Судороги и эпистатус в ОРИТ

1. Определения

Эпилептический припадок (epileptic seizure) - чрезмерная и/или гиперсинхронная электрическая активность нейронов в коре головного мозга, приводящая к пароксизмальным (эпизодическим, внезапно возникающим и резко прекращающимся, склонным к повторному появлению) эпизодам нарушения сознания, передачи импульсов по нервным путям и/или вегетативной функции. По сути, судорожная активность представляет собой временную аномальную функцию переднего мозга с клиническими признаками, зависящими от локализации аномалии.

Кластерные припадки (cluster seizures) - повторение двух или более отдельных припадков в течение 24 часов, между которыми пациент приходит в сознание.

Эпилептический статус (ЭС, status epilepticus, SE) - судорожная активность, которая длится более 5 минут, или возникновение 2 и более приступов без восстановления сознания. При этом синдроме судороги столь часты и/или продолжительны, что формируется стабильное и качественно иное эпилептическое состояние. При ЭС каждый последующий припадок возникает раньше, чем животное полностью вышло из предыдущего приступа, т. е. у него остаются выраженные нарушения сознания, дыхания, гемодинамики, гомеостаза.

2. Клиническая картина

Эпилептический припадок включает четыре стадии:

• Продромальный период (предвестник приступа, the prodrome) - поведенческий феномен, который предшествует началу приступа за несколько часов или дней и проявляется скрытностью, беспокойной активностью или боязливым поведением.
• Аура (an aura)– это субъективное ощущение, свидетельствующее о начале припадка. Ее, очевидно, трудно распознать у собак и кошек, если не предположить, что рвота, слюноотделение или неадекватное мочеиспускание, наблюдаемые до явного припадка, классифицируются как аура. Незначительные изменения в поведении перед припадком могут свидетельствовать о том, что животное испытывает ауру.
• Собственно приступ (the ictus);
• Постиктальный период (the post-ictal period) характеризуется нетипичным поведением, которое следует сразу же за припадком. Наблюдаемое поведение может включать беспокойство, агрессию, делирий, вялость, спутанность сознания, потерю зрения, жажду, голод и неуместное мочеиспускание. У некоторых животных это может длиться часами, независимо от основной причины приступа.

У большинства пациентов наблюдаются явные генерализованные судорожные приступы и изменения сознания.

Бессудорожный эпиприступ хорошо описан в медицине человека. Для диагностики такого состояния необходимо выполнение ЭЭГ.

У ветеринарных пациентов была зарегистрирована фокальная судорожная активность, в том числе достаточно длительная для того, чтобы ее можно было квалифицировать, как фокальный моторный эпилептический статус. При этом фокальные приступы могут прогрессировать до генерализованных.

Пациенты с диагностированным с помощью ЭЭГ приступом с незначительной или отсутствующей двигательной активностью все равно подвержены риску повреждения ЦНС, поэтому нуждаются в незамедлительном лечении.

Собственно приступ

Обычно длится 60-90 секунд.

Развивается сверхосто и протекает стереотипно (т. е. его характеристики идентичны каждый раз, когда он происходит).

Большинство приступов не имеют идентифицируемого провоцирующего события.

Приступ можно разделить на две основные фенотипические категории: генерализованный (generalized seizures) и фокальный (focal seizure, локальный).

Генерализованный приступ

Генерализованные приступы указывают на одновременное поражение обоих полушарий головного мозга. Сознание часто нарушено, двигательные проявления двусторонние.

Генерализованные припадки могут иметь одну или несколько из следующих фаз, при этом наиболее часто встречается сочетание тонико-клонической активности:

• Тонический приступ (tonic): устойчивое усиленное сокращение мышц; в этой фазе животное обычно принимает лежачее положение;

• Миоклонический приступ (myoclonic): внезапные, короткие, непроизвольные, одиночные или множественные сокращения мышц или групп мышц;

• Клонический приступ (clonic): регулярно повторяющийся миоклонус, вовлекающий одни и те же группы мышц и имеющий пролонгированную форму.

• Атонический приступ (atonic): внезапная потеря мышечного тонуса, обычно длящаяся 1–2 секунды и более.

Фокальный приступ

Фокальный припадок возникает из-за начальной активации только одной части одного полушария головного мозга или определенной области переднего мозга, например гиппокампа. Во время фокального припадка может быть вовлечена любая часть тела, в зависимости от пораженной области мозга. Припадок может начаться фокально и в конечном итоге распространиться на оба полушария головного мозга, что приведет к вторичной генерализации.

По сравнению с собаками, у кошек чаще наблюдаются фокальные припадки.

Если во время приступа происходит изменение сознания животного, это называется комплексным фокальным припадком

Различные формы фокальных припадков зависят от того, где именно в переднем мозге возникает нарушение нейротрансмиссии. К этим формам относятся:

• Фокальные моторные припадки (Focal motor seizures). Это элементарные двигательные явления, состоящие из однотипных стереотипных сокращений мышцы или группы мышц или автоматизмов. Автоматизмы (Automatisms) — это движения, напоминающие произвольные двигательные движения и включающие жевательную активность и ритмичные сокращения одной конечности.

Сознание часто не нарушается во время фокальной моторной судорожной активности, но у многих пациентов трудно оценить так ли это.

• Фокальные сенсорные припадки (Focal sensory seizures). Это поведенческие приступы, связанные с лимбической системой. Они могут проявляться как ярость, агрессия без провокации, ловля мух, бегание кругами, облизывание пола, вокализация и погоня за хвостом. Аура, не переходящая в потерю сознания, является фокальным сенсорным припадком.

