Амбулаторная карта больного: пример заполнения
Медицинская карта амбулаторного больного заполняется при каждом визите прикрепленного к участку пациента. В статье привели образец медицинской карты, который можно скачать, разъяснили, как заполняется карта амбулаторного больного (форма 025 04 у).
Каждая медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником, должна соответствовать приказу Минздрава № 834н. Приказ утвердил единую форму амбулаторной карты 025/у и правила внесения в нее информации.
Правила заполнения формы 025ускачать / открыть >>
Из статьи вы узнаете, что проверяет страховая компания и какие ошибки могут привести к судебному разбирательству.
Главное в статье
Медкарта амбулаторного пациента
Одним из важнейших документов, отражающих качество оказания медпомощи в поликлинике, является медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником на основании осмотра больного, данных лабораторных и диагностических исследований.
Карта амбулаторного больного, образец которой приведен в статье, содержит много аспектов, имеющих важное юридическое значение.
Они касаются преемственности оказания медпомощи, прав больного, сохранения врачебной тайны.
Новая медкарта формы 025/у существенно отличается от ранее действовавшей формы 025/у-04, отмененной приказом Минздрава 834н.
Образец медицинской картыформа 025у скачать >>
В чем заключаются эти отличия:
- новый медицинский документ содержит детализированные графы о больном;
- предъявляются новые требования к сбору сведений о пациенте.
Дополнительная детализация помогает врачам и подсказывает им, какую информацию о пациенте нужно вносить в медкарту в обязательном порядке. Посмотрите в Системе Главный врач перечень ошибок, которые допускает врач, когда заполняется медицинская карта амбулаторного больного.
Применяя образец заполнения медицинской карты амбулаторного больного, важно учитывать несколько основных правил:
- Карта должна заполняться на каждого пациента, который впервые обратился в поликлинику. За это отвечает регистратура клиники.
- На каждого пациента оформляют одну карту, независимо от того, сколько раз он обращался в поликлинику, и к скольким врачам он обращался.
- Заполнение амбулаторной карты в электронном виде производится в соответствии с порядком электронного документооборота, утвержденном Минздравом и ФЗ «Об охране здоровья».
С 2020 года медицинская информационная система каждой клиники должна в полной мере поддерживать возможность заполнять образец заполнения амбулаторной карты больного в электронной форме.
Посмотрите новый порядок ведения электронной меддокументации в журнале "Заместитель главного врача".
Как вести электронный документооборот. Инструкция для медучреждений
Например, в электронную карту необходимо вносить данные экспертиза, освидетельствований, информацию об оказанных медуслугах и т.д. Карту подписывают усиленной электронной подписью врача.
Журнал выдачи медицинских картскачать / открыть >>
Для некоторых специализированных медучреждений, например, работающих по профилю дерматология, фтизиатрия, онкология, психиатрия и т.д., рассмотренный пример заполнения амбулаторной карты больного не подойдет – они используют свои учетные формы.
Нередко пациенты просят забрать карту с собой. На этот счет есть четкие правила, нарушение которых грозит серьезными санкциями.
Шаблоны: как организовать выдачу медицинских документов
Скачайте бесплатно всю подборку в журнале "Заместитель главного врача", используя трехдневный доступ.
Пять задач сотрудника, который отвечает за выдачу меддокументов
Чек-лист для проверки запроса пациента на меддокументы
Чек-лист для контроля реквизитов журнала выдачи меддокументов
Чек-лист для проверки технической возможности выдавать электронные меддокументы
Пошаговый алгоритм «Как организовать прием запросов и выдачу меддокументов»
Образец заявления пациента на выдачу документов или копий, выписок из них
Образец заявления законного представителя на выдачу документов, копий, выписок из них
Скачать пакетом в журнале "Заместитель главного врача"
Как заполняется форма 025/у
Титульный лист амбулаторной карты заполняют в регистратуре, все остальные данные в нее вносит врач поликлиники.
На обложке документа содержится:
- присвоенный номер карты;
- полное название клиники;
- ОГРН организации.
