Гипертрофическая кардиомиопатия у кошки

Андреа С. Эрикссон Де Резенде, доктор ветеринарной медицины, DACVIM (кардиология), ветеринарная клиника Skyline и отделение неотложной помощи/ветеринарная клиника BluePearl в Южной Шарлотте; Мэтьюз, Северная Каролина

Сюзанна Волл, CVT, Техасский университет A&M

Дрю, кастрированный домашний короткошёрстный кот в возрасте около 6 лет и весом 14 фунтов (6,4 кг), был представлен для оценки недавно диагностированного шума в сердце, звука, напоминающего галоп, и проходящей хромоты на правую грудную конечность, которая наблюдалась в течение 48 часов. Дрю раньше был бездомным котом, а 5 лет назад его взяли в семью. С тех пор он живёт в доме и питается лечебной диетой для мочевыводящих путей. Ему были сделаны все необходимые прививки и проведена профилактика дирофиляриоза.

История болезни пациента

При профилактическом осмотре за 2 недели до обращения был выявлен новый сердечный шум II-III/VI степени, и для предоперационной оценки состояния животного перед комплексным обследованием и лечением полости рта для устранения резорбтивных поражений полости рта у кошек была рекомендована эхокардиограмма. Результаты общего анализа крови не имели клинического значения; наблюдались умеренная тромбоцитопения из-за слипания тромбоцитов и умеренная нейтрофилия (11 461/мл [референсный интервал 2500–8500/мл]). Результаты биохимического анализа сыворотки крови находились в пределах нормы. Концентрация общего тироксина в сыворотке крови составляла 2,1 мкг/дл (нормальный диапазон — 0,8–4 мкг/дл). Результаты иммуноферментного анализа на антиген FeLV, антитела к вирусу иммунодефицита кошек и антитела к дирофилярии были отрицательными/нормальными.

За день до текущего осмотра была выявлена хромота на правую грудную конечность, которая наблюдалась в течение 24 часов. Владелец сообщил, что травм не было. Наблюдалась хромота на поражённую конечность при нагрузке, но при пальпации болезненной реакции не было; подушечки лап были розовыми и тёплыми на ощупь. Кроме того, недавно обнаруженный шум в сердце усилился и стал парастернальным шумом IV/VI степени с галопирующим ритмом. Были сделаны рентгенограммы правой грудной конечности в двух проекциях (дорсолатеральной и боковой); явных нарушений опорно-двигательного аппарата не выявлено. Дрю выписали, назначив двухдневный курс бупренорфина (≈0,02 мг/кг перорально через слизистую оболочку каждые 12 часов) и робенаксиба (1 мг/кг перорально каждые 24 часа). Владельцу было рекомендовано обратиться к кардиологу на следующий день.

Физический осмотр

При физикальном обследовании в кардиологическом отделении Дрю выглядел бодрым, внимательным и отзывчивым. Владелец отметил, что за последние 7 дней уровень активности Дрю, а также частота мочеиспускания и дефекации снизились, частота дыхания во сне составляла 36 вдохов в минуту (норма — менее 30 вдохов в минуту), а его поведение в целом было ненормальным, несмотря на то, что он мог самостоятельно передвигаться и хромота прошла. Не было зафиксировано ни кашля, ни чихания, ни рвоты, ни диареи, ни эпизодов слабости или обморока.

При аускультации был выявлен систолический шум в левой парастернальной области III/VI степени. Наблюдалась тахикардия (частота сердечных сокращений 170 ударов в минуту), вызванная стрессом, сердечный ритм был в норме, а звук галопа, отмеченный при предыдущем осмотре у лечащего врача, не был обнаружен. Пульсация на обеих бедренных артериях была сильной и синхронной. Частота дыхания составляла 30 вдохов в минуту при нормальной нагрузке. В остальном физический осмотр не выявил ничего примечательного.

Дифференциальные диагнозы

Среди возможных причин шума были первичная кардиомиопатия (например, гипертрофическая, рестриктивная, дилатационная, неуточнённая), врождённый порок (например, дефект межжелудочковой перегородки, другой порок), доброкачественное заболевание (например, динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка) и системное заболевание (например, анемия). Менее вероятными причинами были инфекционный эндокардит, миокардит и другие кардиомиопатии, но они не подтверждались анамнезом пациента, клиническими проявлениями или результатами лабораторных исследований.

