Функционально-аналитическая психотерапия и пограничное расстройство личности
Введение в кластер эмоциональных расстройств
Согласно 5-му изданию «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-V), существует десять расстройств личности, расположенных на оси II, и классифицированных по «кластерам» A, B и C.
Сложилось общее мнение, что люди с расстройствами личности демонстрируют симптомы влияющие на все сферы жизни. Кроме того, неадекватные и негибкие модели взаимодействия с другими людьми могут привести к функциональным нарушениям (APA, 2000).
Клиент кластера B, у которого могут быть тенденции к хроническому самоповреждающему поведению, театральному участию в конфликте, лабильным эмоциональным состояниям, социопатии или гиперболическим и интенсивным проявлениям когниций и аффекта, с трудом поддается клиническому контролю, поскольку клиническое релевантное поведение этой группы распространятся в том числе и на процесс терапии.
Функционально-аналитическая психотерапия
Функционально-аналитическая психотерапия (ФАП), представляет собой контекстуальную когнитивно-поведенческую терапию, корнями уходящую в радикальный бихевиоризм. Вкратце, ФАП - поведенческий подход, который использует терапевтические отношения для работы с межличностными трудностями (Nelson-Gray et al., 2009). Практикующие в этом направлении специалисты стремятся формировать искренний, значимый и динамичный терапевтический альянс (для интерпретации терапевтического альянса в ФАП смотрите Tsai et al., 2010), который развивается в зависимости от концептуализации поведения клиента во время встреч или клинически релевантного поведения (КРП). Согласно этому подходу, механизм изменений происходит в контексте терапевтических отношений, поскольку терапевт формирует КРП клиента посредством процесса сопряжённого реагирования. Терапевт уделяет пристальное внимание коммуникационным паттернам, которые демонстрирует клиент, фокусируясь на излишествах и недостатках в межличностном репертуаре. Посредством терапевтического альянса терапевт сопряженно реагирует на возникновение КРП, с целью сформировать более полезные навыки взаимодействия.
Поскольку расстройства личности проявляются в нарушении межличностных отношений, в процессе формирования терапевтического альянса возникают затруднения (Bender, 2005). Согласно ФАП, межличностные проблемы, которые возникают у клиентов вне терапии, также будут возникать в контексте терапевтических отношений (Callaghan, Follette, Ruckstuhl, & Linnerooth, 2008), и что те же особенности, которые побудили клиента обратиться за помощью, будут неизбежно вмешиваться в процесс терапии (Hilsenroth et al., 1998). Особое внимание в рамках ФАП уделяется функциональному анализу проблемного поведения клиента путем выявления и организации этого поведения в классы. Исходя из теоретической основы ФАП, существует пять основных классов навыков межличностного общения, по которым терапевты определяют КРП (подробнее смотрите Callaghan, 1998).
Основные методы в ФАП - идентификация, подкрепление, провоцирование и формирование КРП с целью отработки нового поведения во время сеанса, которое клиент затем перенесёт в повседневную жизнь. Обсуждение КРП лежит в основе программы изменений клиента, и поскольку клиенты с характеристиками кластера В демонстрируют репертуар или мотивационный дефицит в значимых для здоровых отношений областях (Callaghan et al., 2008), практика провоцирования или стимулирования обсуждения КРП во время терапевтической сессии значима для эффективной практики ФАП. В целях классификации возникающие на сессиях проблемные КРП обозначены как «КРП1» или клинически релевантные слабые места. Клинически релевантные сильные стороны или улучшения обозначаются как КРП2. Терапевт помогает клиенту в развитии и поддержании КРП2, а также в сокращении использования КРП1. Последний тип клинически релевантного поведения - КРП3, является функциональными интерпретациями, которые определяют переменные, отвечающие за возникновение проблем и улучшений клиента (Callaghan et al., 2003).
