Магний и всё, что с ним связано

Магний является вторым по распространенности после калия внутриклеточным катионом, большая часть которого находится в костной и мышечной тканях.

• Участвует в более чем 300 метаболических реакциях, в т.ч. синтезе АТФ.

• Блокирует ионные каналы, регулируя внутриклеточный уровень калия, натрия и кальция.

• Воздействует на сократительную способность миокарда, регулируя уровень кальция в миоцитах и влияя на электропроводимость их мембран.

• Влияет на тонус сосудов.

• Участвует в нейромышечной регуляции.

В первую очередь на уровень магния влияет его поглощение в ЖКТ (преимущественно в тонкой кишке) и выведение с почками. В восходящей части петли Генле реабсорбируется до 65% фильтрованного магния. На процесс реабсорбции влияют некоторые гормоны: ПТГ, АДГ, кальцитонин, глюкагон, инсулин.

Плазменный уровень магния не отражает его внутриклеточное содержание. Поэтому важно не только ориентироваться на результаты анализов крови, но и оценивать наличие симптомов нарушения концентрации магния. Более точно с внутриклеточным уровнем магния коррелирует уровень ионизированного магния плазмы, который составляет около 63-66% от общего сывороточного, но его измерение труднодоступно.

Нарушения уровня магния, как правило, коррелируют с другими электролитным нарушениями. Например, гипомагниемия может ингибировать ПТГ, что приводит к гипокальциемии. Гипомагниемия может привести к нефропатии с потерей калия.

Контроль магния также требуется при терапии диабетического кетоацидоза, аритмии, невыясненной этиологии, необъяснимой слабости мышц, в том числе дисфагии и одышке, судорогах.

Большинство признаков нарушения уровня магния будет связано с СС-деятельностью и нейромышечной регуляцией.

Референсные значения

Собаки

• 0.7 - 1.0 ммоль/л (1.7 - 2.4 мг/дл) - Кирби20;

• 0,8-1,2 ммоль/л (1.94 - 2.92 мг/дл) - ВетЮнион;

• 0,78 - 1,03 ммоль/л (1.89 - 2.51 мг/дл) - Сильверстейн;
• Ионизированный магний 0,43 - 0,6 ммоль/л (1.05 -1.46 мг/дл) - Сильверстейн;

Кошки

• 0.41 - 1.02 ммоль/л (1.0 - 2.5 мг/дл) - Кирби20;

• 0,8-1,2 ммоль/л (1.94 - 2.92 мг/дл) - ВетЮнион;

• 0.72 - 1.23 ммоль/л (1.75 - 2.99 мг/дл) - Сильверстейн;

• Ионизированный магний 0,43 - 0,7 ммоль/л (1.05 - 1.7 мг/дл) - Сильверстейн;

Гипермагниемия

• > 1.2 ммоль/л (2.92 мг/дл) у собак и > 1.25 ммоль/л (3.04 мг/дл) у кошек, а симптомы проявляются при уровне 1.97 ммоль/л (4.8мг/дл) - Кирби20

• > 1,03 ммоль/л (2.51 мг/дл) у собак и > 1,22 ммоль/л( 2.99 мг/дл ) у кошек - Сильверстейн

• Концентрация ионизированного магния выше 0,6 ммоль/л (1.46 мг/дл) у собак и 0,7 ммоль/л (1.7 мг/дл) у кошек считается ионизированной гипермагниемией - Сильверстейн

Это редкое состояние у собак и кошек, т.к. избыток магния быстро удаляется с мочой.

Причины

• Почечная недостаточность;

• Чрезмерная инфузия или потребление магния (многие слабительные содержат магний);

• Постренальная обструкция;

• Гипотиреоз;

• Гиперпаратиреоз;

• Гипоадренокортицизм;

• Гипокинезия кишечника;

• Массивный лизис клеток;

• Перемещение калия во внеклеточное пространство.

Клинические признаки:

• Рвота;

• Брадикардия;

• Гипотензия;

• Депрессия сознания;

• Гипотермия;

• Общая слабость;

• Генерализованный пониженный мышечный тонус до паралича;

• Снижение коленного и пальпебрального рефлекса;

• Удлинение P-R, расширение QRS, до АВ блокады и асистолии;

• У людей описано расширение зрачков.

Терапия:

При умеренном повышении специфическая терапия не требуется.

При тяжелом течении требуется прекратить любое введение магния (вв или по), необходим постоянный мониторинг ЭКГ, АД и температуры.

Форсированный диурез с помощью инфузии раствора натрия хлорида 0.9% и фуросемида (1-2мг/кг вв).

Почечная заместительная терапия при гипермагниемии, вызванной почечной недостаточностью.

Кардиопротекция с помощью кальция глюконата 5-15 мг/кг медленно внутривенно в течение 15–30 минут.

