагировала согласием.

Ключевая стратегия терапевта в предыдущем примере заключалась в представлении соответствующего КРП2 одновременно с идентификацией КРП1 и искреннем комментировании положительного влияния, которое такое КРП2 могло бы оказать на нее, тем самым указывая, что оно будет подкреплено. В такой осторожной манере Лючиана и ее терапевт смогли постепенно разработать совместную концептуализацию кейса.

Концептуализация кейса

В ФАП концептуализация кейса — это идущий на всем протяжении терапии процесс поиска КРП (Kanter et al., 2008). Следовательно, по мере продвижения терапии выделяются новые и новые КРП. В течение первых 6 сеансов Лючиана и ее терапевт совместно идентифицировали следующие КРП1:

1. Шутки и интеллектуализация во время сеансов.
2. Стремление казаться «идеальным» клиентом посредством действий и высказываний.
3. Неясные требования к терапевту (замаскированный манд).
4. Неспособность выразить негативные эмоции на сеансе и по отношению к терапевту действенным образом.
5. Отвечает гневом и повелительными требованиями, когда чувствует, что терапевт пренебрегает ею.
6. Не принимает во внимание точку зрения терапевта.
7. Жалуется на терапевта и приписывает ей свои чувства и убеждения.
8. Требование чрезмерного межсессионного общения (посредством текстовых сообщений и звонков).
9. Винит свою историю в трудностях во время сессии.
10. Неверие в то, что любые отношения могут дать ей то, что ей нужно, посредством принижения ее отношений с терапевтом и не инициирования близкого общения.

Совместно идентифицированные КРП2:

1. Говорить терапевту правду, независимо от того, что, по ее мнению, должен сказать «идеальный» клиент.
2. Прямые просьбы к терапевту об эмоциональной поддержке (четкий манд).
3. Описание своих ощущений в данный момент (четкий такт).
4. Прямое выражение сомнений и замешательства, искреннее выражение негативных переживаний на сеансе и в отношении терапевта.
5. Внимательное и чуткое отношение к мнению терапевта
6. Любопытство о чувствах и мыслях терапевта
7. Объяснение причин своего поведения исходя из происходящих событий в данный момент (проявление КРП3).
8. Проявление доверия к отношениям через разговор о своих чувствах с терапевтом и выражение потребность в близости со стороны терапевта в тактичной манере.

Терапия

На первом этапе терапии работа была сосредоточена на формировании отношений как «священного пространства», где Лючиана могла полностью доверять. Поначалу, даже после презентации принципов ФАП, Лючиана не имела однозначного отношения к такой терапии. Она чередовала шутки и интеллектуализацию, а также выражала глубокий скептицизм в отношении надежности терапевта и искренности ее заботы о ней (КРП1). Со своей стороны, терапевт испытывала чувство некомпетентности и желание отдалится от Лючианы в те моменты, когда она проявляла такое поведение (проблемное поведение терапевта, T1). Частота КРП1 была высокой, и аффективные реакции терапевта свидетельствовали об этом.

Другими КРП1 на этом этапе терапии были переносы встреч в последнюю минуту, смена темы, прерывание или критика терапевта, просьба совета стоит ли ей остаться с мужем или уйти от него, а также чрезмерная коммуникация между сеансами посредством переписки или телефонных разговоров. Идентификация этого поведения как КРП1 помогло подтвердить опыт терапевта и провести параллели между этим поведением и проблемами Лючианы в других отношениях. Терапевт и Лючиана отметили, что такое поведение чаще проявлялось тогда, когда клиентка чувствовала себя брошенной, что стало для нее первым шагом в идентификации антицедентов КРП1 и помогло ей дать функциональное объяснение своему поведению (КРП3).

Поначалу Лючиана не подступала к наблюдению за своими чувствами и эмоциями. Терапевт систематически проверяла, что чувствует Лючиана, подкрепляя ту часть жалоб, которая была приближена к обмену (такту) тяжёлыми чувствами. Она осторожно и настойчиво просила Лючиану замечать ее ощущения и мысли в данный момент. Когда Лючиана заявила, что чувствует себя неудачницей и «плохим» клиентом из-за того, что не может сделать это «правильно», терапевт расценила ее высказывание как КРП2 (приближение к выражению тяжёлых переживаний в моменте и пренебрежение потребностью выглядеть «идеальной) и решила подкрепить ее, подтвердив трудности, с которыми ей приходится сталкиваться и похвалив за то, что она поделилась ими.

Во время супервизии терапевт также отметила со своей стороны необходимость казаться компетентной, навязывать повестку встречи и быстро переходить от одной темы к другой с супервизором, что также происходило с ее клиенткой (Т1). По инициативе супервизора терапевт постепенно научилась определять и выражать свои трудности и неуверенность в отношениях с Лючаной и избавилась от желания чрезмерно структурировать супервизию и сеансы терапии (что она определила как улучшение своего поведения во время сеансов терапии, T2 ).