Диагностика

Диагностика проводилась в порядке приоритетности в зависимости от тяжести заболевания и подозрений на перенесённую тромбоэмболию, а также для снижения стресса у пациента. Первоочередной задачей была эхокардиография для выявления основного заболевания сердца. Результаты показали концентрическую гипертрофию левого желудочка (5,55 мм), гипертрофию папиллярных мышц, эндомиокардиальный фиброз и облитерацию конечно-систолической полости. Левое предсердие было умеренно расширено (левое предсердие: аорта, 2,3; диаметр левого предсердия 2D [LAD], 22 мм; LAD в М-режиме, 23 мм) с наличием спонтанного эхоконтрастного сигнала (т. е. дыма). В придатке левого предсердия наблюдался тромб среднего размера (рисунок 1).

Наблюдалось умеренное систолическое движение передней створки митрального клапана вперёд, а также незначительная регургитация митрального клапана. Имела место синусовая тахикардия. В остальном исследование не выявило ничего примечательного. Признаков застойной сердечной недостаточности (ЗСН; то есть признаков аномальных В-линий, плеврального выпота, перикардиального выпота) не обнаружено.

Рентгенография грудной клетки не проводилась. Неинвазивное допплеровское измерение артериального давления также не проводилось во время этого визита, чтобы не подвергать пациента дополнительному стрессу. Для диагностики и составления плана лечения в приоритете была эхокардиограмма.

Диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия стадии B2 с тромбом в левом предсердии

Диагностика

На основании анамнеза, результатов физикального обследования и эхокардиографии была диагностирована стадия B2 гипертрофической кардиомиопатии (обструктивный фенотип) с тромбом в левом предсердии. Тромбоэмболическое событие, вероятно, привело к ранее отмеченному ограничению подвижности правой верхней конечности.

Увеличение размера левого предсердия, снижение функции левого предсердия, а также наличие спонтанного эхоконтраста и/или тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия являются факторами, повышающими риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение

Было начато двойное пожизненное лечение клопидогрелом (18,75 мг/кат перорально утром каждые 24 часа) для предотвращения дополнительного образования тромбов и ривароксабаном (2,5 мг/кат перорально вечером каждые 24 часа) для предотвращения и лечения дополнительного образования тромбов. Было высказано предположение, что двойная терапия более эффективна, чем монотерапия клопидогрелом или ривароксабаном.

Также был назначен эналаприл (2,5 мг/кошка [0,4 мг/кг] перорально каждые 24 часа) с указанием начать приём после завершения курса лечения робинакоксибом. Эналаприл обычно хорошо переносится кошками и может привести к уменьшению размеров камер сердца. В данном случае эналаприл был назначен из-за опасений по поводу возможного развития сердечной недостаточности после стресса, вызванного визитом к ветеринару и поездкой туда и обратно. Эффективность эналаприла не доказана и не опровергнута, а его дозировка может быть скорректирована или отменена в зависимости от реакции пациента.

ОБЗОР ЛЕЧЕНИЯ

• Направление на эхокардиографию для выявления кардиомиопатии следует рассматривать в случаях хромоты, шумов в сердце, аритмии или дополнительных тонов в сердце, изменений частоты дыхания, периодов дыхания с открытым ртом и/или снижения уровня активности.
• Управление стрессом во время визитов в клинику крайне важно для предотвращения негативных последствий во время транспортировки или в клинике. Рекомендуется обращаться с пациентами без страха, с предварительным приемом габапентина или без него, если пациенты тревожны или агрессивны.
• Двойная терапия стандартными дозами клопидогрела (18,75 мг/кг перорально каждые 24 часа) и ривароксабана (2,5 мг/кг перорально каждые 24 часа) с интервалом в 12 часов на протяжении всей жизни может предотвратить тромбоэмболические осложнения и уменьшить размер существующих тромбов.
• У пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, кровь не следует брать из крупных сосудов (например, яремной вены), а периферические сосуды следует пережимать в течение 10–15 минут после забора крови, чтобы обеспечить гемостаз. Возможны кровотечения и образование гематом.

