Конверсия турникетов: Как правильно заменить турникет на повязку

Аннотация

На этапе «Помощь под огнем» (CUF) по протоколу TCCC действия по спасению имеют приоритет над диагностическими. Непосредственная угроза жизни с активно кровоточащей травмой конечности устраняется уверенным и правильным применением турникетов. Имеющийся акцент на контроль кровотечения требуют использования турникетов, которые могут не понадобиться на следующем этапе. Как только позволит тактическая ситуация, все турникеты должны быть переоценены для конверсии, но не более чем через 2 часа после первоначального наложения. В этой статье описывается процедура действий квалифицированного и обученного медицинского персонала для безопасной замены турникетов на местную повязку при ранениях конечностей, используя систематический процесс в полевых условиях.

Введение

Использование турникетов было спорным на протяжении всей военной истории. [1] Еще в 2003 году в литературе турникет упоминался «как инструмент дьявола, который иногда спасает жизнь». [2] Хотя эти авторы и говорили о «рискованном балансе» при использовании турникетов, они всё же признали их эффективность в отдельных тактических ситуациях. [2]

В новейшей медицинской истории известно немного примеров столь широкого диапазона мнений относительно использования и полезности турникетов. К счастью, такие комментарии, как цитата выше, больше не встречаются в современной литературе. Исследования опыта недавних военных конфликтов продемонстрировали их высокую эффективность при условии правильного применения. По мере перемещения боевых операций из Ирака и Афганистана на другие театры военных действий, время эвакуации будет становиться всё больше и больше из-за недоразвитой медицинской инфраструктуры на тактическом уровне и огромных расстояний, которые необходимо преодолеть, например, в Африке. В будущем, обучение использованию турникетов должно включать пояснения, касающиеся конверсии турникетов, для достижения желаемых результатов.

На этапе «Помощь под огнем» (CUF) по протоколу TCCC использование турникетов поощряется в отношении всех кровотечений при ранениях конечностей. На этом этапе способность самих раненых, а так же медицинского персонала, безопасно и точно выполнять диагностические оценки — под большим вопросом из-за постоянной активной угрозы противника и ведущегося огня. Поэтому действия по спасению имеют приоритет над диагностикой. Как только тактическая ситуация позволяет, проводится переоценка состояния всех ран и наложенных турникетов. В случае сильного кровотечения, не поддающегося жгуту, или при удалении жгута (если предполагаемое время эвакуации более 2 часов), рекомендуется использование гемостатической повязки с прямым давлением. На этом этапе переоценка необходимости и качества наложения жгута должна проводиться не реже одного раза в 2 часа с целью как можно раньше заменить жгут на давящую повязку с применением гемостатиков. [3] [4]

Безопасность рекомендации по размещению жгута для любого значительного кровотечения при ранениях конечностей, подтверждается отсутствием документированных случаев постоянного повреждения ткани, постоянного повреждения сосудов или постоянного повреждения нерва при правильном наложении турникета (артериальное кровотечение остановлено) менее чем на 2 часа. [5–7] Большинство осложнений, о которых сообщалось в литературе, были результатом неправильного применения.

Венозная окклюзия без артериальной окклюзии является серьезной проблемой, которая приводит к продолжающемуся кровотечению [7] и выходит за рамки данной статьи. В одном обзоре серии из 91 случая, 47% аппликаций жгута были классифицированы как «not indicated» (не указано), поскольку использовалась эластичная лента шириной 6,5 см, а общее время наложения жгута менее 150 минут не имело документированных осложнений. [8] Мало того, что почти половина турникетов была применена без клинических показаний, но и тип используемого турникета оказал большее механическое повреждение тканей, чем утвержденные, применяемые по протоколу TCCC турникеты.

Однако риск не использования турникета является более значимым, чем риск неправильно примененного турникета на этапе CUF в TCCC.

Имеется мало научных доказательств, чтобы однозначно объявить верхний предел «безопасного» количества времени, в течение которого жгут остается на конечности. Даже недавний обширный обзор ортопедической литературы об использовании турникетов в операционной не смог дать однозначного ответа на этот вопрос. [9] Некоторые эксперты считают, что конверсия (замена) может быть предпринята в течение 6 часов после первоначального наложения турникета. [10] Чем дольше турникет находится на конечности, чем больше происходит разрушения тканей, тем выше риск реперфузионного повреждения и почечной недостаточности. На это временное окно влияют количество ишемической ткани, дистальной по отношению к жгуту, проксимальное или дистальное положение жгута на конечности (проксимальное опасней), на ногу или на руку (на ноге хуже) температура конечности (тепло опасней, чем холод), и гемодинамический статус пациента.