• Фокальные вегетативные припадки (Focal autonomic seizures). Эти припадки, по-видимому, редки и вызывают преимущественно вегетативные симптомы, такие как рвота, диарея и боль в животе. Синдром, характеризующийся слюнотечением, дисфагией и болезненным увеличением нижнечелюстных слюнных желез, вероятно, является формой фокального вегетативного приступа.

Передний мозг важен для нормального поведения, интерпретации сознательных сенсорных стимулов, зрения и поддержания нормальной бдительности. В дополнение к судорожной активности поражение переднего мозга может привести к:

• Изменению поведения;

• Центральной слепоте (слепота с сохраненным зрачковым световым рефлексом);

• Снижение уровня сознания, как правило, до уровня ступора, комы у животных обычно связаны с поражением ствола головного мозга.

• Манежные движения. В большинстве случаев это ипсилатерально (в ту же сторону, с которой находится очаг поражения) , но может быть и контралатерально при некоторых поражениях головного мозга.

• Поворот головы (т.е. не наклон головы, так как уши все еще находятся в горизонтальном положении). Обычно это происходит ипсилатерально к поражению.

3. Дифференциальная диагностика неэпилептических пароксизмальных явлений от эпилептических припадков

1 of 4

4. Патофизиология

Эпилептические состояния могут быть вызваны причинами, связанными с головным мозгом (интракраниальные, внутричерепные, intracranial) и несвязанными (экстракраниальные, внечерепные, extracranial).

Внутричерепные причины могут быть дополнительно подразделены на функциональные расстройства (когда в головном мозге не выявляются грубые структурные изменения и причиной, вероятно, является нейрохимическая дисфункция) и структурные расстройства (когда имеется грубая структурная причина в головном мозге (например, опухоль головного мозга или гидроцефалия).

Внечерепные причины включают токсические состояния и метаболические нарушения.

Вне зависимости от причин эпилептический припадок всегда отражает аномальную гиперсинхронную электрическую активность нейронов переднего мозга. Приступы связаны с мембранными потенциалами, потоками ионов и генерацией потенциала действия. Судорожная активность в конечном итоге возникает из-за дисбаланса между возбуждением и торможением, при этом усиление возбуждения или снижение торможения приводит к эпилептиформной активности в головном мозге.

В нейронах генерация потенциала действия происходит главным образом в результате изменения проницаемости мембраны для четырех ионов: натрия (Na+), хлора (Cl-), кальция (Ca++) и калия (K+). Эти ионы входят и выходят из нейронов через потенциалзависимые каналы. При мембранном потенциале покоя внеклеточная концентрация натрия значительно выше, чем внутриклеточная. Распределение калия прямо противоположное, с более высокими концентрациями внутри клетки. Увеличение проницаемости мембраны для натрия приводит к деполяризации. Когда потенциал действия достигает окончания аксона, приток натрия в клетку приводит к открытию кальциевых каналов. Кальций проникает в клетку и вызывает высвобождение нейротрансмиттера.

Во время припадка происходит внеклеточное повышение уровня калия и снижение уровня кальция, что обеспечивает повышение возбудимости нейронов и способствует распространению припадка.

Таким образом, изменения или аномалии в регуляции или активности этих каналов могут оказывать существенное влияние на возбудимость и «эпилептогенность» отдельных нейронов. Т.к. все нейроны обладают способностью к быстрой повторяющейся активации, генерация повторяющегося цикла деполяризации мембран и потенциалов действия имеет решающее значение для инициации и распространения судорожного разряда.

Поскольку потенциалы действия нейронов возникают в результате действия нейромедиаторов, таких как глутамат и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), высвобождаемых пресинаптическими окончаниями, аномалии этих нейротрансмиттеров и их рецепторов участвуют в возникновении судорог. Глутамат является основным возбуждающим нейротрансмиттером, а ГАМК – основным тормозным нейротрансмиттером в головном мозге. В норме за возбуждающими постсинаптическими потенциалами в нейронах сразу следует тормозная передача, обусловленная ГАМК. Если преобладают возбуждающие механизмы, инициированные либо повышением возбуждением, либо снижением торможения, нейроны становятся гиперсинхронизированными, захватывая все больше и больше нейронов и вызывая эпилептический припадок.

При наличии синхронизации судорожного разряда с другими нейронами, он может распространиться на другие области мозга. Предполагается, что популяция корковых нейронов в пределах эпилептического очага подвергается пароксизмальной синхронной деполяризации, называемой пароксизмальным деполяризующим сдвигом (ПДС, paroxysmal depolarizing shift, PDS).

Это приводит к аномальной вспышке потенциалов действия, которые продолжаются синхронными залпами без соответствующего торможения.

Сохранение судорожной активности, возможно, связано с порочным кругом, в котором глутамат инициирует обширное возбуждение нейронов, что может привести к повреждению и гибели нейронов, что способствует дальнейшему высвобождению глутамата. Широко распространено мнение, что нейротоксические эффекты глутамата частично связаны с изменениями проницаемости Са++, что приводит к увеличению внутриклеточных уровней Са++. Резкое повышение концентрации Са++ может вызвать каскад Са++-зависимых внутриклеточных событий, таких как активация протеаз и липаз, приток других катионов, таких как натрий, и осмотическое набухание нейронов, которое завершается гибелью клеток. Эти механизмы ответственны за индуцированную судорогами эксайтотоксичность, присутствующую при длительных судорогах, и в конечном итоге увеличивают очаг, потенцируя более частые и тяжелые судороги, такие как эпилептический статус и кластеризация. Исследования показывают, что у собак с идиопатической эпилепсией концентрация глутамата в ликворе выше, а концентрация ГАМК - ниже, чем в ликворе здоровых собак.

