Психологическая боль и принятие

Мы начинаем новую серию текстов по мотивам второго сезона подкаста не.психологии. Статьи посвящены терапии принятия и ответственности, варианту когнитивно-поведенческой терапии, основанному Стивеном Хайесом, профессором психологии из Университета Невады в Рино.

Терапия принятия и ответственности смотрит на психологические проблемы под необычным углом — она предполагает, что страдание вызвано не самой проблемой, а попытками справиться с ней.

Статья основана на выпуске S02E01 подкаста не.психологии «Введение в терапию принятия и ответственности» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).

Мышление — тоже поведение

«Перезагрузи мозг» — это книга о терапии принятия и ответственности (Acceptance and commitment therapy, ACT), написанная с участием Стивена Хайеса, основателя подхода. ACT принадлежит к семейству когнитивно-поведенческих терапий, которые придерживаются доказательной базы и фокусируются на наблюдаемом поведении клиента.

Книга Хайеса хорошо иллюстрирует основные этапы реальной психотерапии, одним из которых является убеждение клиента в том, что испытывать боль — нормально. Важно, чтобы клиент был согласен контактировать с болезненными переживаниями — без этого невозможно полноценно изменить взаимодействие человека с вызывающими боль ситуациями. В обратном случае изменений достичь не удастся, потому что нельзя изменить поведение, которого не происходит.

И хотя и ACT, и КПТ сосредотачиваются на когнитивных процессах, ACT берет свои корни в радикальном бихевиоризме. Основные принципы ACT были впервые описаны в статье Хайеса и Зеттла, где они исследовали связь между психологическими расстройствами и мышлением.

Мышление психологи рассматривали как набор вербальных дискриминативных стимулов, а не субъективное состояние. Дискриминативный стимул в контексте поведенческого анализа — это триггер, который запускает определенную реакцию или поведение.

Основной тезис статьи заключался в том, что в контексте психологических расстройств, мышление является самостоятельной формой поведения, вызывающей страдание.

ACT стремится обучить клиента видеть мышление не как что-то, что «формирует реальность в сознании», а как отдельное поведение, способное само по себе порождать страдание. Проблема заключается не в том, как происходит мышление у клиента, а в его представлении об этом процессе как о чем-то «неправильном».

В силу того, что само мышление может создавать новые стимулы, вызывающие страдание — полное избавление от них и избегание боли оказывается невозможным.

Важный этап терапии — объяснить, как работает мышление, чтобы создать у клиента состояние креативной безнадежности (creative hopelessness), позволяющее увидеть бессмысленность попыток ускользнуть от собственного мышления.

Два вида боли и избегание

В ACT используются понятия физической и психологической боли. Объясним их различие.

Представьте, что вы сломали ногу. Реальная, физическая боль проистекает из невозможности ходить в силу повреждения кости и окружающих тканей. В свою очередь, психологическая боль обусловлена возникающими мыслями (вербальным поведением), связана с социальным контекстом и взаимодействием с другими людьми. Психологическая боль может сопровождаться стрессом, учащенным дыханием и сердцебиением, которые, например, вызваны мыслями о недостаточной помощи и поддержке со стороны близких.

Кажется, что и физическая, и психологическая боль стали следствием травмы. Такой подход работает при взаимодействии с животными: если вы наступите на хвост собаки (физическая боль), она испытает стресс (психологическая боль) и убежит. Однако, если вы исчезнете из поля зрения животного, стресс и боль также пройдут.

Психологическая боль человека не исчезает так просто, ведь у нас есть речь и способность к вербальному анализу. Людям недостаточно избегать проблемных ситуаций, потому что словесные описания таких ситуаций мы неизбежно забираем с собой. В любой момент мы можем к ним вернуться, вызывая стресс, представляя себе альтернативные исходы и страдая, как если бы проблема существовала здесь и сейчас, а не в прошлом.

