Экспозиция и когнитивное расцепление

В прошлых статьях мы обсудили:

• Первые этапы терапии и состояние «креативной безнадежности»
• Направленность терапии: формировать жизнь, наполненную событиями
• Теорию относительного фрейминга (RFT)
• Механизм угасания стресса и способы взаимодействия с мыслями
• Готовность принимать опыт: в том числе болезненный и неприятный

В прошлый раз мы обсудили, что организм адаптируется к стрессу при достаточно длительном воздействии стимула. ACT предлагает выполнять экспозицию, в рамках которой человек не сопротивляется переживаниям, привыкает к ним и, фактически, останавливает распространение психологической боли. Рассмотрим процедуру экспозиции более подробно.

Статья основана на выпуске S02E06 подкаста не.психологии «Слияние с мыслями» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).

Процедура экспозиции

Экспозиция состоит из двух фаз. В первую — контрольную — фазу необходимо фиксировать воздействующие стимулы и реакции, которые они вызывают. Во вторую фазу необходимо искусственно продлить контакт с воздействующим неприятным стимулом, дать организму возможность адаптироваться.

Проблемы, которые возникают в процессе экспозиции:

• необходимо фиксировать мысли, связанные со стрессом
• необходимо фиксировать телесные ощущения, они могут быть трудноразличимыми

Фиксация мыслей и ощущений

Например, терапевт спрашивает, какие ощущения в теле возникают, когда окружение клиента осуждает его за немытую посуду. Вполне вероятно, что клиент затрудниться ответить или скажет, что никаких ощущений нет. Такая ситуация возникает в силу того, что в ответ на осуждение у клиента возникает множество ответных реплик, и в их контексте заметить ощущения в теле становится тяжело. Одна мысль сменяется другой, новые дискриминативные стимулы возникают друг за другом. Так выглядит популярная попытка избегания психологической боли через смену стимулов.

Клиенты с длительным стажем психологических расстройств могут не различать ощущения, потому что привыкли к напряжению и определенному положению тела, другого положения — распрямлённого, расслабленного — просто не возникает.

Вполне вероятно, что тело может адаптироваться к стрессу. Например, клиент в апатии, ощущающий себя подавлено, может горбить спину. Заметить, что спина сгорблена можно, если обратить внимание на напряжение в мышцах, ощутить его. Проблема в том, что организм адаптировался к положению, нагрузка перераспределилась на суставы и скелет, и почувствовать физическую подавленность выходит с трудом. Другой пример: сложно заметить поверхностное и быстрое дыхание, характерное для стресса, если не существует привычки время от времени глубокого и спокойно вдыхать. Увидеть, что вы напряжены, возможно, если воспроизвести альтернативное положение: спокойное, распрямленное, расслабленное, иначе распознать стресс может быть затруднительно.

Экспозиция и йога

Упражнения из йоги неплохо подходят для практики фиксации ощущений. Многие позы, например, шавасана — поза трупа — предлагают находиться в непривычном состоянии, при котором мышцы находятся в тонусе, но при этом одновременно расслаблены. Такие позы дают возможность ощутить состояние, при котором тело не сковано стрессом, и за мыслями становится легче наблюдать.

Более простой вариант: выпрямиться и сделать несколько глубоких вдохов. Такое положение позволит собрать информацию о теле и определить, присутствуют ли напряжение и подавленность. В этом контексте экспозиционная терапия заключается в тренировке своего тела поддерживать собранное, но не скованное положение тела в контексте болезненных мыслей.

Клиенты могут иметь возражения против выполнения подобных упражнений, потому что экспозиция похожа на странную форму диссоциации: когда вам хочется свернуться и плакать, вам предлагают выпрямиться и глубоко дышать. В рамках экспозиции предлагается активно ощутить все, что происходит в теле: учащенное сердцебиение, давление в груди, дыхание. Феноменально, но при намеренном и сконцентрированном наблюдении ощущения могут стать еще более интенсивными перед тем, как пойдут на угасание. В анализе поведения такой феномен называется взрывом угасания.

Экспозиция предлагает находиться в настоящем и не поддаваться на желание каким-либо образом прибегнуть к избеганию. Например, предложение психолога поплакать может быть формой экспозиции; с другой стороны, если плач сопровождается дополнительными мыслями и руминацией, он превращается в форму страдания. Экспозиция работает, если получается пребывать в контексте мысли, не пытаясь ее отогнать, переспорить, отвлечься на другую мысль.

Кроме этого, для работы с напряжением можно использовать технику прогрессивной мышечной релаксации. Для этого нужно сильно напрячь определённые группы мышц и держать их напряженными до усталости. Достигнув порога усталости, мышцы расслабятся без дополнительных упражнений или действий.

Критерий успешно прошедшей экспозиции: вы можете повторять мысль и поддерживать ровную позу, ощущение стресса снизилось.