Ключевую роль в передаче сигналов нейронами и в замедлении их гибели играют NMDA-рецепторы, которые активируются во время непрерывной стимуляции нейронов. Чрезмерные концентрации возбуждающей аминокислоты глутамата заставляют рецепторы NMDA открывать катионные каналы для кальция, который проникает в нейрон и затем вызывают каскад внутриклеточных нейрохимических реакций, которые могут убить клетку. Было показано, что антагонисты рецепторов NMDA блокируют или замедляют судорожную активность.

Другие возможные нейротоксические вещества, высвобождаемые во время эпистатуса, включают аспартат, свободные жирные кислоты, арахидоновую кислоту и свободные радикалы.

Некоторые области мозга более чувствительны к повреждающим последствиям приступа, точного и однозначного объяснения этому пока нет, одна из теорий объясняет это опосредованным взаимодействием глутамата с NMDA-рецепторами. К таким областям относятся пирамидные клетки гиппокампа и миндалевидное тело. Обе эти области богаты ГАМК, основным тормозным нейротрансмиттером мозга, поэтому разрушение этих областей предрасполагает животное к будущим приступам и может затруднить их долгосрочный контроль.

Повреждение головного мозга во время длительных припадков также может быть связано с повышенными метаболическими потребностями нейронов. К дальнейшим повреждениям приводят гипертермия, гипоксия и гипотензия.

Повреждения наблюдаются при приступе длительностью более 30 минут.

Механизмы, ответственные за «остановку» судорожной активности, плохо описаны, но предположительно связаны с накоплением молочной кислоты во время судорог. Нарушение механизмов прекращения судорожных припадков в дополнение к развитию эксайтотоксичности, вызванной судорожными припадками, составляет основу патофизиологии эпилептического статуса.

Этиологическая классификация припадков

Приступы этиологически классифицируются как идиопатические, симптоматические или реактивные. Независимо от их причины, все они в конечном итоге представляют дисфункцию переднего мозга.

Идиопатические приступы (Idiopathic seizures).

Термин «идиопатический» подразумевает подозрение на генетическую основу судорожной активности, при которой лежащее в основе расстройство является преходящей функциональной или нейрохимической аномалией. Идентифицируемых структурных аномалий переднего мозга нет.

Симптоматические приступы (Symptomatic seizures).

Этот термин часто используется для описания припадков, вызванных структурной внутричерепной причиной (например, опухолью головного мозга, воспалением или гидроцефалией). Очаг судорожного припадка, несовместимый с идиопатическим происхождением, но не идентифицируемый как структурный дефект при МРТ и анализе ЦСЖ, называется криптогенным.

• Реактивные приступы (Reactive seizures).

Этот термин часто используется для описания судорог, возникающих по экстракраниальной причине, и включает метаболические и токсические нарушения. Как упоминалось выше, они в конечном итоге вызывают судорожную активность из-за вторичного вмешательства в церебральный метаболизм или, более непосредственно, как первичные нейротоксические повреждения. Нет идентифицируемых структурных аномалий головного мозга, но функциональное нарушение является глобальным и существует до тех пор, пока существует этиология.

5. Системные последствия приступа

Приступ можно разделить на раннюю фазу (до 30 минут) и позднюю (после 30 минут).

Первоначальной реакцией организма является выброс катехоламинов, что приводит к соответствующим эффектам:

• повышению артериального и центрального венозного давления, давления в левом предсердии, легочной гипертензии;
• повышению ЧСС;
• повышение восприимчивости к аритмогенным факторам;
• сочетание симпатического ответа и мышечной судорожной активности приводит к гипертермии, вплоть до жизнеугрожающего уровня;
• в ответ на увеличение метаболических потребностей нейронов в начальной фазе приступа наблюдается увеличение мозгового кровообращения;
• из-за повышения анаэробного метаболизма в мышцах и нейронах развивается лактат-ацидоз;

Постепенно компенсаторные механизмы перестают справляться. Нарушение дыхания приводит к гипоксии, которая является причиной большинства дальнейших осложнений. Нарушения сердечной функции приводят к снижению выброса и артериального давления. Нарушается мозговая ауторегуляция и снижение системного АД приводит к неадекватной мозговой перфузии. В результате развивается ишемия нейронов и их гибель. В конечном итоге системная гипоксия приводит к полиорганной недостаточности.

Эти поражения полностью или, по крайней мере, частично разрешаются со временем (от 10 дней до 18 недель) при отсутствии дополнительной судорожной активности.

6. Диагностика

Заподозрить эпилептический припадок можно на основании:

• Сверхострого и неожиданного начала и окончания;

• Стереотипная картина каждого события;

• Наличие непроизвольной двигательной активности и/или аномального мышления и поведения и/или вегетативных признаков (слюноотделение, мочеиспускание и/или дефекация).

• Заметное повышение мышечного тонуса, сопровождающее движение конечностей, что помогает отличить судороги от других форм коллапса, таких как обмороки.

Абсолютное подтверждение эпилептической природы можно получить только при одновременном наблюдении характерных изменений ЭЭГ и физических проявлений припадков.

С развитием эпилептического приступа могут быть связаны различные патологии, такие как новообразования, травмы, воспалительные заболевания ЦНС, метаболические и электролитные нарушения, токсические состояния.