На ранних этапах терапии специалист помогает клиенту обнаружить и распознать КРП1 и КРП2, одновременно расширяя и подкрепляя приближения клиента к КРП2, а также реагируя на поведение, попадающее под КРП1. Примеры КРП1 зависят от контекста и индивидуальны для каждого клиента, но в их число может входить частое прерывание терапевта, зацикленный на себе разговор в ущерб слушателю, застревание на излишнем повествовании и избегание значимых тем, или высказываний вроде «я уволил своего последнего терапевта, так что вам стоит хорошо сделать свою работу».
Подобное поведение создает препятствие для взаимодействия с терапевтом и иллюстрирует поступки клиента в других областях жизни. КРП2 также зависит от контекста и специфично для каждого клиента. Например, если обычно клиенту сложно высказывать своё мнение, то возникновение такого случая на встрече относится к КРП2. Важно отметить, что в случае клиента, который ранее высказывал терапевту агрессивную позицию и часто делал антагонистические заявления, такое поведение будет считаться КРП1.
Обсуждение КРП1
С целью организации проблем клиента кластера В, терапевт может применить концепцию «терапевтического пузыря», которая практикуется в рамках терапевтического пространства и зависит от сотрудничества терапевта и клиента. Такое сотрудничество представляет собой своего рода качели - метафору процесса взаимных уступок в эффективном общении, которая подчёркивает необходимость терапевтической связи при работе с клиентами кластера B.
Процесс терапевтической работы является совместным несмотря на то, что клиенты могут проявлять озадачивающее и сбивающее с толку поведение. Клиенты с расстройствами кластера В демонстрируют обширные и эклектичные трудности, начиная от нарциссизма и эгоцентризма и заканчивая потенциально опасными действиями и суицидальными идеями.
Терапевтический пузырь сфокусирован на трудностях, которые некоторые клиницисты могут чувствовать, работая с клиентами кластера В. В частности, терапевт может ощущать «подавление» из-за вмешательств клиента и/или большого количества контента, которое «вываливается» на терапевта.
Чтобы преодолеть ощущение, что клиент «занимает все пространство в комнате» своим поведением и стилем общения, сопротивляется, манипулирует или избегает, терапевт может использовать «Терапевтический пузырь». Он представляет собой виртуальную «инструментальную панель», расположенную слева и справа от клиента и терапевта, и включает в себя список идей и концепций относительно проблемного поведения клиента и потенциально уместного поведения терапевта. Этот процесс подчеркивает сложность контента (или «истории»), который демонстрируется клиентом кластера В и предлагает контекст движения к в сторону активного участия с обеих сторон, а также к органичному, но директивному потоку общения.
Как показано на рисунке выше, терапевт может представить виртуальный список тем, над которыми он работает вместе с клиентом. Например, поместив злоупотребление психоактивными веществами, гнев - т.е. симптомы, привычки, диагнозы и т.д., справа от клиента, а список КРП слева. Визуальная концептуализация случая помогает терапевту охарактеризовать каждый поворот разговора, происходящего в комнате, и выработать сопряженные реакции, которые увеличивают полезность взаимодействия.
Клиенты кластера B могут проявлять поразительное множество вариантов поведения, поэтому терапевт также должен знать о своем собственном клинически релевантном поведении и может визуализировать слева от себя список клинически релевантных слабых и сильных сторон (РПТ1 и РПТ2). TРП могут возникать с конкретным клиентом, относится к каждому клиентскому случаю, либо проявляться в отношениях с другими людьми.
Справа от себя терапевт может представить так называемую «полку», куда располагаются КРП1, находящиеся «в очереди», как виртуальное напоминание терапевту о том, что КРП1 нуждаются в комментариях. Поскольку клиент кластера В может быть сверхчувствительным и обороняющимся, терапевт не станет выносит все содержимое «полки» на него, чтобы потенциально не оттолкнуть, а выберет какое поведение стоит подкрепить, а какое наказать.
