Некоторые особенности соблюдения врачебной тайны и применения положений законодательства, регулирующего основы охраны здоровья граждан
Павлюк Ю.Б., кандидат исторических наук, доцент кафедры правового обеспечения национальной безопасности, МИРЭА - Российский технологический университет, г. Москва.
Рассматриваются некоторые аспекты соблюдения медицинскими учреждениями положений отечественного законодательства о врачебной тайне, анализируется практика соблюдения медицинскими организациями порядка ознакомления с медицинской документацией членов семей и родственников умерших в ходе лечения граждан. Исследуются правовые основания отказов медицинских организаций в предоставлении доступа гражданам к ознакомлению с медицинской документацией своих родственников с учетом правовой позиции Конституционного Суда РФ, которая изменила некоторые ранее существовавшие подходы в названном вопросе. Проблема доступа к медицинской документации умерших членов семьи на протяжении длительного времени является камнем преткновения во взаимоотношениях между гражданами и медицинскими учреждениями и порождает значительное количество споров. Признание Конституционным Судом РФ не соответствующими Конституции РФ отдельных положений Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" создало предпосылки для устранения в будущем постоянно возникающих конфликтных ситуаций.
Введение. В Большой медицинской энциклопедии под медицинскими документами понимается система учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений [2]. К числу такой документации отнесены, например, журналы, заключения, карты, свидетельства, направления, извещения, книги, листки, рецептурные бланки, согласия, отказы и иные документы, формы которых установлены отечественным законодательством и подзаконными актами.
Большинство граждан знакомится с ними только при обращении в медицинские учреждения. Общее увеличение количества документов в постсоветской России, необходимых для заполнения после обращения пациента за медицинской помощью, является характерной тенденцией развития системы современного отечественного здравоохранения. Например, появились и получили нормативное закрепление в подзаконных актах информированные добровольные согласия на разного рода медицинские услуги, которые пациент каждый раз подписывает перед оказанием ему медицинской помощи. В свою очередь это порождает интерес у населения к содержанию такой документации, а также к тем видам документов, в которых отражено состояние здоровья граждан. Это обстоятельство часто вызывает различные споры по поводу предоставления им возможности для ознакомления с упомянутой документацией.
Основные положения. В соответствии со ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право получить в доступной для него форме информацию о состоянии своего здоровья, возможных видах вмешательства и результатах оказания медицинской помощи [5].
Анализ актов, регулирующих порядок ознакомления, позволяет сделать вывод, что критерии определения степени доступности такой информации для обычного человека довольно размыты. Да и вряд ли можно разработать или определить такие критерии, которые всегда по своему характеру индивидуальны и носят оценочный характер. При этом остается дискуссионным вопрос о круге лиц, которые имеют право на ознакомление с такой информацией, особенно если курс лечения заканчивается для пациента летальным исходом.
В настоящее время ознакомление пациента или его законного представителя с медицинскими документами урегулировано в Порядке, установленном Приказом Минздрава России от 29.06.2016 N 425н [11]. Ознакомление с медицинскими документами для родственников умершего пациента до недавнего времени предусмотрено было нормативными актами только в оговоренных законом случаях. Лицам, ситуации которых не нашли отражения в нормативных актах, в этом праве отказывалось. При этом медицинские организации, как правило, ссылались на соблюдение врачебной тайны, к которой в силу ст. 13 Закона N 323-ФЗ отнесены сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе и иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении. Часть 2 ст. 13 Закона N 323-ФЗ предусматривает прямой запрет их разглашения после смерти.
Судебная практика также складывалась не в пользу тех, кто обращался с заявлениями об удовлетворении требований о признании незаконными действий медицинских учреждений, отказывавших родственникам в ознакомлении с медицинскими документами умершего [1]. Позиция судов, поддерживавших лечебные учреждения, основывалась также на п. 4 Перечня сведений конфиденциального характера (утв. Указом Президента РФ от 06.03.1997 N 188) [8], согласно которому врачебная тайна отнесена к сведениям, связанным с профессиональной деятельностью, доступ к которым ограничен в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами. Доводы о том, что лицу, претендующему на ознакомление с медицинскими документами, ранее умершим родственником были выданы соответствующие доверенности, судами отклонялись, поскольку в силу подп. 5 п. 1 ст. 188 Гражданского кодекса РФ доверенность прекращается со смертью гражданина, ее выдавшего [3].
Основаниями для предоставления сведений об умершем пациенте, составляющих врачебную тайну, являются лишь те, которые указаны в ст. 13 Закона N 323-ФЗ. Названная норма права предусматривает предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, только в случаях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу правоохранительных органов; в целях контроля за исполнением лицами, признанными больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества, возложенной на них в качестве административного наказания обязанности пройти лечение, диагностику, профилактические мероприятия и медицинскую реабилитацию; в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для информирования законных представителей; при проведении военно-врачебной экспертизы; при расследовании несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также несчастного случая с обучающимся во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность; при обмене информацией медицинскими организациями в целях оказания медицинской помощи при осуществлении учета и контроля в системе обязательного социального страхования; при осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Сведения, составляющие врачебную тайну, в соответствии с действующим законодательством могут передаваться в органы внутренних дел, например, при поступлении пациента, вред здоровью которого причинен в результате противоправных действий, а также если пациент не может сообщить данные о своей личности или при смерти пациента его личность не установлена. В остальных случаях медицинские учреждения исходили из того, что этот перечень оснований закрытый и расширительному толкованию не подлежит. С учетом изложенного родственники и члены семьи умершего были лишены права получать информацию о состоянии его здоровья из медицинского учреждения, где он до своей смерти проходил курс лечения.