Около 30% собак с генерализованной судорожной активностью, вне зависимости от причины, могут манифестировать эпистатус.

При этом только не более 5% животных с идиопатической эпилепсией манифестируют эпистатус. При этом идиопатическая эпилепсия является причиной развития эпистатуса в 27-37% случаев. В 32-40% случаев причиной развития эпистатуса является вторичная эпилепсия (например, при новообразованиях или воспалительных заболеваниях). В оставшихся 7-23% случаев причиной является реактивная эпилепсия (при метаболических и токсических проблемах).

Диагностика включает в себя тщательный сбор анамнеза, в первую очередь для оценки вероятности того, что причиной развития эпистатуса являются травма или отравление.

При первичном поступлении разумно обследовать череп и позвоночник на предмет наличия признаков травм (крепитации, боли и асимметрии).

У всех пациентов, поступивших в состоянии эпистатуса необходимо незамедлительно оценить уровень глюкозы, натрия и кальция, почечную и печеночную функции. При этом необходимо учитывать, что уровень ферментов печени и мышц может быть повышен непосредственно после судорожной активности из-за эффектов гипоксии, гипотензии и повышения активности мышечных ферментов в момент судорожной активности.

В дальнейшем для оценки пациента на наличие метаболических нарушений как основной причины эпистатуса и/или оценки системных повреждений, вызванных им, необходимо провести клинический и биохимический анализы крови, и анализ мочи.

Если пациент длительно принимает противоэпилептические препараты, следует как можно скорее оценить их уровень в крови.

Если пациент после купирования эпистатуса достаточно стабилен, чтобы его можно было подвергнуть анестезии, рекомендуется расширенная визуализация с помощью КТ или МРТ для определения наличия основного структурного заболевания, как причины эпистатуса.

Интенсивность сигнала на МРТ представляет собой увеличение относительного содержания воды, предположительно являющееся результатом вазогенного и/или цитотоксического отека. Было показано, что использование диффузионно-взвешенной МРТ может быть полезным методом для собак с эпистатусом с точки зрения выявления основной патологии, связанной с приступами.

Анализ ликвора выполняется для оценки пациента на наличие энцефалита. Следует уделить внимание титрам антител в сыворотке и ликворе и ПЦР-анализу.

Т.о. диагностика включает в себя:

• Общий клинический анализ крови;
• Биохимический анализ крови, включая уровень электролитов и желчных кислот до и после приема пищи;
• Клинический анализ мочи;
• Исследование на токсины, включая концентрацию холинэстеразы в сыворотке;
• Тестирование на воздействие наркотиков;
• Серология и ПЦР на инфекционные заболевания (IgM и IgG).

Диагностика интракраниальных причин включает:

• МРТ или КТ головного мозга;

• Анализ спинномозговой жидкости (количественное определение белка, полный и дифференциальный подсчет клеток);

• В случаях с воспалительным поражением ликвора или сходными результатами визуализации ЦНС следует рассмотреть возможность проведения серологии/ПЦР ликвора для всех инфекционных заболеваний, зарегистрированных в регионе.

• Электроэнцефалография может подтвердить судорожную активность в головном мозге, но в большинстве случаев не является точной в отношении основной причины.

Диагностика в схемах и таблицах

1 of 2

1 of 2

1 of 2

1 of 4

1 of 3

7. Лечение

Лечение больного в состоянии ЭС должно быть направлено на:

• Системную стабилизацию;

• Лечение основного заболевания, как первопричины;

• Прекращение судорожной активности.

В этих трех направления необходимо работать одновременно друг с другом и с диагностическими исследованиями.

Системная стабилизация

• Проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания

Гипоксия может быть как последствием ЭС, так фактором, ухудшающим его течение.

Может потребоваться отсасывание слюны, образующейся в избыточном количестве и вентилирование 100% кислородом. При отсутствии эффективного дыхания (высокий уровень СО2 в конце выдоха или высокий PaCO2) необходима интубация и ИВЛ.

Необходим непрерывный мониторинг ЧДД.

Приблизительные целевые диапазоны:

• ЧДД: собака - 8–34 вдохов в минуту; кошка - 10–20 вдохов в минуту;
• Пульсоксиметрия: выше 95%.
• СО2 в конце выдоха: 35–40 мм рт.ст.
• PaO2: 75–100 мм рт. ст. (артериальное; на комнатном воздухе).
• PaCO2: 35–45 мм рт.ст. (артериальное; на комнатном воздухе).

• Кровообращение, артериальное давление

Требуется постоянный контроль АД, ЧСС и сердечного ритма.

Целевые значения: собака - 60–120 ударов в минуту; кошка - 140–180 ударов в минуту.

На ранней стадии ЭС обычно наблюдается гипертензия. По мере его прогрессирования она может сменяться гипотензией, которая может усугубляться применением антиэпилептических препаратов. Контроль АД чрезвычайно важен после купирования внешних проявлений ЭС.

Лечение гипертензии направлено на купирование приступа. Лечение гипотензии неспецифично и требует подхода, как к любому другому шоковому состоянию.

Целесообразно введение сбалансированных растворов электролитов.

Целевые значения систолического АД >90 мм рт. ст. САД 70–80 мм рт. ст.

• Рекомендуется контроль темпа диуреза, норм 1-2мл/кг/ч

Плотность мочи более 1,030–1,035 может указывать на концентрацию мочи и недостаточное поступление воды в организм

• Метаболический ацидоз часто встречается у пациентов в ЭС. Его разрешение обычно происходит с прекращением судорог. Выявление респираторного ацидоза требует немедленного улучшения оксигенации.