Экспозиция и популярные проблемы

Популярные проблемы, которые могут мешать экспозиции:

• Отвлечение на другие мысли. Естественно, что новые слова и мысли беспрерывно и непроизвольно возникают, в этом нет проблемы. Полезно возвращаться к изначальной мысли, если чувствуете, что отвлеклись. Можно проговаривать ее вслух.
• Прерывание экспозиции при чувстве, что ощущения стали интенсивнее. Феномен взрыва угасания проходит, важно продолжить выполнять практику, довольно скоро воздействие стимула снизиться, если выполнять процедуру последовательно и быть открытым к интенсификации ощущений.

Феномен взрыва угасания можно использовать в разрезе положительного опыта: можно пролонгировать проживание приятных ощущений. Более долгое и внимательное проживание приятных ощущений позволит эмоционально делиться с окружающими хорошими событиями и активностями, что привлечет дополнительное социальное подкрепление. В случае с приятными переживаниями можно заканчивать процедуру на этапе взрыва угасания, когда ощущения становятся максимально интенсивными.

Когнитивное расцепление

В ACT существует практика когнитивного расцепления, которую можно рассматривать как частный пример экспозиции. С. Хайес в книге «Перезагрузи мозг» разделяет понятия расцепления и экспозиции. Автор предлагает рассматривать мышление со стороны, как событие, у которого нет самостоятельной ценности. Мышление является самостоятельной активностью, а не обязательным этапом между событиями реального мира и ответными действиями.

С. Хайес проводит аналогию между мышлением для людей и водной средой для рыб. Рыба не учитывает влияние воды на ее поведение, потому что никогда не жила вне водной среды. Мысли в головах людей образуются постоянно и не воспринимаются как отдельные сущности. Для нас привычно воспринимать мысли как факты или события реального мира.

Мысли не принадлежат нам

Сознание можно рассматривать как множество мыслей (продуктов вербального поведения), наличие которых контролируются окружением. Может казаться, что мысли спрятаны внутри и доступны лишь нам, но, на самом деле, большинство возникших реплик мы используем в будущих диалогах. Например, после ссоры с партнером вы злитесь и разговариваете сами с собой, как вам кажется. Однако, если наблюдать за поведением достаточно длительное время — например, несколько месяцев — можно будет услышать подготовленные реплики в одном из диалогов. Сознание — это репетиция гипотетических разговоров и подготовка к ним.

В сознание можно отнести визуальные образы, позволяющие подготовиться к демонстрации чего-либо или сообщении об изменениях обстановки. Мысли не связаны с реальными событиями и контролируется вербальным контекстом. В этом состоит суть относительного фрейминга, который является оперантной активностью — определенный контекст влияет на то, как вы свяжете слова между собой.

В рамках практики когнитивного расцепления можно вести дневник боли из двух колонок: мысли и ощущения. Можно не отслеживать реальные события, но отслеживать наличие мыслей и ощущения, вызванные их наличием. Например, ощущение: «При пробуждении тяжело в теле», — может сопровождаться мыслью: «Проснулся разбитым, не хочу идти на работу, ненавижу работу». Данные мысли можно использовать для практики экспозиции и практики идентификации ощущений.

Резюмируя, экспозиция состоит из двух этапов

• Фиксация мыслей и чувств
• Намеренное продление контакта со стрессовым стимулом

В рамках практики экспозиции может быть трудно различать мысли и телесные ощущения, которые происходят в данный момент. С одной стороны, это может быть вызвано избеганием травмирующего опыта, когда новые реплики беспорядочно возникают в ответ на вопрос, что происходит и предложение остановиться. С другой стороны, стаж пребывания в стрессе влияет на то, насколько легко различить телесное состояние. Человек, длительно находящийся в апатии, может быть сгорблен и напряжен, но чтобы это заметить необходимо контрастное ощущение распрямленного тела и расслабленных мышц, которого не происходит.

Для сконцентрированного наблюдения за телесным состоянием и возникающими мыслями подходят простые позы из йоги, предлагающие быть распрямлённым и расправленным, держать тело в тонусе, но не в напряжении. В таком состоянии легче заметить, как напрягаются мышцы спины, затекает шея или дергаются ноги — что, в свою очередь, будет влиять на характер возникающих мыслей.

В практике экспозиции важно учитывать, что намеренное пребывание в контексте стресса может ощущаться еще более интенсивно в самом начале. Данный феномен называется взрывом угасания и не требует каких-то дополнительных действий, кроме того, что необходимо продолжать находиться в том же состоянии. Постепенно стресс угаснет. Обратный способ использовать взрыв угасания: прерывать на нем экспозицию приятных ощущений. Так получится ярче прожить положительный опыт и более эмоционально рассказать о нем окружающим, что привлечет дополнительное социальное подкрепление.

В рамках ACT существует практика когнитивного расцепления, представляющая собой частный случай экспозиции. Предлагается относиться к мышлению как к отдельному процессу, не имеющему самостоятельной ценности. Мысли возникают произвольно, и нет нужды относится к ним как к настоящим событиям и фактам. Для наблюдения данного феномена полезно вести дневник ощущений и эмоций, возникающих в контексте разных мыслей.

Автор материала Иван Чистяков, над текстом работали Артем Ефремов, Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Романова. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!