Например, если у терапевта присутствует РПТ1 относительно обсуждения сексуальности, и он обнаруживает, что избегает этой темы и отодвигает ее на «полку», может оказаться, что для клиента вопрос является существенным и терапевт оказывает клиенту медвежью услугу, если не включает эту тему в обсуждение.
Стоит учитывать тот факт, что КРП клиента уместно относительно его истории научения. Терапевт берет на себя ответственность быть готовым указать на КРП в заботливой и компетентной форме, и размеренно подавать информацию, учитывая ценность времени клиента, при этом не взваливая на него слишком много, что в конечном итоге не всегда эффективно.
Клиента кластера В могут воспроизводить паттерны взаимоотношений вроде склонности к поиску внимания, небрежности по отношению к окружающим, иметь преобладающую длительную историю социального наказания, а также искажённое представление о получении и принятии обратной связи. Такие клиенты могут считать себя «необычайно особенными», демонстрировать КРП нескольких классов и испытывать трудности с пониманием и получением обратной связи. Такое крайне отталкивающее поведение негативно подкреплялось и усиливалось с течением времени благодаря частому обращению к нему и растущей невосприимчивости к его изменению. Центральным аспектом ФАП является выявление и подкрепление КРП2, однако для клиентов кластера B этот процесс требует больших усилий.
Формирование терапевтических отношений
Построение отношений с людьми, попавших под определения кластера В, начинается с «привлечения внимания». Для многих клиентов, не относящихся к людям с расстройствами личности, терапевт уже готов стать ярким и потенциально подкрепляющим стимулом, поскольку они приходят на терапию с непосредственным планом изменений в жизни. Примечательно, что клиент кластера B может рассматривать терапевтов в качестве взаимозаменяемых объектов и не иметь плана на изменения. Возможно, он уже сменил несколько специалистов и неоднократно разочаровывался в проведённой «терапии».
Кроме того, у терапевта может возникнуть ощущение, что клиент говорит сквозь него, а не вместе с ним, либо развивает второстепенные истории с довольно запутанными «причинами», вызывающими праведное негодование, а не ведет осмысленный разговор со сменой слушателя и говорящего. Клиент кластера B может прервать терапевта и сказать ему, что он «неправ», или перебирают мельчайшие детали слов терапевта с целью «поймать его на лжи», например, «этого я никогда не говорил, я сказал это...». Такие паттерны поведения создают межличностную дистанцию с терапевтом.
Крайне важным процессом ФАП является построение гипотез о том, как терапевт может стать отдельным и релевантным стимулом. Традиционные способы формирования взаимопонимания часто не работают с людьми кластера В, из-за вышеупомянутых коммуникационных проблем. Клиницистам следует учитывать типичный способ взаимоотношений клиента, чтобы подобрать соответствующее вмешательство для эффективного включения и удержания в терапии (Bender, 2005). Сбор исторических фактов с клиентами оси II кластера В может оказаться бесполезным или разочаровывающим занятием. Процесс рассказа истории может иметь функцию привлечения внимания или получения контроля и/или быть способом проверить глубину готовности терапевта выдержать такие демонстрации.
Важно отметить, что у части клиентов кластера B может быть откровенное отсутствие осознания этого поведения и впечатление или такт, что они «усердно работают, чтобы быть с вами искренними». Обратное справедливо для тех клиентов, которые рассчитывают и разрабатывают планы, позволяющие манипулировать терапевтом. Они могут задавать назойливые личные вопросы, высказывать сексуальные намеки или сохранять стойкое молчание с застывшей и гневной маской. Клиенты могут очерчивать границы вокруг тем, например: «Я никогда не буду говорить о теме X, так что даже не спрашивайте», либо настаивать на том, что они «отличаются от других, особенные и что их история представляет собой аномалию», либо поделятся тем, что «они предлагают себя вам для изучения, чтобы их случай мог способствовать развитию области психологии».