При получении отказа в доступе к амбулаторной карте у родственников умершего сохранялась возможность получить хоть какую-то информацию о причинах смерти близкого или родственника из заключения о причине смерти и диагнозе заболевания, составляемого по результатам патолого-анатомического вскрытия. Однако заключение о причине смерти и диагнозе заболевания само по себе кратко, недостаточно информативно и не позволяет получить полной информации о состоянии здоровья и судить об объективности вывода о причинах смерти пациента. Но даже этим документом родственники владеют кратковременно, поскольку сдают его в орган, регистрирующий смерть гражданина, для получения свидетельства о смерти.
Из содержания ч. 6 ст. 67 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ следует, что супруг, родственник, законный представитель умершего имеют право пригласить на патолого-анатомическое вскрытие врача-специалиста при наличии согласия последнего. Однако далеко не у всех граждан есть на примете кандидатура знакомого независимого врача-специалиста и уж тем более врача, являющегося по специальности патологоанатомом. Присутствие на вскрытии лечащего врача, который ранее лечил умершего пациента, вряд ли добавит объективности в определении конечного диагноза. В этом случае следует учитывать, что во врачебной среде довольно сильно развит корпоративный дух, поэтому при отсутствии явных признаков халатности, иных оснований для возбуждения уголовного дела либо грубых врачебных ошибок сотрудник, делающий вскрытие, тем не менее все равно может испытывать на себе влияние такого коллеги с целью получения нужной редакции выводов о причинах смерти.
Получить возможность ознакомиться с протоколом вскрытия, который составляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н, либо прочитать сведения из него в амбулаторной карте у большинства родственников по уже названным причинам также не имелось возможности.
Законодательство не во всех случаях предусматривает вскрытие, позволяющее установить причину смерти и получить сведения о состоянии здоровья умершего. Так, согласно ст. 67 Закона N 323-ФЗ по религиозным мотивам или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится. Исключением могут являться следующие случаи: подозрение на насильственную смерть; невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и непосредственной причины смерти; оказание умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; рождение мертвого ребенка; необходимость судебно-медицинского исследования.
Основанием для вскрытия может послужить также смерть, связанная с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и ее компонентов; смерть в случае инфекционного заболевания или при подозрении на него; онкологическое заболевание при отсутствии гистологической верификации опухоли; заболевание, связанное с последствиями экологической катастрофы; смерть беременных, рожениц, родильниц и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно.
С учетом изложенного у родственников и членов семьи, у которых не проводилось вскрытие умершего либо отсутствовали основания, предусмотренные ч. 3 ст. 67 Закона N 323-ФЗ, фактически не было возможности получить в медучреждении достоверные сведения о здоровье умершего члена семьи.
Представляется, что получение сведений о здоровье близких, в том числе и умерших, является чувствительной темой для нашего общества еще и по другой причине.
Несмотря на то что система отечественного образования продолжает активно готовить врачей, а конкурс на поступление в образовательные учреждения медицинского профиля остается высоким, врачей на уровне муниципальных поликлиник по-прежнему не хватает. Низкий уровень доходов и так называемая оптимизация здравоохранения, проводившаяся в последние годы в медицинском ведомстве, привели к существенному сокращению рабочих мест и оттоку специалистов из городских больниц как в частные медицинские учреждения, так и в другие отрасли экономики. В сложившихся условиях государственная политика по восполнению кадровых потерь в сфере муниципального здравоохранения стала проводиться в основном с опорой на наименее затратный вариант - прием на должности медицинских работников в муниципальные поликлиники мигрантов из ближнего зарубежья.
В Российской Федерации признаются дипломы о высшем образовании таких стран, как Азербайджан (с 2003 года), Армения (с 2009 года), Кипр (с 2017 года), Беларусь, Казахстан, Киргизия и Таджикистан (с 1998 года), Молдова (с 2003 года), Туркменистан (с 2009 года), Албания (с 2000 года), Вьетнам (с 2010 года), Китай (с 1995 года), Монголия (с 2006 года), ЮАР (с 2013 года), Венесуэла (с 2010 года), Куба (с 2010 года), Перу (с 2012 года), Мальта (с 2017 года), Украина (с 2003 года), Сербия (с 2015 года), Венгрия (с 2019 года), Абхазия (с 2017 года), Узбекистан (с 2019 года), Франция (с 2016 года), Италия (с 2016 года).