• Контроль температуры

Гипертермия частое потенциально жизнеугрожающее осложнение у пациентов в ЭС.

При температуре выше 40 градусов требуется внешнее физическое охлаждение с регулярным контролем температуры. Охлаждение следует прекратить при достижении 39 градусов.

Целевые диапазоны: собака- 36,9–39,2ºC; кошка - 37,8–39,2ºC

• Неврологические обследования должны быть регулярными и должны записываться для оценки динамики.

Уход за лежачим пациентом

Подстилка должна быть достаточно мягкой во избежание пролежней;

Перевороты с бока на бок каждые 2-4 часа, во избежание пролежней и ателектаза легких;

Тщательный осмотр кожи на предмет пролежней 2-3 раза в сутки. Пролежни чаще всего возникают вдоль костных выступов. Области локальной гипертермии, болезненности, эритемы, алопеции или участки размягчения кожи должны вызывать подозрение и должны быть подстрижены, очищены и взяты под наблюдение. Если пролежень развивается, его следует содержать в чистоте и сухости. Участок должен быть проложен мягкими повязками.

Увлажнение глаз каждые 2-4 часа;

Асептическая установка уретрального катетера и мочеприемника, подсчет темпа диуреза;

Кормление в положении “на груди”;

Терморегуляция;

Выявление и лечение основного заболевания

Минимальный набор стартовых данных: уровни глюкозы и электролитов, оценка функции почек и печени и, при наличии показаний, концентрация антиэпилептических препаратов в сыворотке крови.

• При наличии гипогликемии требуется лечения внутривенным вливанием 25% раствора глюкозы в дозировке 500 мг/кг в течение 15 минут.

При этом гипергликемия может ухудшать повреждение нейронов во время приступа. Это повреждение нейронов является результатом гипоксической среды и, следовательно, анаэробного метаболизма с молочнокислым ацидозом, вызванным ЭС. Введение тиамина (витамина B1) может помочь противодействовать вредным эффектам гипергликемии, т.к. тиамин является коферментом, необходимым для входа глюкозы в цикл Кребса в головном мозге. Рекомендуется введение тиамина (25–50 мг на животное внутримышечно) перед болюсным введением декстрозы.

• При подтверждение гипокальциемии у животного в ЭС, ее необходимо корректировать безотлагательно.

Необходимо введение 10% глюконата кальция (0,5–1,5 мл/кг внутривенно медленно в течение 10 минут). Во время введения следует контролировать частоту сердечных сокращений и ритм с помощью ЭКГ. Вливание следует прекратить, если есть какие-либо признаки брадикардии.

• Нарушения концентрации натрия следует корректировать медленно, т.к. в противном случае это может привести к дальнейшим неврологическим нарушениям.
• Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия развивается, когда метаболические и дезинтоксикационные функции печени серьезно нарушены из-за сниженной функции печени, дефицита ферментов цикла мочевины или аномального шунтирования портальной крови вокруг печени. К развитию печеночной энцефалопатии могут приводить нарушения метаболизма таких веществ, как аммиак, ароматические аминокислоты, короткоцепочечные жирные кислоты, меркаптаны и биогенные амины. Краткосрочная терапия ПЭ может включать лактулозу.

Прекращение судорожной активности

Шаг 1: Бензодиазепины

Этот класс препаратов включает диазепам, мидазолам, лоразепам, фенозепам, клоназепам и золозепам. Они являются инъекционными, сильнодействующими и быстродействующими, что делает их предпочтительной начальной терапией при ЭС.

Поскольку их эффекты носят временный характер, в дальнейшем потребуется применение более длительно действующих противосудорожных средств. Возможными побочными эффектами являются угнетение дыхания, гипотония и снижение сознания.

Считается, что противоэпилептические эффекты являются результатом опосредованного бензодиазепиновыми рецепторами усиления как пре-, так и постсинаптической ГАМКергической передачи. Эта усиленная ГАМКергическая передача приводит к увеличению движения ионов хлора в нейроны и, таким образом, к гиперполяризации нейрона со сниженной способностью формировать потенциал действия.

Бензодиазепины также ограничивают устойчивую повторяющуюся активацию нейронов при более высоких концентрациях, уменьшая распространение нервных импульсов на другие нейроны.

Считается, что бензодиазепины предотвращают распространение судорожной активности, а не подавляют эпилептический очаг.

• Диазепам (0,5–2,0 мг/кг в/в до максимальной дозы 20 мг) (сибазон, реланиум)

Диазепам метаболизируется в печени. Основные метаболиты (нордиазепам, оксазепам) обладают 33% активностью исходного препарата.

Диазепам имеет короткий период полувыведения у собак (3,2 часа), хотя период полувыведения метаболитов немного больше (оксазепам, 5,2 часа). Из-за короткого периода полувыведения он не подходит для хронического лечения пациентов с судорогами.

Средние пиковые концентрации в плазме достигаются менее чем за 2 минуты при внутривенном введении. Если внутривенный доступ недоступен, его можно вводить ректально или интраназально. Внутримышечная абсорбция диазепама вариабельна, поэтому этот путь введения не рекомендуется. Ректальное введение обеспечивает адекватную абсорбцию с пиковыми концентрациями в плазме крови, достигаемыми в течение 15 минут.

Пациентам, получающим длительную терапию фенобарбиталом, могут потребоваться более высокие дозы диазепама [2 мг/кг] из-за активации ферментной системы цитохрома Р-450 в печени, что приводит к усилению метаболизма диазепама и его метаболитов).