Цель ACT — помочь осознать существование двух разных видов боли, физической и психологической, и сфокусироваться на отдельной работе с психологической болью. ACT подчеркивает парадокс психологических расстройств: люди с ними адекватно мыслят и пытаются решить свои проблемы (например, пытаются избежать боли от расставания обещаниями никогда больше не вступать в длительные отношения) — но часто не учитывают, что сосредотачиваются на устранении первичной боли, в то время как проблема находится в плоскости вторичной — психологической — боли.

Избегание работает для физической боли — например, можно избежать ожога, если не прикасаться к горячим предметам. Однако, похожим методом не получится избежать психологической боли, которая непосредственно связана с мышлением — невозможно не думать.

Избегание психологической боли занимает такую значимую часть в формировании и поддержании психологических расстройств, что их можно описать как «расстройства избегания боли».

Например, панические атаки основаны на избегании чрезмерно сильных телесных ощущений, а депрессивное расстройство — на избегании мыслей о возможных неудачах. Подробнее об этих расстройствах мы писали в статьях «Панические атаки и избегание опыта» и «Функциональный анализ депрессии».

Избегание съедает столько ресурсов, что причиняет больше проблем, чем изначальная физическая боль. Неудача это неприятно, но пассивность в попытках избежать неудач создает гораздо больше страданий.

Принятие боли ≠ игнорирование стресса

Прочитав анонс книги С. Хайеса, можно подумать, что достаточно смиренно принять прошлое и усилием воли начать заниматься важными делами, игнорируя стресс:

«Эта книга о том, как перестать страдать и начать жить. Как прекратить внутреннюю борьбу с собственным «я», которую ведут в надежде зажить по-настоящему. Как жить здесь и сейчас — со своим прошлым (а не вопреки ему), со своими воспоминаниями, со своими страхами и со своей печалью».

Однако, такое впечатление будет ошибочно. В контексте ACT содержание цитаты становится более понятным. Подход терапии предполагает, что психологическая боль может быть отделена от реальной боли.

Реальная боль (clean pain) является неизбежной частью человеческой жизни. Это естественная реакция на конкретную ситуацию или событие, например, горе после потери близкого человека или физическая боль после травмы. Чистая боль часто интенсивная и острая, но это неотъемлемая часть человеческого опыта.

Психологическая боль (dirty pain) может быть мыслями, чувствами и историями, которые мы рассказываем себе о реальной боли, что приводит к страданиям. Например, такой болью может быть уверенность в том, что мы никогда больше не будем счастливы после расставания, или чувство ничтожества после совершенной ошибки. Психологическая боль часто связана с руминацией, избеганием или борьбой с реальной болью, что в конечном итоге усугубляет наше страдание.

Цель ACT — помочь людям распознать разницу между этими двумя типами боли и более адаптивно реагировать на реальную боль, не превращая ее в психологическую. ACT поощряет принятие реальной боли и действия в ее контексте, соответствующие личным ценностям.

Следование ценностям предполагает намеренный контакт с болью, потому что активность всегда задействует мышление и делает человека уязвимым перед негативными мыслями, но попытки ускользнуть от этой боли создают больше проблем, чем решают.

Расцепление и слияние

Нил Армстронг в автобиографии описывает, как он во время космической миссии полностью осознавал свое положение, понимая, что находится в опасности, однако физически оставался спокойным. Это идеальный образец результата, к которому стремится ACT — способности свести к минимуму стресс, вызванный мыслями и чувствами.

Данный навык в ACT называется когнитивным расцеплением. Обратное состояние, когда у человека возникает физиологический стресс от своих мыслей и чувств, называется когнитивным слиянием.

Когнитивное слияние становится проблемой, когда начинает мешать заниматься важными нам вещами, но ACT не предполагает полный отказ от слияния.

Нет ничего плохого в том, чтобы полностью погрузиться в приятные мысли, которые мотивируют к полезным действиям. Когнитивное слияние — полезный процесс, который помогает эмоционально воспринимать истории, сопереживать персонажам книг, игр и фильмов.

