Атриовентрикулярная диссоциация

Атриовентрикулярная диссоциация (АВ-диссоциация) – это состояние, при котором предсердия и желудочки не активируются синхронно, а сокращаются независимо друг от друга. Это связано с тем, что предсердиями и желудочками управляют независимые водители ритма. Синусовый узел перестаёт контролировать частоту сокращения желудочков, в результате чего ритмом предсердий управляет синусовый узел, ритмом желудочков – АВ-узел или пучок Гисса (реже иные пейсмейкеры в желудочках). АВ-диссоциацию можно расценить как «состязание» между синусовым узлом и АВ-узлом за контроль ритма. Поэтому одновременно присутствуют двух ритма - синусовый, который активирует предсердия, и идиовентрикулярный, который активирует желудочки.

Патофизиология

В норме синусовый узел является ведущим водителем ритма (“пейсмейкером”). Импульс возбуждение образуется в нем и через АВ узел переходит на пучок Гисса, а оттуда распространяется по проводящей системе желудочков.

Синусовый узел является ведущим водителем ритма, так как частота генерируемых им импульсов выше, чем нижележащих водителей ритма сердца в АВ-узле или желудочках.

При развитии АВ-диссоциации синусовый узел перестает быть ведущим водителем ритма сердца. Электрический импульс, активирующий предсердия, не достигает миокарда желудочков; аналогично электрический импульс, деполяризующий желудочки, не активирует предсердия. Причины, которые могут к этому привести, делятся на две группы:

1) замедление образования импульса в доминантном водителе ритма (синусовом узле), в результате чего появляется ускоренный узловой или желудочковый ритм;

2) ускорение обычно более медленного (дополнительного) водителя ритма, например в области АВ-узла или в желудочках, который активирует желудочки без ретроградной активации предсердий

К развитию АВ-диссоциации может приводить целый ряд причин:

• АВ блокада III степени;
• патология синусового узла, синдром слабости синусового узла (СССУ);

• синусовая брадикардия;

• желудочковая тахикардия;

• ускоренный идиовентрикулярный ритм;
• влияние β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов;
• повышение тонуса блуждающего нерва

• хирургические и анестезиологические процедуры (включая интубацию);

• состояния, при которых увеличивается уровень катехоламинов;

• интоксикация дигоксином и другими сердечными гликозидами;
• ишемия;

• структурные заболевания сердца;

• гиперкалиемия;

• вагусная активность (в том числе нейрокардиогенные синкопе, рвота);

• желудочковая стимуляция.

Независимо от причины возникновения АВ-диссоциации, она всегда является вторичной по отношению к какому-либо состоянию или заболеванию сердца.

Классификация

Нет четкой, общепринятой классификации АВ-диссоциаций. В источниках можно найти разные подходы: например, некоторые авторы относят АВ блокады III степени к возможным причинам АВ-диссоциаций, некоторые же наоборот, указывают на необходимость их четкого разграничения. Тем не менее, попробуем указать три основные группы АВ-диссоциаций, чаще всего указываемых в источниках.

1. АВ-диссоциации при АВ-блокаде III степени;

При АВ-блокаде частота сокращений предсердий выше, чем частота сокращений желудочков. Это позволяет дифференцировать эту причину, от других.

2. Изоритмическая АВ-диссоциация;

В случае если частота сокращений совпадает, но проведение импульса с предсердий на желудочки невозможно, наблюдается изориметрическая АВ диссоциация, при которой комплексы QRS и зубец P чередуются бессвязно, но с примерно одинаковыми интервалами. Изоритмическая АВ-диссоциация встречается при выраженной синусовой брадикардии с замещающим АВ-узловым ритмом.

3. АВ-диссоциация с интерференцией.

Когда частота сокращения предсердий и желудочков совпадает и сохранена частичная проводимость между предсердиями и желудочками, наблюдается АВ-диссоциация с интерференцией - наложением друг на друга синусового и идиовентрикулярного ритмов. В этом случае частота ритма из нижележащих отделов проводящей системы превышает частоту синусового ритма.

Клинические признаки и диагностика

АВ-диссоциация может протекать бессимптомно. Возникновение симптомов связано с развитием брадикардии, тахикардии, АВ-диссинхронии, потери «вклада» предсердий в сердечный выброс. Симптомы включают в себя:

• одышку при нагрузке;

• утомляемость;
• учащенное сердцебиение.

Может отмечаться вариабельность пульсовой волны, ее замедление или ускорение, а также вариабельность артериального давления.

При аускультации может присутствовать вариабельность интенсивности первого тона сердца, иногда отмечается изменение систолического шума с каждым сокращением.

Изменения на ЭКГ

В случае полной АВ-диссоциации Р-зубцы и QRS-комплексы не имеют четкой связи друг с другом.

Лечение

Лечение определяется первопричиной, приведшей к развитию АВ-диссоциации и гемодинамической значимостью аритмии.

Что изучить по теме?

• Бокерия О.Л., Кудзоева З.Ф. Атриовентрикулярная диссоциация.

• Атриовентрикулярная диссоциация

• Колос И. П. АВ-диссоциация
• Interpretation of the electrocardiogram in small animals / Nick A. Schroeder (с 253 - 256)
• CARDIOVASCULAR DISEASE IN COMPANION ANIMALS Wendy A. Ware, John D. Bonagura (с 150)
• Электрокардиография собак и кошек. Роберто А. Сантилли (с 160, с 201)