Центральный несахарный диабет (Central diabetes insipidus)
Центральный несахарный диабет (Central diabetes insipidus) - заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу по причине нарушения секреции или действия вазопрессина. Проявляется это в виде полиурии и полидипсии.
Выделяют три типа несахарного диабета:
- центральный, связанный с нарушением синтеза или секреции вазопрессина;
- нефрогенный, связанный с резистентностью почек к вазопрессину;
- вызванный первичной полидипсией.
Чтобы не запутаться, освежим физиологию вазопрессина на всем этапе от гипоталамуса через гипофиз до почек.
Вазопрессин или антидиуретический гормон (АДГ) синтезируется нейронами гипоталамуса и по нейронам доставляется в заднюю долю гипофиза (“нейрогипофиз”), где накапливается и откуда выделяется в кровоток.
АДГ обладает некоторыми системными эффектами, но нас интересует его влияние на почки.
Вспомним строение нефрона. После системы извитых канальцев, находится собирательная трубочка, функция которой заключается в реабсоробции воды и концентрации мочи.
Именно на собирательную трубочку действует АДГ, вызывая увеличение проницаемости эпителия и реабсорбции воды.
Т.о. эффект вазопрессина сводится к концентрированию мочи, сохранению воды в организме и увеличению ОЦК.
Когда же в организме АДГ не вырабатывается, не выделяется или не работает по каким-то причинам, развивается синдром полиурии и несахарный диабет.
У животных ЦНД является редким диагнозом, без возрастных и породных предрасположенностей. Наиболее частая его причина у собак - новообразование гипофиза, вызывающее компрессию гипоталамуса, у кошек - травма.
BSAVA приводит следующий перечень возможных причин:
• Идиопатический
• Травма
• Неоплазия
− Краниофарингиома
− Хромофобная аденома или аденокарцинома
− Метастатическая неоплазия
• Операция
− Гипофизэктомия
• Структурные дефекты развития
• Инфекционное заболевание
• Воспаление
• Кисты
Как правило клинические признаки ограничиваются полиурией и полидипсией. Если причина в новообразовании гипофиза/гипоталамуса, может иметь место неврологическая симптоматика: парезы, параличи, судороги и др.
Диагностика
У животных не существует диагностического теста для определения ЦНД, поэтому он является диагнозом исключения, когда другие причины для ПУ/ПД исключены.
Также не наблюдается специфических изменений в анализах крови, могут встречаться маркеры дегидратации при наличии таковой: повышение концентрации натрия, осмолярности, гематокрита и т.д.
При исследовании мочи наблюдается значимая гипостенурия, в особо тяжелых случаях до 1,000!
Тест с ограничением потребляемой жидкости может быть использован для исключения первичной полидипсии, как причины для вторичной полиурии. У животных с первичной полидипсией в условиях отсутствия питьевой воды повысится концентрация мочи, а с первичной полиурией моча по прежнему будет обладать пониженной плотностью с одновременным повышением осмолярности плазмы и проявлением признаков дегидратации.
Этот тест не рекомендуется к применению, т.к. может вызывать быстрые жизнеугрожающие изменения в ВЭБ и значимую дегидратацию организма. Также он не позволяет дифференцировать центральный несахарный диабет от нефрогенного. Для этих целей может применяться модифицированный тест с ограничением потребляемой жидкости, однако, он не рекомендуется к применению, т.к. занимает много времени и крайне неприятен для пациента. Подробнее о нем можно прочитать в формуле по эндокринологии BSAVA.
Измерения плазменного уровня АДГ описано, но это крайне сложный, ненадежный и труднодоступный тест по нескольким причинам:
- секреция АДГ неравномерная в течение суток, “пульсирующая”, эти импульсы могут быть разные по длительности и интервалам между ними даже у здоровых собак;
- АДГ крайне чувствителен к преаналитике. Сразу после забора необходимо охлаждение, разделение и замораживание образца;
- очень малое количество лабораторий, тем более ветеринарных, способно провести такой тест.
Тест с гипертоническим раствором, ранее считавшийся золотым стандартом диагностики ЦНД и его дифференциация от нефрогенного, более не рекомендуется к применению по также ряду причин:
- тест сложен для выполнения и интерпретации, очень дорогостоящ;
- исследование van Vonderen et al., 2004a продемонстрировало противоречивые результаты при попытке выполнения этого теста;
- введение гиперосмолярного раствора может спровоцировать развитие дегидратации, тем более у животных с полиурией.
В противовес перечисленным выше тестам, сейчас применяется пробный тест с десмопрессином - синтетическим аналогом АДГ, имеющим больший антидиуретический эффект и не имеющий других системных эффектов.
Десмопрессин вводится в субконъюнктивальный мешок в течение 5-7 дней в дозе 0.1-0.2 мг/кг собакам и 0.025-0.05 мг/кг каждые 8-12 часов. В течение этих дней у животных с ЦНД значимо снизится жажда и темп диуреза, повысится плотность мочи, а у животных с первичной полидипсией или нефрогенным несахарным диабетом ответа на десмопрессин не будет.
При этом побочные эффекты будут минимальными, поэтому данный метод безопасно использовать в качестве диагностического теста, когда прочие причины для ПУ/ПД исключены.
Возможно выполнение МРТ/КТ исследования для визуализации новообразований в гипоталамусе/гипофизе. Также существуют любопытные данные о применении метода МРТ у людей для оценки нейрогипофизарной функции, но у наших пациентов этот метод пока не получил доказательной базы и широкого применения. Подробнее о нем читайте там же, у BSAVA.
Лечение
Специфического лечения может не потребоваться, если у животного есть неограниченный доступ к питьевой воде, у него не развивается обезвоживание и другие осложнения, а владельца устраивают последствия от ПУ.
Стандартом терапии ЦНД является применение десмопрессина.
Интраназальную форму применяют в конъюнктивальный мешок в эмпирической дозе 1-4 капли каждые 8-24 часа или, по другим данным, 0.1-0.2 мг/кг собакам и 0.025-0.05 мг/кг каждые 8-12 часов.
Подкожная форма вводится в дозе 2-5 мкг каждые 12-24 часа.
Пероарльное применение неэффективно, ввиду различного всасывания у разных животных.
https://www.endocrincentr.ru/glava-89-nesaharnyy-diabet