Принимая во внимание гиперболические высказывания, терапевт должен мгновенно определить потенциальные КРП, и действовать более сопряжённо и иным образом, чем социальная среда клиента. Также следует отметить, что часть клиентов кластера B, в частности, лица с признаками антисоциального расстройства личности, могут быть опасно не заинтересованы в каких-либо изменениях и продвигать повестку, противоположную прогрессу.
Терапевт должен осознавать, что социальное подкрепление и наказание не всегда заметно каждому клиенту, который сидит перед ним. Было бы серьезной ошибкой полагать, что все люди реагируют в соответствии с привычными стратегиями шейпинга поведения, или что все клиенты автоматически настроены на обратную связь терапевта. Если терапевт замечает, что в поведении клиента присутствуют особенности аутистического спектра, разумно быть внимательным к проницательности и пониманию клиента и сопряженно реагировать на истинную проблематику.
Введение в стратегию «двух тарелок»
Традиционно первые встречи могут быть нагружены сбором исторического контента. Тем не менее, клиент кластера В может воспользоваться этой возможностью, чтобы развить длинную обличительную речь о различных областях их жизни и личной истории. Если оставить этот момент без внимания, он может занять большую часть встречи и сбить с изначального направления разговора. На первых встречах важно получить широкое представление об истории клиента, но при этом сплести темы встреч таким образом, чтобы сформировать конкретное и непосредственное представление о том, с какими межличностными проблемами человек борется в настоящий момент.
Терапевту нужно не «выслушать», а наблюдать за поведением клиента во время сеанса, для формирования гипотезы, с какими видами проблем клиент сталкивается. Таким образом, клиент показывает, а не говорит, и это информация гораздо менее отредактирована и более естественна, чем подготовленные и нагруженные эмоциями темы.
Например, клиент кластера B может сказать: «Я в депрессии и ненавижу своего босса». Одна из стратегий традиционного вмешательства заключается в вовлечении в содержание высказывания через вопросы о работе и о том, как «выглядит» депрессия. Эти вопросы важны, и их следует задавать. Однако со стратегической точки зрения ФАП терапевт также будет обращать внимание на то, как это высказывание был презентовано. Возможно, оно сопровождается ругательствами, агрессивным языком тела и чванливым отношением, которое выражает не уязвимость и печаль, а отвращение.
ФАП терапевт может рассмотреть какие виды КРП способствуют а) депрессии клиента и б) рабочей среде клиента. Затем, вместо выслушивания историй о работе, переключит внимание клиента вопросом вроде: «Мне интересно, какая часть ваших проблем на работе связана с проблемами в других областях вашей жизни?». Клиент столкнётся с тем, что терапевт готов его слушать и «переключится» на обсуждение межличностных проблем. На раннем этапе терапии это подготавливает клиента к а) обсуждению паттернов общения, б) исследованию и принятию ответственности за свою часть взаимодействия и в) закладывает основу для терапии, которая поощряет клиентов различать проблемы и то, как они участвуют в их решении посредством коммуникационных паттернов. Дальнейшие вопросы формируются вокруг реакций клиента, а не обсуждения контента.
Этот процесс именуется как стратегия «двух тарелок», когда терапевт сдержан и внимателен, осведомлён о КРП1 и КРП2, а при возникновении КРП1 комментирует его, как если бы метафорически держал две тарелки с вербальным контентом перед клиентом, передавая их клиенту одну за другой одновременно.
Например, «правая тарелка» (подкрепляющая и побуждающая) может звучать так: «Знаете, я ценю ваши слова о том, что вы пытаетесь услышать меня, и я замечаю ваш зрительный контакт и язык тела, указывающий на то, что вы слушаете». Эти утверждения предупреждают клиента кластера B о том, что терапевт уделяет ему очень пристальное и детальное внимание. Они вызывают осознанность к словам терапевта в силу природы проблем клиента относительно собственной личности.