Пациентам с тяжелыми клиническими признаками может быть назначена антихолинэстеразная терапия для компенсации нейротоксических эффектов гипермагниемии. Физостигмин можно вводить в дозе 0,02 мг/кг внутривенно в течение 12 ч до исчезновения клинических симптомов.

В тяжелых случаях, осложненных остановкой сердца и легких, рекомендуется интубация и искусственная вентиляция легких. Гипермагниемический шок может быть рефрактерным к эпинефрину, норадреналину и другим вазопрессорам, что чрезвычайно затрудняет реанимационные мероприятия.

Гипомагниемия

< 0.7 ммоль/л (1.7 мг/дл) собаки и <0.41 ммоль/л (1.0 мг/дл) кошки - Кибри20

Является распространенным состоянием у критических пациентов. Его следует подозревать при гипокальциемии и гипокалиемии даже при нормальных сывороточных значениях.

Многие ветеринарные диеты и составы для парентерального питания могут содержать недостаточный уровень магния.

Причины

ЖКТ-причины:

• Продолжительная диарея и рвота;

• Мальабсорбция (панкреатит, ГЭК, холестаз, стеаторея и др);

• Недостаточность магния в пище;

• Гипо- / анорексия;

• Массивная резекция тонкой кишки;

Почечные причины:

• Полиурия (диуретики, диабетическая полиурия, постобструктивная полиурия, избыток жидкости при проведении инфузионной терапии);

• Гломерулонефрит;

• Острый канальцевый некроз;

Эндокринные причины:

• Гипопаратиреоз или паратиреоидэктомия;

• Диабетический кетоацидоз;

• Гиперальдостеронизм;
• Гипертиреоз;

Прочее:

• Гиперкальциемия, гипокалиемия, гипофосфатемия;

• Перераспределение, вызванное инсулином, катехоламинами;

• Введение глюкозы или аминокислот;

• Гипоальбуминемия (при измерении общего, неионизированного магния);

• Введение магний-дефицитных вв растворов, парентеральное питание с дефицитом магния ;

• Связывание со свободными жирными кислотами, которые образуются при катехоламин-индуцированном липолизе;

• Острый панкреатит и некроз жировой ткани, окружающей поджелудочную железу, в которой откладывается магний.

Признаки

• Сердечные аритмии;

• Расширение QRS, заостренный T, увеличение QT, удлинение PR;

• Нейромышечные нарушения за счет нарушения передачи импульса и стимуляции высобождения ацетилхолина - мышечная слабость и мышечная фасцикуляция, нарушение моторики пищевода, респираторный мышечный паралич, дисфагия, одышка, атаксия, судороги;

• Кома;

• Депрессия.

Лечение

При наличии симптомов требуется внутривенное введение сульфата магния или хлорида магния в режиме ИПС. Дозы рекомендуется уменьшать при почечной недостаточности.

Также рекомендуется контролировать ЭКГ у животных, получающих магний внутривенно.

• 0.75-1.0 мЭкв/кг/сут;

• 9.2-12.3 мг/кг/сутки;

• 0.375-0.5ммоль/кг/сутки - Кирби20.

• 0.25-0.5 ммоль/кг/сутки (0.5 - 1 мЭкв/кг/сутки) - Сильверстейн.

с дальнейшим постепенным снижением до

0.3-0.5 мЭкв/кг/сутки;

3.7-6.1 мг/кг/сутки;

0.15-0.25 ммоль/кг/сутки;

0.125-0.25 ммоль/кг/сутки (0.25 - 0.5 мЭкв/кг/сутки) - Сильверстейн.

Требуется параллельный контроль калия и может потребоваться снижение инфузии калия, т.к. существует риск развития гиперкалиемии.

При бессимптомной гипомагниемии достаточен пероральный прием магния

1-2 мЭкв/кг/сутки;

12.3-14.6 мг/кг/сутки;

0.5-1.0 ммоль/кг/сутки - Кирби20.

При пероральном приеме магния существует риск развития диареи и снижения кишечной адсорбции кальция, за счет его связывания с сульфат-анионом.

При жизнеугрожающей аритмии, вызванной гипомагниемией требуется болюсиное введение 0.075 - 0.15 ммоль/кг (0,15 - 0,3 мэкв/кг) магния, разведенного в физиологическом растворе или 5% водном растворе декстрозы, вводить медленно, в течение 5–15 минут.

Материалы:

• Кирби, Линклейтер: Мониторинг и интенсивная терапия собак и кошек. Правило 20. Руководство по оказанию помощи;

• https://vetunion.ru/lab/analysis/bioximicheskie-issledovaniya-krovi/magniy/

• И.А. Савин, А.С. Горячев: Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации

• Deborah C. Silverstein, Kate Hopper: SMALL ANIMAL CRITICAL CARE MEDICINE, SECOND EDITION