Результат

При повторном осмотре через 2 недели владелец сообщил о значительном улучшении состояния: хромота прошла, повысился уровень энергии и аппетит. Частота дыхания во сне не изменилась и составила 36 вдохов в минуту. Газовый состав венозной крови, гематокрит и общее содержание сухих веществ были в пределах нормы. Неинвазивное измерение артериального давления с помощью допплерографии показало 130 мм рт. ст. (нормальный диапазон 110–132 мм рт. ст.).

При последующем наблюдении через 4 месяца владелец сообщил, что в целом у Дрю всё хорошо, но во время игр у него случаются короткие приступы тяжёлого дыхания. Частота дыхания во время сна в домашних условиях составляла от 32 до 36 вдохов в минуту. Шум не изменился. Результаты эхокардиографии показали, что гипертрофическая кардиомиопатия стабильна, а тромб значительно уменьшился: из одного крупного тромба в ушковом отростке он превратился в два небольших тромба (один в камере предсердия и один в отростке, а также в спонтанный эхоконтраст [т. е. дым]; рис. 2). Клопидогрел, ривароксабан и эналаприл были назначены пожизненно с регулярными контрольными обследованиями, включающими анализ крови и измерение артериального давления.

Обсуждение

Гипертрофическая кардиомиопатия у кошек встречается часто и может оставаться незамеченной до тех пор, пока не произойдёт тромбоэмболия или острый приступ сердечной недостаточности. Кратковременная хромота у кошек с гипертрофической кардиомиопатией может быть вызвана невыявленными тромбоэмболическими осложнениями.

Согласно одному исследованию, до 15 % кошек в общей популяции могут страдать гипертрофической кардиомиопатией. Другие исследования распространённости этого заболевания подтверждают этот вывод: с возрастом частота его возникновения увеличивается и достигает 29,4 %. Пол, ожирение и наличие шумов в сердце были определены как важные факторы, связанные с гипертрофической кардиомиопатией у кошек. Для диагностики рекомендуется провести рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму и эхокардиографию, а также измерить концентрацию N-концевого промозгового натрийуретического пептида, артериальное давление и уровень общего тироксина у пациентов старше 7 лет. Тромбоэмболия аорты была выявлена у 11,3 % кошек в течение 10 лет после постановки диагноза «гипертрофическая кардиомиопатия» и считается неблагоприятным прогностическим фактором.

Клопидогрел сам по себе, как правило, является стандартным средством для профилактики образования кардиогенных тромбов. В ходе исследования у кошек, получавших клопидогрел, вероятность повторного тромбоэмболического события была ниже, чем у кошек, получавших аспирин. Клопидогрел необратимо подавляет функцию тромбоцитов, поэтому восстановление нормальной функции может занять от 3 до 7 дней после прекращения приема препарата. Прием клопидогрела следует прекратить за 1–2 недели до хирургического вмешательства (например, чистки зубов) и возобновить после полного заживления. Ривароксабан — это ингибитор фактора Ха, который предотвращает превращение протромбина в тромбин во время каскада свёртывания крови. В отличие от клопидогрела и аспирина, ривароксабан действует опосредованно во время каскада свёртывания крови, а не напрямую, подавляя образование тромбоцитов. Блокируя этот этап, ривароксабан снижает активацию и агрегацию тромбоцитов, поскольку блокируются биомаркеры, которые обычно вызывают слипание тромбоцитов.