Затем терапевт переключается на «левую тарелку» (КРП1 и просьба об изменениях), что может выглядеть так: «Мне интересно, заметили ли вы свою склонность пожимать плечами и смотреть вниз, когда я делаю вам комплимент? Трудно ли вам слышать мою похвалу?». Терапевт обозначил, что на встречах он будет замечать и комментировать поведение клиента, но выбирает КРП1, которое иерархически не является наиболее пугающим и отталкивающим для слушателя.
Этот обмен закладывает основу для дальнейших цепочек «двух тарелок», когда будут комментироваться и рассматриваться гораздо более заметные и потенциально разрушительные КРП1. Затем терапевт снова «меняет тарелки» и просит о новом, альтернативном поведении (КРП2) с помощью сопряженного реагирования: «Я бы хотел дать вам обратную связь, чтобы при этом вы приняли ее без пожимания плечами, возможно просто выслушали ее или устно признали, что вы думаете?». Здесь терапевт проверяет готовность клиента и предлагает альтернативный вариант поведения. Часто поведение клиента, вроде пожимания плечами, привычно для него, поэтому для изменений может потребоваться время. Любое приближение или готовность попробовать другую реакцию должно подкрепляться.
Важно отметить, что после обсуждения «двух тарелок» клиент кластера В может либо согласиться, либо категорически отказаться. На этом этапе терапевт должен избегать попадания в ловушку споров или менять восприятие клиента и вместо этого прокомментировать процесс, например: «Я ценю, что мы можем затронуть этот вопрос». Это систематически указывает клиенту на то, что терапевт допускает движение диады в сторону трудных эмоциональных ситуаций. А также, что терапевт видит клиента не как «сломанного человека», а как способного на изменения, и задает тон терапевтическому процессу, который постоянно раздвигает границы и просить изменений.
В конечном итоге, это побуждает клиента проявить готовность и доказывает, что терапевта не отпугивают задачи, обозначенные в реплике. Это отличный способ начать отношения с человеком, у которого существуют серьезные проблемы в межличностных отношениях. Традиционные способы налаживания отношений менее эффективны с клиентами кластера B. Терапевт должен сначала обозначить значимость процесса и быть готовым к подкреплению поведения, альтернативного КРП1.
Проблемы в обсуждении КРП1
Основной целью ФАП при работе с людьми, имеющими диагноз расстройства кластера В, является развитие межличностных навыков. Краеугольный камень психологического здоровья — это способность к межличностным отношениям. Терапевт может обнаружить, что некоторые клиенты неспособны на приеме обмениваться информацией на плавном и успешном уровне. Их КРП1 могут быть достаточно серьёзными, что приводит к повсеместным и долгосрочным паттернам отношений, которые токсичны по своей природе и оставляют у них чувство опустошенности и депрессии или приводит к поиску наркотических веществ с целью избежать эмоциональной боли.
КРП1 представляют собой дисфункциональные стратегии совладания со стороны клиента, и независимо от того, насколько они нежелательны и деструктивны, их возникновение во время встречи демонстрирует терапевту как клиент привносит смысл в свою жизнь и как справлялся с собственным опытом. Интенсивные и неполезные КРП1, которые являются препятствием для терапии, можно рассмотреть, как неэффективные долгосрочные навыки совладания, а не как триггеры для разочарования и выгорания терапевта. КРП клиентов кластера В непродуктивны и не позволяют им удовлетворять потребности в рамках межличностных отношениях.
На другом конце спектра поведение может представлять собой опасное нарушение границ и полную диссоциацию целостного ощущения собственной личности. Независимо от того, где в континууме адаптивности располагается КРП1, с ним можно справиться с помощью комбинации смелых, активных и внимательных наблюдений со стороны терапевта. Тем не менее, опять же важно отметить, что социопатическое и манипулятивное поведение со стороны клиента обязательно должно быть замечено терапевтом, который отслеживает как клиент взаимодействует с ним и быть внимательным к потенциально опасной повестке клиента. В таких случаях требуется консультация продвинутого ФАП терапевта.