На этом этапе терапии Лючиана часто использовала свою историю для оправдания эмоциональной дисрегуляции и гневного поведение, в том числе по отношению к терапевту (КРП1, которое не позволяло ей проявлять КРП3, то есть идентифицировать антецеденты ее поведения). На третьем сеансе Лючиана сердито высказалась терапевту, что та никогда не сможет понять всю глубину ее страдания, поскольку никто не понимает каково это — быть брошенной и отвергнутой, быть дочерью «шлюхи и фантома». В ответ на эти слова терапевт испытала интенсивное чувство неудачи и отвержения. Однако, проявляя внимательность к КРП, она обозначила это высказывание как КРП2, поскольку обычно Лючиана не позволяет другим узнать, что она на самом деле чувствует (КРП1). Помимо чувства неудачи и отвержения терапевт также испытала доброту и нежность по отношению к Лючиане и была искренне тронута ее выражением глубокого переживания. Терапевт поделилась своими чувствами, что подкрепило выражение Лючианой ее сложных эмоций. На более поздних сеансах Лючиана сообщила, что с этого момента почувствовала себя понятой, и поняла, что может «быть самой собой».

Супервизия

Параллельная проблема возникла в процессе супервизии, поскольку терапевт поначалу не решалась выразить свои страдания, а иногда и гнев от ощущения, что она никогда не сможет установить достаточно прочные отношения, чтобы по-настоящему помочь Лючиане (Т1). Она испытала значительные эмоциональные трудности, пока пробовала оставаться в контакте с супервизором и параллельно с клиенткой (T1). Осторожно подкрепляя и нормализуя выражения гнева, дистресса и проявления «неидеального терапевта», супервизор помог терапевту почувствовать заботу и свою способность выразить чувство растущей близости. Терапевт обобщила опыт супервизии и работу с клиенткой, что позволило ей лучше понимать и выражать глубокое сочувствие к Лючиане, и в то же время предлагать ей выражать дистресс и гнев терапевтично и напрямую (T2).

Удерживание других на расстоянии, утаивание собственных чувств и отсутствие интереса к чувствам близких людей является В1 для Лючианы. Определяя качества, которые она хотела бы воплотить в своих отношениях, она выбрала взаимообмен, искренность и внимательность к чувствам других. Поэтому терапевт предложила Лючиане спросить, как она себя чувствует (КРП2), при этом обязавшись искренне поделиться своими чувствами, в том числе негативными (T2).

Это T2 было сформировано супервизором, который предложил терапевту поделиться своими переживаниями и сомнениями относительно отношений между ней и супервизором. После путаницы со временем консультации, из-за которой супервизор отменил сеанс в последнюю минуту (проблемное поведение супервизора, С1), он побудил терапевта искренне выразить свою печаль и гнев из-за его отсутствия, что соответствовало улучшению способности терапевта выражать негативные чувства по отношению к клиенту (Т2).

Впоследствии терапевт рассказала Лючиане о том, как она расстроилась после того как клиентка отменила их встречу в последнюю минуту (Т2) и Лючиана подтвердила чувства терапевта (КРП2). В другой ситуации терапевт открыто выразила разочарование после того, как Лючиана рассказала о том, как импульсивно и сердито реагировала на свою падчерицу (T2), и клиентка смогла подтвердить точку зрения терапевта, не чувствуя себя при этом отвергнутой или преданной (КРП2). Терапевт стремилась подкрепить эти КРП2, искренне поделившись тем, что для нее важны моменты, когда Лючиана выражает свои чувства, в том числе отрицательные.

Генерализация в повседневную жизнь

На этом этапе терапевт подготовила Лючиану к тому, чтобы она переносила прогресс из этих встреч на повседневные отношения, побуждая ее идентифицировать антецеденты и последствия своего поведения, то есть производить КРП3. Например: испытывая чувство пренебрежения (дискриминативный стимул), Лючиана будет критиковать своего терапевта (поведение), заставляя их обоих отдалиться друг от друга (последствие). Однако, если бы она, переживая чувство пренебрежения (стимул), тактично выразила свою печаль и потребность в поддержке (поведение), ее терапевт тепло отреагировал и поделился собственными чувствами, что сблизило бы их (последствие).

После того, как Лючиана попрактиковалась говорить о сиюминутно возникающих эмоциях терапевту (КРП2), она перенесла это поведение на свое взаимодействие с мужем (В2). Время от времени она замечала, что чувствовала себя понятой, принятой и переживала эмоциональную близость с ним. Она также сообщила, что ей стало проще поощрять мужа за разговор о его собственных чувствах (В2), аналогично тому, как она подкрепляла за выражения чувств терапевта (КРП2), что привело к снижению супружеских конфликтов (В2). В своей приёмной семье ей стало проще просить о помощи, например, с детьми или с домашним хозяйством, не стремясь при этом казаться «идеальной дочерью» (В2). Что касается терапевтических отношений, Лючиана сообщила, что глубоко заботится о чувствах терапевта и ценит их отношения (КРП2).

Важным КРП3 было осознание того, что ее любовь и забота часто были омрачены чувством пренебрежения (антецедент), и что, внимательно проявляя привязанности к другим (поведение), она смогла сблизиться со своим терапевтом и значимыми людьми (последствие). В заключительной части терапии Лючиана стала более открыта к описанию своих проблем в отношениях с функциональной точки зрения, обсуждая сходные антецеденты и последствия.