Порядок заполнения амбулаторной карты:
1. Врач должен последовательно заполнять все разделы амбулаторной карты, и вносить в них информацию о полученных в поликлинике услугах, пройденных процедурах в их хронологической последовательности.
2. Записи в медкарту вносятся на русском языке.
Врач должен избегать невнятных сокращений, вносить все разборчиво, так как качество заполнения зависит и от того, насколько записи будут понятны эксперту.
3. Разрешено вносить названия медикаментов на латинском языке.
4. Ошибочные записи необходимо аккуратно исправить и подтвердить изменение подписью лечащего врача.
5. Амбулаторная карта, пример которой рассмотрен в приложении к статье, содержит диагноз пациента, который должен быть сформулирован на основе МКБ-10.
6. Врач отражает в карте проведенные пациенту процедуры, медицинские мероприятия, лечебно-диагностический план.
7. Сведения в медкарте фиксируют в некоторых случаях со слов пациента, например, данные об образовании, о профессии и месте работы.
Анкетные данные (ФИО, дата и место рождения, адрес) вносят на основании документа, удостоверяющего личность пациента.
8. В п. 24-25 амбулаторной карты определен порядок ведения записей врачами-специалистами как при первичном направлении, так и при динамическом обследовании пациента.
✔ Актуальный бланк медкарты 025/у можно скачать в Системе Главный врач.
Какую информацию в медкарту вносят врачи-специалисты:
- место и дата осмотра больного (в ФАПе, на приеме в поликлинике, на дому);
- жалобы больного;
- жизненный анамнез, анамнез заболевания;
- код основного и сопутствующего заболевания, осложнений;
- код группы диспансерного наблюдения и здоровья;
- причины отравления или травмы;
- результаты консультации специалистов или диагностических исследований;
- рекомендованное лечение, физиопроцедуры, медикаменты;
- информация о выдаче больничного листа, номер бланка, сроки нетрудоспособности;
- информация о праве на получение льготных лекарств;
- сведения о выдаче справок.
9. Медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником, также должна содержать заполненное информированное добровольное согласие на медицинские процедуры или письменный отказ от них по форме, утвержденной действующим законодательством.
Сроки хранения медицинской карты амбулаторного больного и других документов в медучреждении. Разверните полный перечень меддокументации с указанными сроками хранения в журнале "Заместитель главного врача".
По судебной статистике, отсутствие этого документа выявляют во многих рассмотренных делах с участием медучреждений, в 20% случаев документ оформлен с ошибками. Это рассматривается как нарушение требований медицинской лицензии и прав пациента и влечет выплату компенсаций больным, которых надлежащим образом не проинформировали о медуслугах.
За ошибки в оформлении медкарт, которые мешают верному расчету объема лечения, страховая имеет право применить санкции. Как избежать штрафов, читайте в Системе Главный врач.
10. В п. 26 образец заполнения амбулаторной карты больного содержит этапный эпикриз.
В него включают данные о пациенте, динамику его состояния, результаты оказания медпомощи после пройденных обследований и лечения. Этот раздел подписывает лечащий врач.
11. п. 27 посвящен информации о консультации у заведующего отделением, в котором наблюдался пациент.
Частоту таких консультаций следует отразить в локальных актах, так как действующее законодательство ответа на этот вопрос не дает.
12. п. 28 напоминает специалистам, что ряд вопросов, связанных с лечением пациента, решается комиссионно. В пункт вносят итоговое решение врачебной комиссии, определена форма записи принятого решения.
13. Заполнение амбулаторной карты предусматривает записи итогового эпикриза. Его следует вносить в п. 35 формы, если пациент выбил в другой район обслуживания или в случае его смерти.
При прикреплении в другую поликлинику эпикриз выдают на руки пациенту или направляют в новое медучреждение.
В посмертном эпикризе отражают всю актуальную информацию о состоянии здоровья на момент смерти, ее причины, перенесенные заболевания, данные медицинской справки о смерти и т.д.
Качество заполнения амбулаторной карты играет большую роль в спорных случаях, при рассмотрении медицинских дел в суде и при проведении экспертизы качества медпомощи.
Кроме того, информация, внесенная в карту, позволяет другому врачу подобрать необходимое лечение для пациента.