Фокус на КРП1
ФАП практикуется с использованием различных стратегий в зависимости от идиографических потребностей клиента. Универсальной формулы не существует. С некоторыми клиентами разумно сосредоточиться в первую очередь на КРП2, а затем перейти на обсуждение КРП1. Но с клиентами кластера B важно и необходимо начать с КРП1 с целью «освободить пространство», поскольку на первых этапах терапии часто преобладает проблемное поведение. Если терапевт не подготовлен к позиции внимательности, он может оказаться отвлечён аффектом и историей клиента. В этой ситуации, если не задать заранее направление терапии, она окажется в тупике еще до того, как начнется. Терапевт может быть загнан в угол межличностными препятствиями клиента. Примечательно, что в такой ситуации невозможен плодотворный прогресс.
Иногда обсуждение КРП1 может оказаться сложной задачей для терапевта. Проблемное поведение может варьироваться от простого вмешательства в терапию (частое повторение «я не знаю», до опасных (клиент сообщает, что ненавидит терапевта и хочет причинить ему вред). КРП1 клиентов кластера В часто проявляется практически в каждом высказывании, и терапевт может обнаружить, что их содержание его отвлекает. Конечно, клиенты, не попадающие в спектр оси II, также демонстрируют вышеописанные КРП1. Однако, степень выраженности межличностных излишеств и дефицитов усилено и распространяется на все области жизни у клиентов кластера В.
Не прокомментировав КРП1 на ранних этапах терапии, терапевт рискует наказать проблемное поведение, как это делает весь остальной мир. Если терапевт не препятствует КРП1 по мере их возникновения, а ждет приближение к КРП2, процесс терапии с точки зрение обеих сторон может оказаться «очень медленным». Клиент кластера В может спросить: «Почему вы не подняли этот вопрос раньше?», либо не заметить попытку терапевта подкрепить КРП2, поскольку не будет осознавать почему он должен воспринимать обратную связь и ему не должно быть безразлично.
Если терапевт не обозначает что будет происходить на встречах, клиенту может потребоваться много времени на то, чтобы выдать что-то близкое к КРП2. Если FAP терапевт избегает комментировать КРП1 или игнорирует их в надежде, что избегание подействует на клиента как наказание и тем самым погасит поведение, в случае работы с клиентами кластера В терапевт избегает комментариев о поведении, которое мешает клиенту развивать и поддерживать значимые отношения. Игнорирование может сработать с другой группой клиентов, но кластер B часто особенно нечувствителен к социальному наказанию.
ФАП терапевт должен понимать, что применение техники «двух тарелок» крайне важно на первых этапах. Значительное внимание к КРП1 должно сопровождаться просьбой об альтернативном поведении, а затем подкреплением попыток (дифференцированное подкрепление альтернативного или другого поведения). Эта стратегия имеет решающее значение, поскольку комментирование КРП1 может рассматриваться как наказание, поэтому терапевт должен быть готов к длинным цепочкам: а) вызвать КРП1, б) прокомментировать КРП1, в) просить КРП2, а затем г) подкреплять приближение к КРП2. Терапевт должен быть готов обращать внимание на иногда очень тонкие оттенки приближения к целевому поведению, посредством которых поведение клиента постепенно изменяется. Если упустить эти нюансы, терапевт рискует потерять возможность подкрепить клинически значимое изменение.
Клиент пришёл на терапию по сложным причинам, которые почти всегда связаны с неполноценным функционированием в повседневной жизни. Терапевт стремится сформировать эмоциональную готовность и присутствие в кабинете и комментирование КРП1 - самый элементарный и проактивный способ это продемонстрировать. Это особенно актуально, если КРП1 клиента чрезмерно выражены или если они жаждут понять «почему» их жизнь так деструктивна и неудовлетворительна. Если терапевт предоставит честную и откровенную обратную связь посредством сопряжённой реакции, клиент может начать бороться с межличностными трудностями вместе с терапевтом и, в конечном итоге, распространить этот опыт на жизнь вне кабинета.
