Пандемия COVID-19 обнажает фатальное неравенство в сфере здравоохранения

Недавно в известном левом американском журнале «Monthly Review» вышла статья профессора Мередет Туршен и почётного директора по исследованиям в Национальном институте здравоохранения и медицинских исследований Франции, специалиста по гигиене труда – Анни Тебо-Мони. В статье речь идёт о том, к чему привела неолиберальная доктрина систему здравоохранения и как настоящая пандемия вскрыла противоречия капиталистической системы. Мы перевели и подготовили для вас основные положения статьи. Итак, приступим к рассмотрению.

«Здоровье для всех в 2000 году!»
Таким в 1978 году был лозунг ЮНИСЕФ и Всемирной организации здравоохранения, закреплённый Алма-Атинской декларацией. Согласно этой декларации здоровье объявлялось правом человека. В доктрине Нового международного экономического порядка государство призывалось предоставлять общедоступную первичную медицинскую помощь всем гражданам. Существовавшая на тот момент система здравоохранения была объявлена как неприемлемая, создающая грубое неравенство внутри населения.

Но всего за два года богатейшие страны смогли найти противодействие данным требованиям. В 1980 году Всемирный банк опубликовал свой первый программный документ в отношении сферы здравоохранения, в котором медицинское обслуживание населения сводилось до одной лишь профилактики заболеваний – лечить же предлагалось лишь те болезни, где медицинское вмешательство было бы эффективно наверняка. Такой подход «избирательных стратегий» ознаменовал отказ от принципов закреплённых декларацией и начало безудержной приватизации услуг здравоохранения и поставок медицинских и фармацевтических препаратов. Подобная политика неизбежно ведёт к усилению социального неравенства не только в условиях жизни и труда, но и в доступе к медицинской помощи.

Сейчас 2020 год, и мы находимся в разгаре пандемии COVID-19 при нехватке человеческих и материальных ресурсов здравоохранения, большая часть из которых должна поступать из частного сектора. Некоторые из богатых стран – Франция, Италия, Испания, Великобритания и США – оказались неспособными быстро отреагировать на такой вызов. Как мы пришли в этот тупик, – вот тема данной статьи, в которой анализируется эволюция общественного здравоохранения за последние сорок лет, приведшая к нынешнему кризису.

Согласно Всеобщей декларации прав человека ООН здоровье является одним из основных прав человека. Однако за последние четыре десятилетия государственная политика в области здравоохранения превратила медицинские услуги в товар и объект спекулятивного инвестирования. Когда Всемирный банк стал участвовать в кредитовании проектов в области здравоохранения, он ввёл даже в самых бедных странах политику жесткой экономии по отношению к государственному здравоохранению, что ускорило обращение к частному сектору для удовлетворения потребностей людей в медицинской помощи.

С 1990-х годов мировая индустрия здравоохранения претерпела драматические изменения. С введением неолиберальной экономической политики и программ структурной перестройки, санкционированных Всемирным банком, здравоохранение перешло от государственного здравоохранения к частным больницам, частным аптекам и частной медицинской практике. Этот шаг к приватизации, в сторону от целей общедоступной медицинской помощи, подорвал инфраструктуру общественного здравоохранения и создал отток квалифицированного персонала.

К приватизации медицины добавился отказ от государственных переговоров по оптовой закупке предметов медицинского назначения и оборудования, что позволило крупным транснациональным корпорациям самим продавать медицинские товары и препараты. «Cardinal Health» является примером глобальной интегрированной компании по оказанию медицинских услуг: работая в 46 странах, она продает необходимые товары и препараты больницам, национальным системам здравоохранения, аптекам, центрам амбулаторной хирургии, клиническим лабораториям и кабинетам врачей. Утверждалось, что это повышает рентабельность здравоохранения, а между тем доход компании «Cardinal Health» в 2019 году составил 136,8 миллиарда долларов, кроме того она является четырнадцатой по величине дохода компанией в США.