Целевые концентрации в плазме достигаются примерно через 10 минут у животных, не получавших фенобарбитал, и через 20 минут у животных, постоянно получающих фенобарбитал.

При неэффективности одной-двух доз диазепама, необходимо применение противосудорожного препарата более длительного действия. Продолжительное введение диазепама, несмотря на его неспособность контролировать проявления судорог, может привести к дальнейшим неврологическим нарушениям у пациента из-за судорожной активности, а также токсичности диазепама.

Пероральное введение диазепама у кошек было связано с развитием острого некроза печени; парентеральное введение диазепама в экстренной ситуации допустимо для кошек.

Если болюс диазепама оказался эффективным, следует рассмотреть ИПС (0,1-0,5 мг/кг/ч) до того, как пролонгированное противосудорожное средство станет эффективным.

Были высказаны опасения по поводу растворимости диазепама, образования отложений и адсорбции на трубках из поливинилхлорида. Следует проверить совместимость перед комбинацией диазепама с любым другим лекарством или инфузионным раствором, так как образование преципитатов является распространенным явлением. Лекарства ни в коем случае нельзя вводить, если образуется осадок. Использование мидазолама вместо диазепама позволяет избежать многих из этих опасений, но этот препарат может быть более дорогим. Если используется диазепам, раствор для введения следует защищать от света и менять каждые 2 часа. Следует также соблюдать осторожность при введении других лекарств в эту магистраль, так как многие лекарства вызывают образование преципитатов в сочетании с диазепамом.

Дозу введения диазепама в режиме ИПС после болюса следует снижать на 50% каждые 6 часов.

• Мидазолам (0,06–0,3 мг/кг в/м или в/в)

Пиковая концентрация мидазолама в плазме у собак после внутримышечной инъекции составляет 15 минут, а его период полувыведения у собак составляет 1-2 часа. Превосходная абсорбция и биодоступность мидазолама при внутримышечном введении по сравнению с диазепамом делают его приемлемой альтернативой при отсутствии внутривенного доступа.

Шаг 2: Барбитураты

Барбитураты следует рассматривать в качестве поддерживающих противосудорожных средств длительного действия после успешного применения бензодиазепинов.

• Фенобарбитал является наиболее часто используемым барбитуратом для купирования острых приступов. Нагрузку фенобарбиталом обычно проводят только тем пациентам, которые ранее не получали этот препарат или подозреваются низкие уровни препарата в сыворотке крови

Барбитураты метаболизируются в печени преимущественно путем гидроксилирования. Постсинаптическое усиление тормозных эффектов ГАМК является основным механизмом действия. Этот эффект приводит к повышению судорожного порога, а также к уменьшению распространения судорожного очага.

Нагрузочная доза фенобарбитала составляет 12–24 мг/кг внутривенно. Тем не менее, рекомендуется вводить меньшие болюсы (2–4 мг/кг) с повторением каждые 20–30 минут для достижения эффекта, но не более 24 мг/кг в течение 24 часов.

Парентеральная форма фенобарбитала также может быть использована внутримышечно. В этом случае распространение фенобарбитала в ЦНС и, следовательно, его действие может занять до 30 минут из-за его низкой липофильности. Внутримышечное введение может предотвратить глубокое угнетение дыхания и сердечно-сосудистой системы, возникающее при введении фенобарбитала после бензодиазепинов.

Побочные эффекты фенобарбитала включают угнетение дыхания, гипотензию и седативный эффект. У пациентов в ЭС работа дыхательной и сердечно-сосудистой систем уже могут быть нарушены, поэтому эти побочные эффекты могут быть жизнеугрожающими. Необходимо постоянно проводить мониторинг респираторных и сердечно-сосудистых параметров.

После парентерального введения этого препарата следует как можно скорее перейти к более рутинному пероральному введению два раза в день, чтобы обеспечить долгосрочный контроль судорожной активности.

Шаг 3: Леветирацетам (“Кепра”)

Леветирацетам является препаратом выбора при неэффективности фенобарбитала или в ситуациях, когда его применение нецелесообразно (например, при наличии заболевания печени).

Леветирацетам (20-60 мг/кг внутривенно) является новым противосудорожным средством, период полувыведения которого у собак составляет 3-4 часа. Эффект после его внутривенного введения сохраняется в течение 8 часов, после чего его следует повторить.

Точный его механизм действия неизвестен. Считается, что он действует путем изменения кальций-зависимого экзоцитоза нейротрансмиттеров и, следовательно, может быть синергичным с фенобарбиталом или потенциально эффективным там, где фенобарбитал не действует.

При использовании с фенобарбиталом может потребоваться верхняя доза леветирацетама. Леветирацетам вызывает минимальный седативный эффект, что является преимуществом при лечении пациентов с уже измененным сознанием.

Он не метаболизируется в печени и поэтому представляет собой более подходящий вариант, чем фенобарбитал, для собак и кошек с портосистемными шунтами или заболеваниями печени. Экскреция осуществляется исключительно почками, поэтому взаимодействия с другими противосудорожными препаратами минимальны; однако следует соблюдать осторожность у пациентов с недостаточной функцией почек.

Леветирацетам также может оказывать нейропротекторное действие, уменьшая повреждение головного мозга, связанное с судорогами.

Как и в случае с фенобарбиталом, поддерживающая пероральная терапия леветирацетамом должна следовать за его парентеральным введением после достижения контроля над ЭС.