Чтобы продемонстрировать сложность определения абсолютно безопасного предела времени для конверсии, необходимо сказать, что известен случай с документированным общим временем наложения турникета до 16 часов. В этом случае конечность подвергалась воздействию холодной среды, а жгут располагался дистально на верхней конечности. У этого пациента имелся остаточный моторный и сенсорный дефицит, но не было системных осложнений. [11]

Конверсия - это процесс замены турникета на гемостатический агент или давящую повязку. Она является необходимым навыком для обучения всего медицинского персонала. Турникеты вызывают повреждение тканей находящихся под давлением. В результате сжатия происходит ишемическое повреждение ткани, которая больше не перфузируется. О конверсии говорилось, по крайней мере, со времён Второй мировой войны. [12]

О ней не забыли и после начала разработки TCCC [13], но пошаговый алгоритм для военного персонала не обновлялся с 2005 года. После 2003 года были разработаны гемостатические агенты и сейчас они значительно эволюционировали. [14] Изменения отражены в опубликованной литературе по использованию турникетов. В статьях 2007 и 2008 годов, посвященных обсуждению использования турникетов в гражданских условиях, был представлен более полный алгоритм конверсии турникета, но не были учтены специфические, чисто армейские проблемы, связанные с: длительным временем транспортировки, необходимостью повторной попытки конверсии турникета во время дальнейшего оказания помощи раненому, оценки вероятности отказа (разрыва) турникета, если потребуется повторное затягивание. [15], [16] Наша статья также вводит понятие жгута «Плюс-1» в алгоритм оказания помощи любому пациенту, к которому применяется жгут.

Процедура конверсии турникета

Когда должна происходить конверсия турникета? Окончательный ответ на этот вопрос неизвестен, но важно принять во внимание:

• Замена должна быть произведена как можно скорее, но не позднее, чем через 2 часа после первоначального применения жгута.

• При каждом переходе на следующий уровень медицинской помощи следует пытаться провести конверсию, но не для тех турникетов, которые были наложены более 6 часов назад. Они снимаются только в условиях госпиталя.

Также:

• Попытка произвести замену менее чем через 2 часа после применения турникета считается безопасной.

• Вероятно, попытка произвести замену в течении 2–6 часов является безопасной, но верхний безопасный предел не был определен с научной точки зрения.

• После 6 часов попытка произвести замену требует осторожности (в полевых условиях не рекомендуется). [10]

Турникет «Плюс-1»

Добавьте один свободный турникет к каждой конечности, к которой турникет уже был применен («Плюс 1»). Это нужно сделать по двум причинам. Во-первых, если турникет, который уже находится на месте ранения, выходит из строя во время процесса конверсии, на месте уже есть «резервная копия», готовая к затягиванию. Турникеты подвержены разрушительному воздействию окружающей среды [17],[18] и значительному износу во время применения. [19] В недавнем Отчете о послеоперационных действиях, распространенном вместе с протоколом заседания Комитета TCCC 2014 года, 10% турникетов вышли из строя после шести случаев применения. Вторая причина заключается в том, что трудно определить реальное состояние раненого. Введение жидкостей (кристаллоидов, коллоидов или крови) и/или кетамина может повысить кровяное давление за пределы норм гипотензии. Второй жгут сократит время остановки кровотечения, если оно внезапно возобновляется (Рисунки с 1 по 7).

После наложения жгута «Плюс-1» ослабьте первый жгут. Если не наблюдается кровотечения из раны, оставьте оба турникета на месте, но не затягивайте их и перевяжите рану. Если отмечается кровотечение, применяют гемостатическое средство.

Рисунок 1 Условный пациент с единственным жгутом, размещенным на верхней части бедра. Жгут размещается высоко и плотно в проксимальном положении, что обусловлено необходимостью немедленного контроля кровотечения на этапе «Помощи под огнем» (Care Under Fire). Диагностика (исследование раны) проводится на этапе «Помощи в полевых условиях» (TFC, Tactical Field Care). Жгут остается видимым и помечается временем наложения.

Рисунок 2 В учебных целях тот же жгут показан на голой ноге. Смоделированная травма - дистальная часть бедра (красный маркер). Активного кровотечения не отмечено, а дистальный пульс отсутствует.

Рисунок 3 Следующим шагом является размещение жгута «Плюс-1» проксимальнее первого. Турникет «Плюс-1» не затягивается.

Рисунок 4 Попытка применения гемостатического агента. Рана осматривается, исходный турникет распускается, наносится кровоостанавливающее средство. После чего необходимо удерживать его под давлением в течение 3-5 минут.

Рисунок 5 Гемостатический агент защищен давящей повязкой. Если дальнейшее кровотечение не отмечено, как исходный, так и турникет «Плюс-1» остаются на месте полностью ослабленными.