С резким сокращением налоговых ограничений приватизация открыла двери для транснациональных компаний медицинского страхования, таких как «Cigna», глобальная страховая компания с доходом в 155 миллиардов долларов, в которой в настоящее время работают 74 тысячи человек в более чем тридцати странах. Люди, которые имеют достаточно денег для покупок частных страховых полисов, смогли избежать растущего недофинансирования и недоукомплектования государственных учреждений, но эта проблема стала особо острой для бедной части населения. Уход в процессе принятия решений от требований государственной политики является одним из пагубных последствий частного медицинского страхования; другой – утраченная способность правительств продвигать программы профилактики болезней и общественного здравоохранения.

Манипулируя озабоченностью по поводу рентабельности и эффективности, неправительственные, филантропические и международные организации развития проложили путь ко второй фазе, – коммерциализации, – сосредоточив внимание на целевых мероприятиях в области здравоохранения. Называемые по-разному «вертикальными программами» или «избирательными стратегиями» здравоохранения, целевые вмешательства в области здравоохранения ограничивали государственные проекты по лечению отдельных заболеваний. Теперь же их можно было устранить или контролировать с помощью коммерческих продуктов – иммунизации или лекарств. И снова таким образом организации обошли цели, провозглашённые доктриной. Удивительно, как эти неудачные стратегии сохраняются – тот же подход применяется сегодня к COVID-19.

Руководствуясь идеологией индивидуальной ответственности и опоры на собственные силы, эти организации ввели планы оплаты услуг в сфере здравоохранения, которые привели – намеренно или нет – к повышению уровня смертности среди тех, кто не мог платить сборы. Коммерциализация, этот второй этап трансформации здравоохранения, привела к тому, что государственные больницы превратились в рынки, где пациенты должны оплачивать услуги и оборудование – всё, от продуктов питания и ухода до лекарств и хирургических швов, всё это приобретается на коммерческом рынке по ценам, значительно завышенным по сравнению с теми, которые государственные больницы обычно могут согласовывать. Последствия были катастрофическими для бедных, которые фактически были вынуждены платить за лечение, которое изначально было задумано, как и должно быть, бесплатным.

В конце 1990-х международные финансовые институты способствовали тому, чтобы ВОЗ приняла программу государственно-частных союзов в сфере здравоохранения. За ними признавалась эффективность частного сектора и частных инноваций, да и они сами позиционировались как «партнерские». Например, типичное государственно-частное партнерство может включать заключение контракта с частной компанией на финансирование, строительство и содержание больницы в обмен на ежегодный платеж от государственных органов. Государственно-частные партнерства варьируются от партнерств по разработке продуктов (новых лекарств или вакцин) до партнерств по регулированию и обеспечению качества этих продуктов.

Таким образом, произошел переход от прямой государственной собственности, при которой правительства оплачивали и предоставляли коммунальные услуги (например, воду) и услуги (например, образование и здравоохранение), к системе косвенного государственного обеспечения, в которой правительства вступали в «партнерские» отношения с частными, коммерческими поставщиками (например, «Suez Water», «Bridge International Academies», «Johnson & Johnson»). По мере того, как участники начали осознавать необходимость частного финансирования этих предприятий, приоритет и цель государственных услуг изменились, и был проложен путь к коммерционализации.

Бенджамин Хантер и Сьюзан Мюррей утверждают, что государственные средства используются для содействия частным инвестициям в медицинские компании через инвестиции в акционерный капитал и займы, тем самым превращая здравоохранение в сферу коммерции, которая состоит из активов для глобальных инвесторов.

Инвестиционные банки, такие как «Goldman Sachs», «Merrill Lynch» и «Credit Suisse», которые находятся на вершине мировых финансов, имеют отделы инвестиций в здравоохранение, которые создают эти финансовые инструменты для компаний-клиентов. Во Франции, как показывает Анна Каролина Кордилья, финансиализация оказала большое влияние на направление реформ здравоохранения после 1990 г., когда новые стратегии позволили увеличить участие финансового капитала в долгосрочных и краткосрочных инвестиционных программах системы финансирования. Ипек Вурал описывает влияние глобальных инвестиций в частный акционерный капитал в секторе частных больниц Турции, как усиление и расширение процессов маркетинга в сфере медицинских услуг (и, одновременно, усиление неравенства в доступе к качественным услугам здравоохранения).