Когнитивное слияние и расцепление формируются сами по себе, но если пытаться избежать боли, возникшей в результате слияния — формирование расцепления также становится невозможным. Другими словами, если предотвращать появление определенных мыслей, невозможно повлиять на их функцию — они по-прежнему останутся стимулами для возникновения психологической боли.

Теория относительного фрейминга

Терапия принятия и ответственности основывается на теории относительного фрейминга (Relational Frame Theory, RFT). RFT призвана объяснить, почему мы не можем просто избавиться от своих мыслей так же, как мы можем избавиться от реальных объектов или ситуаций.

Согласно RFT, с раннего возраста мы учимся устанавливать связи между событиями и фактами. Этот навык генерализуется до такой степени, что начинает контролироваться произвольными контекстуальными признаками. Эту связь между объектами или событиями, как и любое оперантное поведение, невозможно разучить.

Например, если вам сказали подумать о морковке, а затем попросили перестать и начать думать о карандаше, ваш мозг установит устойчивую связь между морковкой и карандашом. Так что, думая о карандаше, вы не сможете перестать думать о морковке.

Похожий процесс происходит при условном подкреплении. Когда два события происходят вместе или близко по времени, они начинают вызывать одну и ту же реакцию, как это происходило со звонком колокола и слюноотделением у собаки Павлова. В случае с RFT, если два слова каким-то образом связаны друг с другом, они приобретают одинаковую функцию и вызывают одну и ту же реакцию.

Способность к фреймингу может приводить к «заражению» психологической болью ситуаций и мест, которые не были связаны с болью напрямую. Если вы поругались с близким человеком и испытываете грусть — парк, в котором вы решите уединиться, свяжется с болезненными переживаниями. В следующее посещение парка вы можете испытать грусть, хотя на этот раз не было предшествующего конфликта.

Работа мышления и связи между метафорическими ссылками напоминают устройство «Википедии», где переходы по синим гиперссылкам приводят к чему-то совершенно удаленному от изначальной темы.

RFT объясняет, почему невозможно избежать психологической боли. Самые аккуратные попытки случайно не спровоцировать негативные мысли обречены на неудачу — любая мысль за пару логических операций превращается в негативную, и этому невозможно помешать.

Рассматривая сознание как совокупность дискриминативных стимулов, мы можем понять, почему даже при кажущемся «правильном» мышлении, попытках успокоить себя, нам бывает плохо. Это случается, когда наши мысли «заражены» психологической болью.

Навыки расцепления позволяют видеть мышление как активный процесс, создающий новые дискриминативные стимулы. Если один из этих стимулов носит в себе боль, то и все остальные рискуют оказаться под её влиянием.

Если к этому моменту вы устали читать, что не нужно избегать боли, поздравляем — вы ощутили состояние, называемое в ACT «креативной безнадежностью».

Практические кейсы

Рикки и погруженность в работу

В Оксфордском руководстве по поведенческим экспериментам авторы приводят историю Рики, который с юности страдал от социальной тревоги. Стремясь скрыть свое внутреннее беспокойство, Рики изо всех сил пытался общаться так, как делают это уверенные в себе люди. В результате, каждая ситуация общения становилась для него подробным анализом, приводящим к дополнительному стрессу и появлению неразрешимых вопросов. Рики был убежден, что его проблемы в общении лежат в основе социальной тревоги.

В ходе психотерапии Рики начал упражняться в переключении своего внимания с себя на окружающих. Эксперимент был проведен в магазине, где он работал кассиром – для Рики это было особое испытание, поскольку его рабочее место вызывало дополнительную тревогу из-за страха совершить ошибку на виду у всех.

Результаты эксперимента оказались неожиданными: Рики почувствовал облегчение, полностью сосредоточившись на своей работе. Он осознал, что проживание настоящего момента имеет большее значение, чем попытки справиться с психологической болью. Это осознание позволило ему почувствовать себя более свободно.