В медицинской карте пациента должны быть указаны назначения антиагрегантов и антикоагулянтов, чтобы избежать чрезмерного образования гематом и/или кровотечений при будущих венепункциях, стоматологических или хирургических процедурах. Следует избегать яремной венепункции. В особых случаях (например, перед хирургическим вмешательством) можно рассмотреть возможность прекращения терапии антикоагулянтами. Руководство по временному прекращению приема антикоагулянтов включает оценку риска (от низкого до умеренного или высокого) и вероятности гемодинамической нестабильности и кровотечения. Пациенты из группы высокого риска, получающие двойную терапию, должны продолжать принимать только антитромбоцитарные препараты, а прием антикоагулянтов следует прекратить за 5–7 дней до процедуры. Необходимо внимательно следить за хирургическим гемостазом и учитывать повышенный риск кровотечения, о чем следует сообщить владельцу животного и ветеринарной бригаде. У пациентов из группы низкого или среднего риска прием антитромбоцитарных препаратов можно прекратить за 5–7 дней до процедуры. У пациентов из группы высокого и низкого или умеренного риска антитромбоцитарную/антикоагулянтную терапию следует возобновить, как только исчезнет риск продолжающегося кровотечения.

Хотя эналаприл (и/или беназеприл) чаще всего назначают пациентам с прогрессирующей сердечной недостаточностью, по опыту автора, этот препарат может принести некоторую пользу, поскольку он снижает давление наполнения в левом предсердии. В данном случае после двух последовательных обследований, проведенных с разницей в два дня, а также поездки возникло опасение, что у пациента может развиться сердечная недостаточность. ХСН - это рентгенологический диагноз, но кардиолог будет проверять эхокардиографические показатели (включая, но не ограничиваясь ими, наличие B-линий, повышенное давление наполнения левого предсердия и перикардиальный / плевральный выпот) на наличие ХСН. У этого пациента при физикальном обследовании также не было выявлено признаков ХСН (например, хрипов). Если есть опасения, что у пациента разовьется сердечная недостаточность и потребуется рентгенография, или если пациент слишком агрессивен для проведения физического осмотра, можно безопасно ввести ему однократную дозу фуросемида (2 мг/кг). Кроме того, можно ввести буторфанол (0,1–0,3 мг/кг) отдельно или одновременно с фуросемидом. Для безопасного проведения рентгенографии и физического осмотра оба препарата можно вводить внутривенно, внутримышечно или подкожно в зависимости от состояния пациента, его поведения и уровня стресса.

Тромбоэмболические осложнения, вызванные кардиомиопатией, не являются редкостью у кошек. У пациентов с поражённой конечностью немедленная эвтаназия не всегда является единственным выходом. При правильной диагностике основного заболевания и своевременном начале лечения тромб может рассосаться со временем, и качество жизни пациента может быть сохранено. В зависимости от типа кардиомиопатии кошки могут сохранять хорошее качество жизни в течение нескольких недель, месяцев или даже лет после лёгкого периферического тромбоэмболического события, даже при наличии тромба в левом предсердии. Наличие тромба в левом предсердии не гарантирует развитие сердечной недостаточности, хотя большинство кардиомиопатий у кошек протекают незаметно и могут проявляться острой сердечной недостаточностью и/или тромбоэмболическим эпизодом. На рентгенограммах не видно внутренней части сердечных камер, поэтому раннюю стадию гипертрофической кардиомиопатии можно не заметить, так как первоначальное утолщение происходит внутри камер без их расширения.

Сообщения, которые можно забрать домой

• Кардимиопатия у кошек может протекать бессимптомно, без каких-либо отклонений при физикальном обследовании, до тех пор, пока болезнь не начнёт прогрессировать и физиологическая компенсация станет невозможной.
• Пациентам с гипертрофической кардиомиопатией стадии B2 крайне важно уметь справляться со стрессом. Повторные обследования должны включать в себя правильное обращение с пациентами и минимизацию стрессовых факторов.
• Выраженное расширение левого предсердия может быть предрасполагающим фактором для образования тромбов из-за увеличения объёма крови в левом предсердии и застоя крови.
• Увеличение размера левого предсердия, снижение функции левого предсердия, а также наличие спонтанного эхоконтраста и/или тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия являются факторами, повышающими риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
• Помимо тромбоэмболии аорты, у кошек могут возникать тромбоэмболические осложнения в периферических сосудах, что приводит к временной или постоянной хромоте.
• Кошки с тромбом в предсердии подвержены значительно повышенному риску тромбоэмболии аорты и/или внезапной смерти, но существуют методы лечения, позволяющие сохранить хорошее качество жизни.

https://www.cliniciansbrief.com/article/hypertrophic-cardiomyopathy-cat