Вряд ли на работу в муниципальные поликлиники будут приезжать граждане экономически развитых стран. Вполне логично, что ими в основном будут специалисты из стран, где оплата труда медицинских работников в муниципальных медицинских учреждениях еще ниже, чем в нашей стране. В этой связи довольно часто можно столкнуться с дискуссиями в обществе об уровне подготовки специалистов здравоохранения из таких стран, при этом даже государственные официальные издания уже давно публикуют материалы о том, что нехватка кадров медицинских работников в муниципальных поликлиниках и в большинстве крупных экономических центров, и в небольших населенных пунктах решается властями путем заполнения вакантных должностей выходцами из стран бывшего Советского Союза [4]. Между тем у населения, получающего медицинскую помощь в рамках программ ОМС, зачастую возникает недоверие к качеству оказываемых услуг в связи с довольно широким распространением не всегда обоснованного мнения о невысоком уровне профессиональной подготовки таких медработников, и наличие межгосударственных соглашений между нашими странами в данном случае проблему не решает. Это, в свою очередь, способствует возникновению и распространению различного рода подозрений в неоказании медицинскими работниками помощи надлежащего качества. За такими подозрениями часто следуют требования к администрациям медицинских учреждений об ознакомлении с амбулаторными картами умерших родственников. Отказ в ознакомлении с медицинской документацией только разжигает страсти.
На сложившуюся ситуацию может оказать существенное влияние правовая позиция Конституционного Суда РФ, который в Постановлении от 13.01.2020 N 1-П по жалобе гражданки Свечниковой Р.Д. признал положения частей 2, 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не соответствующими Конституции РФ [9]. Этим судебным актом Конституционный Суд РФ обязал законодателя внести в действующее правовое регулирование изменения, которые позволят нормативно определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента. При этом до внесения в законодательство необходимых изменений медицинские организации должны предоставлять членам семьи умершего пациента возможность знакомиться с медицинскими документами и снимать с них копии.
Во исполнение вынесенного судебного акта в Государственную Думу были внесены проекты федеральных законов N 987162-7 [6] и N 911708-7 [7], которые касаются вопросов ознакомления членов семьи и родственников со сведениями о здоровье умершего. Однако пошел уже второй год, а скорость законотворческой деятельности нашей законодательной власти в этом вопросе оставляет желать лучшего. Поэтому основным документом, дающим упомянутым лицам право знакомиться с медицинской документацией, по-прежнему остается Постановление Конституционного Суда РФ.
Выводы. Представляется, что более активная работа законодателя в этом вопросе позволит гражданам быстрее и эффективнее реализовывать свои права на получение необходимой информации о состоянии здоровья из медицинской документации.
Возможность реализации доступа родственников умерших пациентов к медицинской документации позволит значительно снизить количество конфликтных ситуаций, связанных с обвинениями медицинских организаций в том, что ограничение доступа к сведениям о состоянии здоровья умерших родственников нарушает права на получение информации и является попыткой скрыть какие-либо нарушения, допущенные при их лечении, а также исключит возможность все еще существующих приписок со стороны некоторых недобросовестных сотрудников медицинских организаций, которые периодически обнаруживаются гражданами в своих амбулаторных картах.
Список литературы
1. Апелляционное определение Московского городского суда от 18.12.2019 N 33-56799/2019 по делу N 2-3805/19 // СПС "КонсультантПлюс".
2. Большая медицинская энциклопедия. URL: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/ (дата обращения: 10.06.2021).
3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): Федеральный закон от 30.11.1994 N 51-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 1994. N 32. Ст. 3301.
4. Мелкозерова О. Интеллигентное переселение. Найти высококвалифицированную работу помогает гастарбайтерам общественная организация // Российская газета. Неделя. Урал. 2008. 21 февр. N 0(4595). URL: https://rg.ru/2008/02/21/reg-ural/migranty.html (дата обращения: 10.06.2021).
5. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
6. О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в части обеспечения доступа супруга (супруги), близких родственников и иных членов семьи либо иных лиц с письменного согласия пациента или его законного представителя к информации о состоянии здоровья пациента, включая медицинскую документацию, в том числе после смерти пациента: проект федерального закона N 987162-7. URL: https://sozd.duma.gov.ru/bill/987162-7 (дата обращения: 10.06.2021).
7. О внесении изменений в статью 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросу о предоставлении сведений, составляющих врачебную тайну, после смерти лица: проект федерального закона N 911708-7. URL: https://sozd.duma.gov.ru/bill/911708-7 (дата обращения: 10.06.2021).
8. Перечень сведений конфиденциального характера, утв. Указом Президента РФ от 06.03.1997 N 188 // Собрание законодательства РФ. 1997. N 10. Ст. 1127.
9. По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в связи с жалобой гражданки Р.Д. Свечниковой: Постановление Конституционного Суда РФ от 13.01.2020 N 1-П // СПС "КонсультантПлюс".
10. Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий, утв. Приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н // Российская газета. 2013. 25 дек.
11. Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, утв. Приказом Минздрава России от 29.06.2016 N 425н // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2016. N 49.
Подписано в печать 30.08.2021
"Современное право", 2021, N 8