Для большей ясности, основная цель корпораций – не способствовать общему процветанию, а извлекать прибыль. Финансиализация, как известно, увеличивает неравенство, замедляет инвестиции в производство, усиливает давление задолженности и ускоряет снижение демократической ответственности. Отчасти благодаря новым технологиям (например, компьютеризированной торговле) мировые финансовые активы (в отличие от реальных активов в виде земли, собственности или товаров) выросли с 12 триллионов долларов в 1980 году до 379 триллионов долларов в 2018 году. Несмотря на эти тревожные тенденции, США продвигает финансиализацию под лозунгом устойчивого развития, как решения для обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения.

Влияние глобализации и финансиализации на услуги здравоохранения

Наиболее актуальным аспектом глобализации для нашей темы является офшоринг – перенос производственных процессов за границу с целью снижения затрат на рабочую силу. Офшоринг сокращает масштабы производственной деятельности в стране, где базируются материнские фирмы; например, примерно восемь миллионов рабочих мест в обрабатывающей промышленности США были перемещены за границу в период с 1980 по 2017 год. Офшоринг – это классовая проблема, потому что она вынуждает бывших промышленных рабочих США устраиваться на низкооплачиваемую работу вне профсоюзов или сталкиваться с безработицей, в то время как финансовые работники увеличивают свои доходы и прибыли компаний.

Поскольку офшоринг приводит к потере производственных навыков и возможностей, а также сетей поставок, его ущерб сложно нивелировать. Пандемия COVID-19 выявила опасность зависимости от внешних поставщиков важнейших предметов медицинского назначения, а также неспособность стран быстро наладить производство необходимого оборудования.

Финансиализации способствует реструктуризации производства как по вертикали, так и в международном масштабе, создавая глобальные производственные сети и позволяя компаниям повышать цены (надбавки к затратам), увеличивать прибыль и повышать стоимость акций. Фирмы также извлекают прибыль за счет накопления чрезмерных доходов от активов (нематериальных активов, генерирующих ренту, таких как патенты и товарные знаки), а не за счет получения реальных доходов от социально полезных продуктов. Эта тенденция наносит ущерб общественному здравоохранению, повышая цены на лекарства и сокращая инвестиции в медицинские исследования и развитие отрасли.

Виктор Рой исследует финансовую ситуацию одного препарата – софосбувира – лекарства от гепатита С, которое «Gilead Sciences» оценила в 90 000 долларов за трехмесячный курс лечения. Инвестиции «Gilead» были ограничены приобретением «Pharmasset» за 11 миллиардов долларов в 2011 году. Небольшая биотехнологическая компания «Pharmasset» возникла в результате государственных вложений для разработки софосбувира. Другими словами, цена софосбувира не отражала ощутимых затрат на инновации или ценности для здоровья семидесяти одного миллиона человек, страдающих гепатитом С во всем мире. Вместо этого стратегия «Gilead» заключалась в том, чтобы приносить пользу акционерам, стремясь к капитализации и контролю над нематериальными активами на финансовых рынках. «Gilead» также является компанией, которая взимает 3000 долларов за пятидневный курс лечения ремдесивиром, который используется для лечения тяжелых случаев COVID-19. Ремдесивир, который до сих пор не продемонстрировал статистически значимых преимуществ, был разработан и финансируется за счет государственных средств США, и, по словам экспертов, его производство стоит менее 10 долларов за штуку.

Роль неравенства

Неравенство – это эмпирическая концепция, отображающая уровень дохода или потребления, а взаимосвязь между доходом и здоровьем хорошо известна: в среднем, чем выше доход людей, тем лучше их здоровье.

Неолиберальная экономическая глобализация, начавшаяся в 1980-х годах, создала сложную карту богатства и бедности. Около трех четвертей бедняков в мире сейчас живут в странах со средним уровнем дохода, что делает неравенство повсеместно серьезной проблемой. Индия, например, классифицируется Всемирным банком как страна с уровнем дохода ниже среднего. Её постоянно растущая прослойка миллиардеров, насчитывающая более ста человек с общим состоянием более 300 миллиардов долларов, живёт по соседству с примерно 176 миллионами людей, которые находятся в крайней нищите (живут на менее чем 1,90 доллара в день).