Результаты

Что касается категорий расстройств по Диагностическому и статистическому руководству, случай Лючианы в настоящее время не соответствует критериям обсессивно-компульсивного расстройства личности, так как она не проявляет ни одну из четырех черт, которые присутствовали до начала терапии. Также она не демонстрирует пограничных черт: если ранее она сообщала, что ощущает себя бездонной сумкой для покупок, то теперь она заявляет, что чувствует себя наполненной сумкой, способной унести то, что принесет жизнь.

Что касается результатов опросников, по шкале депресси Бека (Beck & Steer, 1984) показатели изменились с 25 (умеренная депрессия) до 14 (самый низкий балл для легкой депрессии) баллов. Результаты по шкале самооценки Мелани Феннелл (Fennell, 1997) изменились с острой проблемы самооценки на низкую. По опроснику «Worry domains questionnaire» (McCarthy-Larzelere, Diefenbach, Williamson, Netemeyer, Bentz et al., 2001) полученные баллы снизились с 49 (дисфункциональный уровень тревоги) до 28 (нормальный уровень тревоги). Наконец, избегание опыта по опроснику Acceptance and Action Questionnaire II (Bond, Hayes, Baer, Carpenter, Guenole et al., 2011) изменилось с 25 (высокая степень избегания внутреннего опыта) до 40 (чуть меньше нормы) баллов.

Обсуждение

В течение 52 сеансов терапии проблемное поведение Лючианы во время встреч (КРП1) значительно уменьшилось, а целевое поведение (КРП2) усилилось. Постепенно улучшения во время сеансов распространились на повседневную жизнь и клиентка сообщила о снижении трудностей в отношениях, углублении отношений и повышении удовлетворенности своей жизнью.

Терапевт, до сих пор практиковавшая КПТ и АКТ, выбрала эту клиентку для первой опыта ФАП, поскольку с самого начала казалось, что проблемы, связанные с доверием и отношениями, были преобладающими для Лючианы. Однако выбор ФАП для работы с этим клиентом представлял серьезные проблемы, так как с самого начала терапевт испытывала страх перед тем, что не сможет ей помочь и что она недостаточно хороша. До обучения принципам ФАП она бы отказала клиентке или, несмотря на подозрения, что это не поможет, предложила ей поработать над вопросом ухода из отношений. ФАП помог ей осознать, что ее тревожные чувства потенциально являются следствием проблемного поведения клиента, и рассмотреть это событие как функцию трудностей и в других отношениях. Это помогло ей набраться смелости, чтобы предложить клиентке работу в ФАП направлении.

Следующей важной задачей было формирование терапевтических отношений, в которых можно было бы практиковать улучшенное относительное поведение, поскольку сомнение в возможности искренних интимных и доверительных отношений было центральным вопросом в жизни клиентки.

Супервизия ФАП — это способ отточить навыки терапевта в этом направлении (Vandenberghe, 2009; Follette & Callaghan, 1995). Супервизоры регулярно обращают внимание своих консультантов на возможные параллели между их поведением в супервизионных отношениях и в терапевтических. Параллельно возникла проблема между формированием и проверкой доверительных отношений на 100% посвящённых интересам Лючианы, а также развитием интенсивных и доверительных супервизионных отношений.

По мере того, как терапевт становилась более открытой и прямолинейной в выражении своих потребностей и эмоций на супервизии, в том числе негативных мыслей и чувств, она стала способна искренне реагировать на Лючиану в терапии, тем самым укрепляя терапевтические отношения и формируя у Лючианы способность делиться переживаниями. Терапевт обнаружил параллель между ростом доверия Лючианы к терапевтическим отношениям и ростом уверенности терапевта в супервизионных отношениях.

Другой важной проблемой была совместная концептуализация проблемы и целевого поведения, возникающего во время сеансов. Здесь супервизионные отношения служили и моделью, и практикой, где можно было исследовать способы вызывать и подкреплять клинически релевантное поведение, используя сиюминутный опыт взаимодействия консультанта и супервизора.

Наконец, благодаря созданию отношений, в которых систематически подкреплялось тактичное выражение негативных чувств и мыслей, супервизионные отношения помогли терапевту отточить свои навыки искреннего подкрепления улучшений у клиента. Это также помогло терапевту просить и получать поддержку в те моменты, когда проблемное поведение клиента заставляло ее испытывать чувство, что она не сможет помочь.

Мы предлагаем этот случай в качестве иллюстрации того, как использование ФАП может помочь терапевтам работать со сложными клиентами, и как супервизия может помочь решить некоторые проблемы, которые возникают в начале практики. Мы надеемся, что он вдохновит терапевтов практиковать ФАП, в том числе с клиентами, с которыми их привычный подход кажется недостаточным.

Перевела Анна Войтова, редактировал Иван Чистяков

Оформление: Пачина Вероника

Оригинал: Manduchi, K., & Schoendorff, B. (2012). First steps in FAP: Experiences of beginning Functional Analytic Psychotherapy therapist with an obsessive-compulsive personality disorder client. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(2-3), 72-77.