Как можно увидеть на примере Рики, попытки справиться со страхом негативной реакции создавали больше проблем, чем сами потенциальные негативные реакции. Благодаря процессу фрейминга, разум Рики мог предположить бесчисленное множество сценариев потенциальной опасности в общении, предотвратить каждый из которых было настолько сложно, что разговор заходил в тупик. Когда Рики стал соглашаться на риск столкнуться с неприятностями в общении, он, возможно, испытал больше физической боли, чем обычно, но страданий стало меньше.

Крис и флешбеки

Крис, переживший тяжелую аварию, столкнулся с проблемой флешбэков, вызываемых видом крови. Боясь, что это помешает ему присутствовать при родах ребенка, Крис принял решение подготовиться и научиться управлять своими флешбэками.

Он провел эксперимент, используя запахи и вкусы, отличные от крови, чтобы помочь себе отличать прошлое и настоящее. Лимон, ментоловые леденцы и лосьон после бритья стали для него привязками к реальности.

Используя навыки когнитивного расцепления, Крис смог присутствовать при рождении ребенка, не испытыв флешбэков. Этот опыт подчеркивает значимость подготовки и умения управлять своими воспоминаниями для преодоления посттравматического стресса.

Авторы не описывают многочисленные способы избегания флешбэков, к которым прибегал Крис, но они могли включать в себя не только избегание вида крови, но и избегание связанных через фрейминг событий. Например, Крис мог затрудняться в деталях планировать воспитание ребенка, ведь воспитанию предшествуют роды, связанные с видом крови. Теоретически, альтернативной стратегией движения в сторону расцепления могло бы быть более детальное и частое обсуждение его будущего ребенка.

Трейси и покраснение лица

Трейси страдала от неконтролируемого покраснения лица, что приносило ей значительное страдание. Она привыкла скрывать свое лицо за волосами или рукой, что снижало ее производительность на работе и вызывало замечания коллег. Ее основной страх заключался в том, что люди увидят ее слабость, если заметят покраснение.

В ходе терапии Трейси осознала, что покраснение лица не делает человека слабым, а является естественным процессом, происходящим у всех. Трейси решила попробовать не скрывать свое лицо. Она собрала волосы так, чтобы лицо было видно, работала обеими руками и не пыталась скрываться. Если она замечала, что начинает краснеть, она обращала на это внимание, но не пыталась скрыть или справить, принимая ситуацию.

Результаты эксперимента оказались обнадеживающими. Хотя Трейси продолжала краснеть довольно часто, ее коллеги в основном не реагировали на это.

Как и в других примерах, авторы не указали весь спектр использованного Трейси избегания. Например, помимо сокрытия лица в момент покраснения, девушка могла избегать одеваться или фотографироваться определенным образом, при котором покраснение заметно; или избегать обсуждения вызывающих стресс тем, чтобы не покраснеть в процессе. Если одна из ситуаций-стимулов носит в себе боль, остальные также могут оказаться ей подвержены.

Резюмируя, один из этапов терапии принятия и ответственности — убедить клиента, что испытывать острую боль — нормально, а попытки избегания острой боли не будут эффективны.

От стресса невозможно избавиться, потому что его причина — мышление, создающее негативные мысли — неотдилима от человеческого существования и обеспечивает наше выживание.

Люди с самого детства учатся устанавливать связи между событиями и мыслями, и эта связь становится столь же неотъемлемой, как любое оперантное поведение.

Необходимо делать различие между физической болью и психологическим страданием. Принятие острой боли оказывается наиболее адаптивной стратегией в рамках существования, где боль неизбежна. Открытость к боли и умение расцепиться (распознать, обратить внимание) с бесконечным процессом генерации новых стимулов позволяют перенаправить силы на прагматические попытки решения проблем.

Ключевым аспектом психологического страдания является его возможность ассоциироваться с другими мыслями и ситуациями. Связанные мысли могут вызвать серию негативных реакций, но их связь обусловлена особенностями человеческого языка. Осознавая это, можно изменить отношение к психологической боли и постепенно снизить ее влияние на жизнь.

Автор материала Иван Чистяков, над текстом работали Артем Ефремов, Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!