Но чтобы оценить серьезность удручающего состояния глобального здравоохранения по мере распространения пандемии COVID-19, недостаточно выявить степень неравенства и рассмотреть действия правительств и компаний. Единая государственная политика, такая как повышение заработной платы для бедных, не может решить проблемы крайней бедности (хотя она могла бы помочь), а отдельные программы, такие как кампании массовой вакцинации, направленные на снижение уровня смертности от конкретных болезней, не могут привести к устойчивому улучшению состояния здоровья (хотя, опять же, они тоже способны оказать определённую помощь). К проявлениям бедности также относится голод, недоедание, ограниченный доступ к государственным и коммунальным услугам, социальная дискриминация и политическая изоляция.

Современная коммерциализация делает невозможным равенство доходов, сокращает рабочие места, объединенные в профсоюзы, снижая заработную плату рабочих и повышая заработок руководителей. Коммерциализация также усугубляет несправедливость в отношении доступа к здравоохранению. Она способствует установлению транснациональной корпоративной власти, которая делает возможным уклонение от уплаты налогов, осуществляет перемещение прибылей в налоговые убежища и сокращает налоговую базу, доступную для всеобщей медицинской помощи.

Примером подобных тенденций коммерционализации и корпоративной власти может послужить «Gilead Sciences», которая предоставила своему новому генеральному директору Дэниелу О'Дею заработную плату в размере 31 млн. долларов в 2018 году, и это в его первый год работы на должности. В 2018-ом финансовом году в компании «Gilead» соотношение заработной платы генерального директора к обычному сотруднику составляло 158 к 1. В 2017-ом году в активах «Gilead» было 34 миллиарда долларов, 86% из которых находились за рубежом, благодаря чему компания могла избежать уплаты налогов в США.

Следующий важный аспект проблемы неравенства в сфере здравоохранения заключается в том, что по данным ЮНИСЕФ, 40% населения мира, или 3 млрд. человек, не имеют дома приспособлений для мытья рук с водой и мылом (что особенно является необходимым при пандемии). Различие между богатыми и бедными домохозяйствами крайне велико – в странах Африки к югу от Сахары и Центральной и Южной Азии только 20% бедных домохозяйств по сравнению с 80 процентами богатых могут мыть руки дома. На примере Кейптауна (Южная Африка) хорошо прослеживается неравенство в потреблении воды: жители бедных кварталов использовали только 4,7% воды города в 2018-ом году, в то же время более богатые районы пригорода использовали более 70%.

Коммерциализация услуг водоснабжения, предоставляемых ТНК, препятствует усилиям по замедлению распространения COVID-19. Историю её внедрения можно проследить начиная с программ по сокращению расходов, проводившихся Всемирным банком в 1980-х годах. Эти программы, будучи прелюдием к приватизации, потребовали от правительств повышения тарифов на воду. Это всё способствовало появлению частных компаний, которые получили право взимать с потребителей плату, достаточную для покрытия расходов на обслуживание и накопления прибыли.

Коммерциализация компаний водоснабжения превратила общественные услуги в товар, имеющий экономическую ценность, который нужно покупать и продавать. Преобразовав данную инфраструктуру – насосные и очистительные сооружения, также канализационные системы – в ликвидные активы, финансовая деятельность явила нам новый механизм извлечения богатства.

Показательный пример: экологические кризисы, связанные с загрязнением воды свинцом во Флинте (Мичиган) и Питтсбурге (Пенсильвания), произошедшие из-за «Veolia», французской частной компании в сфере водоснабжения, которая является крупнейшим в мире поставщиком услуг водоснабжения. В 2015-ом году компания «Veolia» выпустила отчёт, подтверждающий, что система водоснабжения Флинта соответствует стандартам Агентства по охране окружающей среды, но не упомянула в документе высокую концентрацию свинца. В случае Питтсбурга уровень содержания свинца резко вырос после того, как «Veolia» предприняла меры по сокращению расходов и уволила ключевых сотрудников и экспертов, включая менеджеров по безопасности и качеству воды, а также половину сотрудников лаборатории, ответственных за тестирование воды.

Также стоит отметить, что обеспечение водой населения с низкими доходами следует рассматривать в более широком контексте, как управление водными ресурсами для всех целей, поскольку климатический кризис ограничивает доступность этого жизненно важного ресурса, а неравенство делает проблему особо острой.