Шаг 4: Анестетики короткого действия

ЭС, который не реагирует на бензодиазепин, фенобарбитал или леветирацетам, считается рефрактерным и требует более агрессивного лечения. Потенциальные причины резистентной судорожной активности включают неадекватные дозы противосудорожных препаратов, нескорректированные метаболические нарушения или наличие внутричерепного заболевания, например опухоли.

Эти пациенты часто представляют сложную терапевтическую проблему. Анестетики короткого действия являются наиболее часто используемыми средствами для лечения резистентного СЭ, поскольку они имеют быстрое начало действия и короткий период полувыведения и вызывают снижение скорости церебрального метаболизма. Эти препараты следует использовать только в условиях интенсивной терапии из-за необходимости постоянного мониторинга АД и, в идеале, мониторинга ЦВД.

• Пропофол (1–2 мг/кг внутривенно болюсно или 0,1–0,6 мг/кг/мин, титруется до достижения эффекта, до 6 мг/кг/ч в качестве ИПС)

Пропофол действует на рецептор ГАМК аналогично барбитуратам и бензодиазепинам и, таким образом, обладает противосудорожным действием, а также является анестетиком. Он также снижает метаболические потребности ЦНС.

Его метаболизм происходит преимущественно в печени и намного быстрее, чем у барбитуратов. Этот препарат можно успешно использовать в случаях ЭС в ожидании достижения достаточно высоких уровней противоэпилептических препаратов.

Основным побочным эффектом пропофола является апноэ. Таким образом, если используется ИПС пропофола, должны быть доступны адекватный контроль дыхательных путей, гемодинамическая поддержка и возможная вентиляционная поддержка.

В медицине человека сообщалось о синдроме инфузии пропофола при применении пропофола в высоких дозах (>4 мг/кг/час) или в течение длительного времени (>48 часов). Признаки этого синдрома включают метаболический ацидоз, рабдомиолиз, гиперкалиемию, липемию, почечную недостаточность, гепатомегалию и сердечно-сосудистый коллапс. Хотя об этом синдроме не сообщалось у ветеринарных пациентов, существует вероятность его развития, особенно у тех пациентов, которые длительное время получают пропофол в режиме ИПС. Пропофол является фенолом и поэтому способен вызывать окислительное повреждение эритроцитов у кошек, что приводит к образованию телец Хайнца и гемолитической анемии

• Кетамин (5 мг/кг внутривенно болюсно, затем 5 мг/кг/час ИПС)

Антагонисты рецепторов NMDA, такие как кетамин, способны завершать поддерживающую фазу хронического ЭС, иногда называемого самоподдерживающимся ЭС.

Активация рецептора NMDA происходит только на более поздних фазах ЭС, сохраняя судорожную активность, поэтому предполагается, что антагонисты NMDA полезны при длительном или рефрактерном ЭС.

Кетамин может также оказывать нейропротекторное действие путем ингибирования опосредованной рецептором NMDA эксайтотоксичности, связанной с длительной судорожной активностью; однако есть также некоторые доказательства того, что чрезмерный антагонизм рецепторов NMDA может быть вредным. Хотя использование кетамина было задокументировано у собак с ЭС, в настоящее время нет клинических исследований, подтверждающих эффективность или безопасность ИПС кетамина при лечении ветеринарных пациентов.

Шаг 5: Ингаляционная анестезия

Ингаляционная анестезия считается крайней мерой при рефрактерном ЭС.

Не все летучие анестетики подходят для лечения пациентов с ЭС. Например, энфлуран может усилить судорожную активность. Изофлуран и севофлуран могут ослаблять судорожную активность, как это было показано у кошек с экспериментально индуцированными судорогами. Полезность этого подхода заключается в прекращении физических проявлений ЭС, пока происходит накопления эффекта противоэпилептических препаратов.

Поддержание пациента на ингаляционном наркозе требует интенсивного наблюдения и ИВЛ.

В течение этого времени фенобарбитал, леветирацетам или бромид следует вводить в нагрузочной дозе для достижения рабочей концентрации, после чего можно отменить ингаляционный анестетик для оценки контроля над судорогами.

Шаг 6: Восстановление и поддержка

Дексмедетомидин

Некоторые пациенты проявляют заметную ажитацию после приступа.
По этой причине возможно использование дексмедетомидина в режиме ИПС (0,1–1,0 мкг/кг/час).

Следует соблюдать осторожность, так как дексмедетомидин может вызывать брадикардию, аритмию (AV-блокаду), нарушение дыхания и гипотермию. Поэтому дозу следует корректировать после тщательного мониторинга таких параметров, как частоты сердечных сокращений, АД, вентиляции легких и температуры тела. Также следует проводить серийные неврологические обследования до тех пор, пока пациент не придет в норму.

После контроля того, как будет взята под контроль судорожная активность и обеспечена системная стабилизация, следует рассмотреть поддерживающий прием противоэпилептических препаратов.

В простых случаях в качестве единственного средства может быть использован фенобарбитал.

• Если уровень фенобарбитала в сыворотке животного низкий, может быть показано увеличение дозы.

• Если уровень в сыворотке находится в пределах терапевтического диапазона, приближается к токсичному уровню или если у пациента проявляются побочные эффекты, может быть добавлен дополнительный противоэпилептический препарат:

• бромид (20–30 мг/кг каждые 24 часа, и его можно вводить в дозе 600 мг/кг в течение от 4 часов до 4 дней; быстрое введение может привести к коме);
• зонизамид (8–12 мг/кг перорально каждые 8 часов). );
• леветирацетам (7–20 мг/кг каждые 8 часов)
• габапентин (10–30 мг/кг каждые 8 часов);
• прегабалин (2–4 мг/кг каждые 8–12 часов).