Плавное согласование КРП1 и КРП2 должно быть частью процесса построения взаимопонимания с клиентами кластера B, а не происходить независимо от него или «после налаживания взаимопонимания». ФАП терапевт должен на раннем этапе прокомментировать КРП и сформировать взаимопонимание, основываясь на готовности как опоре совместной работы над изменением.
Терапевт может предупредить клиента, что терапевтический процесс очень похож на вальс, и что комментирование возникающего на встрече поведения, которое влияет на качество их жизни, будет «первым шагом» в сторону более качественной жизни. Поскольку существует риск отчуждения клиента, терапевт должен в иерархическом порядке решить, какое КРП1 он собирается прокомментировать в первую очередь.
Если начать с потенциально менее наказуемого КРП1, клиент будет готов к процессу беседы и у него появится возможность заметить и проявить КРП2. Поведенческие изменения клиента кластера В могут быть очень незначительными, и поэтому для начинающего специалиста по ФАП уместно подчеркнуть, что КРП2 не обязательно должны быть «полной противоположность» КРП1, но могут быть в некоторой мере близки к целевому поведению. Обращать внимание на оттенки поведения чрезвычайно важно на протяжении всего терапевтического сеанса.
Вопросы межличностных отношений чрезвычайно важны для решения основных проблем клиента кластера B в повседневной жизни. Терапевт имеет возможность помочь клиенту научиться создавать здоровые и ценные отношения через контекстное пространство, сформированное на основе принципов и методов ФАП. Отношения между клиентом и терапевтом расширяют набор навыков клиента и настраивают его на предпочтение паттернов эффективного общения как во время сеанса, так и в остальных сферах жизни клиента. К ключевым компонентам реализации ФАП с людьми кластера B относится утверждение терапевтом свой роли в качестве важного катализатора посредством активного структурирования как невербальных, так и вербальных коммуникативных реакций.
ФАП терапевт через сопряженное реагирование на КРП1 и КРП2 клиента, стимулирует мотивацию и коммуникативный обмен с клиентом. Прояснение с клиентом КРП1 должно быть первым стратегическим шагом с точки зрения терапевтического процесса.
Комментирование КРП1 клиента может быть реализовано с помощью техники «двух тарелок», посредством которой подкрепляются и вводятся альтернативные модели поведения. Метафора «терапевтического пузыря» поможет терапевту разработать концептуализацию случая и организовать КРП клиента в понятные и легкодоступные блоки информации. ФАП терапевт должен иметь план, чувствовать себя уверенно в процессе и занимать активную терапевтическую позицию, уделяя пристальное внимание прояснению вызывающего, требовательного и хаотичного поведения клиентов кластера B.
Клиенты кластера B обладают длительной неспособностью формировать глубокую привязанность и регулярно демонстрируют ограниченный репертуар межличностных навыков. Осознание терапевтом того, что КРП1 клиента проистекают из личной истории эмоционального страдания и, следовательно, являются дисфункциональными стратегиями совладания, может помочь терапевту найти место для сочувствия и поддержки.
Такой взгляд на поведение клиента может внести ясность относительно процесса терапии и изменить взгляд на часто сбивающий с толку и отвлекающий поведенческий «шум», который клиент кластера B производит во время сеанса через КРП1. Это имеет большое значение в отношении результативности терапии, поскольку, чем в большей степени клиент понимает функцию своего поведения относительно себя и других, тем больше у него шансов на эффективное самовыражение.
По мере развития этих навыков другие люди в жизни клиента могут заметить изменения и, скорее всего, начнут давать положительную обратную связь, тем самым подкрепляя их усилия и готовность продолжать работу. Благодаря развитию терапевтических отношений, направленных на повышение смысла, значимости межличностного взаимодействия и развития коммуникативных навыков, клиент кластера B может научиться устанавливать и укреплять поддерживающие отношения и впоследствии испытать снижение субъективного дистресса и других проблем поведенческого здоровья.
Текст: Анна Войтова
Оформление: Вероника Пачина