На фоне глобальных проблем

COVID-19 распространяется в разгар обострения проблемы голода, от которого страдают 822 миллиона человек. В их число также входит 113 миллионов человек, которые переживают острый голод. И количество таких людей может вырасти до 270 миллионов к концу 2020 года, поскольку продолжается тенденция к ограничению доступа к продуктам питания.

Пандемия усугубляет отсутствие продовольственной безопасности в зонах голода и создает его новые очаги. По данным благотворительной организации «Oxfam», к концу 2020 года 12 тысяч человек могут ежедневно умирать от голода, связанного с COVID-19, что потенциально больше, чем число умирающих от самого вируса.

Хотя вооруженные конфликты, климатические изменения, массовая безработица и неравенство усугубляют общий экономический кризис, также не меньше в его углублении замешана высоко прибыльная и финансируемая сфера продуктов питания и напитков (восемь крупнейших компаний выплатили акционерам более 18 миллиардов долларов в период с января по июль 2020 года).

Потребительские цены на продукты питания растут во многих странах, поскольку пандемия нарушает местное производство, цепочки поставок, транспорт и распределение. Менее очевидные причины кроются в продолжающемся процессе финансиализации и коммерциализации. Финансовые участники играют все более активную роль в розничной торговле продуктами питания, переработке пищевых продуктов, торговле зерном, установлении цен на продукты питания, распределении сельскохозяйственных рисков, предоставлении сельскохозяйственных ресурсов, а также владении сельскохозяйственными угодьями и контроле над ними. Укрепляя положение розничных торговцев продуктами питания, которые являются доминирующими участниками в системе сельского хозяйства и продовольствия, финансиализация усилила эксплуатацию работников пищевой промышленности, увеличила их рабочую нагрузку, снизила их реальную заработную плату и повысила нестабильность для всех участников экономических отношений.

Правительства, подобные правительствам Бразилии и США, предпочли защитить финансовые интересы корпораций, нежели интересы большинства общества, что привело к несправедливо пережитой катастрофе в области здравоохранения, которой можно было бы избежать (также меры правительства позволили работодателям избежать применения самых строгих мер для защиты рабочих, т.к. они бы принесли некоторый ущерб самим предпринимателям).

Пандемия COVID-19 еще не находится под контролем, а в её развитии, несмотря на старания учёных, остаётся всё ещё много неизвестного. Тем не менее, в США администрация уже говорит о вирусе в прошедшем времени, пытаясь таким «информационным» способом задавить статистическую отчетность о случаях заболевания и смерти. Неспособность правительств организовать последовательную помощь для преодоления пришедшего кризиса вызвала рост общественного самосознания трудящихся и рост количества протестов.

Во Франции, например, работники дошкольного образования возобновили демонстрации в рамках, т. н. «вторников гнева». Они отклонили предложения о наградах, таких как медали или бонусы, зная, что реально могут помочь сложившейся ситуации огромные инвестиции в обучение и набор персонала сферы дошкольного образования, пересмотр условий труда и создание здоровой демократии, чтобы противостоять бесчеловечной бюрократии буржуазного государства. Медицинские работники должны создать единый фронт вместе с теми, кто попал в больницу и со всеми теми, кто так или иначе причастен к системе общественного здравоохранения, чтобы вместе бороться за то, чтобы здоровье и человеческие потребности пациентов, а также условия труда и жизни лиц, осуществляющих уход, были в центре реорганизованной системы общественного здравоохранения. Профилактика не может зависеть только от вакцины; это также требует уменьшения социального неравенства в отношении здравоохранения и медицинской помощи.

Но обязанность каждого должна заключаться не только в борьбе за реорганизацию системы здравоохранения. Глобальная пандемия, которую мы переживаем, подтверждает чрезвычайно серьезные угрозы ближайшему и долгосрочному будущему всего человечества. Мы должны подвергнуть критике саму капиталистическую модель, а это требует, прежде всего, необходимого признания фундаментального права на жизнь, здоровье и достоинство каждого. Рабочие сейчас более чем когда-либо должны противостоять угрозе превращения людей в безымянный источник прибыли.

________________________________

Подготовлено на основе статьи: «The COVID-19 Pandemic Exposes Fatal Health Inequities», by Meredeth Turshen and Annie Thébaud-Mony