Бромид

Бромид калия (KBr) является рекомендованным профилактическим противоэпилептическим средством для собак. Он не используется у кошек из-за риска возникновения аллергического пневмонита. Период полувыведения KBr после его перорального введения собаке составляет примерно 25 дней, что исключает его использование при СЭ.

Недавняя работа установила, что KBr хорошо всасывается после ректального введения с предполагаемой биодоступностью 57,7% и средним периодом полувыведения 20,4 дня. Для более быстрого эффекта по сравнению с пероральным поддерживающим режимом дозирования был разработан протокол ректальной загрузки. Интраректальное введение может быть предпочтительным у пациентов, находящихся под сильным седативным эффектом после предшествующего введения диазепама и фенобарбитала. Нагрузочную дозу KBr (600 мг/кг) можно вводить в течение 24 часов в виде 6 ректальных болюсов (100 мг/кг каждые 4 часа). Побочными эффектами, наблюдаемыми при использовании этого режима, могут быть преходящая диарея и седативный эффект.

Можно рассмотреть возможность использования бромида натрия, так как его можно вводить внутривенно в нагрузочной дозе 900 мг/кг в течение 24 часов, а затем продолжать перорально в дозе 30 мг/кг/день.

Зонисамид

Точный механизм действия зонисамида неизвестен. Считается, что его противоэпилептический эффект достигается за счет блокирования натриевых каналов и снижения транзиторных ионных токов, таким образом происходит стабилизация мембраны и подавляется возможность гиперсинхронизации.

Период полувыведения составляет 15 часов, поэтому его можно использовать два раза в день, достигая равновесного состояния в течение 3–5 дней.

Это сульфаниламидный препарат, и его не следует назначать собакам с реакциями на этот класс препаратов в анамнезе. Это также известный тератоген, поэтому его следует избегать при разведении животных.

Большая часть препарата выводится через почки, при этом некоторая часть метаболизируется в печени. При применении этого препарата наблюдается минимальный седативный эффект.

Сообщалось о дозах 8–12 мг/кг перорально каждые 12 часов.

Владельцам следует разъяснить, что использование этого препарата в ветеринарии ограничено, и поэтому его эффективность и потенциальные побочные эффекты до конца не изучены.

Леветирацетам

Сообщалось о дозе 20 мг/кг перорально каждые 8 часов. Как и зонисамид, опыт применения этого препарата в ветеринарии ограничен. Седация минимальна.

Габапентин

Механизм действия, приводящий к противоэпилептическим эффектам габапентина, до конца не ясен. Хотя габапентин структурно связан с нейротрансмиттером ГАМК, он, по-видимому, не оказывает свое действие через тот же механизм. Он не изменяет связывание, обратный захват или деградацию ГАМК, а также не служит агонистом ГАМК в организме.

Период полувыведения у собак составляет около 2-4 часов, что делает необходимым введение три раза в день, но устойчивые уровни в сыворотке достигаются быстро (10-20 часов). Габапентин выводится почками в неизмененном виде. Рекомендуется введение 10–20 мг/кг каждые 8 часов как собакам, так и кошкам. Побочные эффекты возникают редко, наиболее вероятно седативное действие.

Прегабалин

Механизм действия прегабалина неизвестен, но его химическая структура похожа на структуру габапентина.

Он может модулировать приток кальция в нейроны, уменьшая чрезмерное высвобождение нейротрансмиттеров. Рекомендуемая пероральная доза составляет 2-4 мг/кг каждые 8-12 часов (два раза в день считается достаточной для большинства собак). Седативный эффект является наиболее частым побочным эффектом. Подобно зонисамиду, леветирацетаму и габапентину, прегабалин имеет ограниченное применение в ветеринарии.

Лечение в схемах и таблицах

1 of 2

1 of 2

8. Прогноз

Имеются данные о примерно 30% смертности животных, поступивших в ЭС. Однако ценность этих данных сомнительно, учитывая, что большое количество животных подвергается эвтаназии до установки причин ЭС.

Лучшие прогнозы имеют животные с токсикозом, чем животные с симптоматической эпилепсией, например, из-за менингоэнцефалита или новообразования ГМ. Также фактором негативно влияющим на прогноз является неспособность взять под контроль приступ в течение шести часов.

9. Литература

• Small Animal Neurological Emergencies // SIMON R PLATT, LAURENT S GAROSI
• SMALL ANIMAL CRITICAL CARE MEDICINE, SECOND EDITION // Deborah C. Silverstein, CHAPTER 82 SEIZURES AND STATUS EPILEPTICUS Karen M. Vernau
• Status epilepticus in dogs and cats, Susan Blades Golubovic // Journal of Veterinary Emergency and Critical Care

part 1: etiopathogenesis, epidemiology, and diagnosis -

https://sci-hub.ru/10.1111/vec.12605

part 2: treatment, monitoring, and prognosis -

https://sci-hub.ru/10.1111/vec.12604

• Экстренный прием. Эпилептический статус, Грачева Г. Ю // Ветеринарный Петербург - https://spbvet.info/zhurnaly/3-2018/ekstrennyy-priem-epilepticheskiy-status-/?sphrase_id=54149
• ОКНО. эпилептический статус и кластерные приступы - https://www.youtube.com/watch?v=n7weCG4Heg4
• Субботин А. С. Эпилепсия. Все, что нужно знать владельцам животных. Ответы на основные вопросы - https://www.youtube.com/watch?v=VyYYfZ79qtk