Рисунок 6 Конверсия не удалась, и рана кровоточит через гемостатический агент / перевязочный материал.

Рисунок 7 Первый жгут перемещается как можно ближе к ране и подтягивается. Турникет «Плюс-1» остается на месте полностью ослабленным. Если кровотечение повторяется, жгут «Плюс-1» уже установлен и готов к быстрой затяжке.

Гемостатик держите под давлением в течение 3-5 минут. Если дальнейшее кровотечение не отмечено, оставьте оба распущенных жгута на месте и забинтуйте рану. Если гемостатические средства не могут остановить кровотечение, затяните первый жгут в максимально дистальном положении, чтобы контролировать кровотечение. Убедитесь, что дистальный пульс отсутствует. Оставьте жгут «Плюс-1» свободным.

Противопоказания к конверсии турникета

Когда не следует заменять турникеты повязкой? Не следует пытаться провести конверсию турникетов, используемых при ампутации. Жгут размещается на 2–4 дюйма выше ампутации, избегая суставов, но достаточно проксимально, чтобы предотвратить кровотечение. Еще одно противопоказание к конверсии турникета - это невозможность непосредственного наблюдения за раненым. Неспособность отследить повторное кровотечение является серьезной причиной для отказа от данной процедуры. Это относится к раненым, завернутым в спасательные одеяла или другие материалы для профилактики гипотермии.

Конверсия не должна быть предпринята для раненых, которые находятся в состоянии шока. Эта проблема была задокументирована еще в 1945 году. Вольф и Адкинс сообщали о тяжелораненом, с тахикардией и гипотензией, который потерял приблизительно 100 мл крови во время процедуры по переустановке жгута. Он показал немедленные клинические признаки обострения шока и падение систолического давления в крови до 80 мм рт. ст. [12] При любом подозрении на геморрагический шок, реанимация должна быть начата ещё до попытки конверсии жгута.

Следует ли периодически ослаблять турникеты, чтобы дать ткани кислород и кровь? Никогда не следует так поступать. Потому что это приводит к «постепенному обескровливанию». [12] Другими словами, рана кровоточит короткими очередями, что приводит к смертельной кровопотере. Жгут должен быть ослаблен только во время процедуры конверсии.

Есть ли дополнительные причины, по которым важна конверсия жгута? Независимо от гемодинамики и соображений сохранения тканей, турникеты очень болезненны при применении. Любое вмешательство, которое уменьшает боль у раненых, важно не только с точки зрения тактики (безопасность, скрытность переноски или транспортировки), но и с медицинской и психологической точек зрения (боль может вызывать тахикардию, а улучшение контроля над болью может способствовать снижению частоты возникновения посттравматического стрессового расстройства). [20]

Заключение

Можно с уверенностью утверждать, что американские военные благодаря опыту боевых действий за последние 10 с лишним лет стали лидерами по оказанию помощи при травмах на поле боя. Непрерывная программа обеспечения качества с использованием методологии «Планируй, делай, изучай, действуй», с учреждением надежной Объединенной театральной травматологической системы (JTTS, Joint Theater Trauma System – система сбора и обработки информации о травматизме и ранениях на театрах военных действий) и последовательным развитием Руководства TCCC, привела к тому, что медицинская помощь, основанная на фактических данных, улучшила выживаемость и снизила заболеваемость. В частности, расширение использования турникетов для тяжелых ран конечностей внесло существенный вклад в эти улучшения.

Случайное ослабление жгута без использования надлежащих процедур может привести к усилению кровотечения и смерти [12] в течение нескольких секунд. Это иллюстрирует существенную потенциальную сложность процедуры, и мы предлагаем обоснованный подход, который должен быть принят в будущих протоколах. Применение, по крайней мере, одного дополнительного свободного турникета «Плюс 1» на конечности, чтобы предотвратить повторное кровотечение, может стать клинически значимым.

Турникеты являются важными инструментами на первоначальном этапе лечения травм конечностей, сопровождающихся кровопотерей. Но неблагоприятные последствия применения турникета могут привести к значительным осложнениям. Быстрая замена на гемостатики и/или стандартные повязки на рану должна проводиться квалифицированным и обученным медицинским персоналом, контролирующим ситуацию систематическим образом, чтобы избежать дальнейших осложнений и потенциально снизить опасность осложнений.

Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат автору (авторам) и не обязательно отражают официальную политику или позицию командования Военно-Морского Флота США, Министерства Обороны США или Правительства США.

Авторы:

Коммандер (CDR) Дрю – штатный врач скорой помощи в военно-морском медицинском центре Сан-Диего, доцент кафедры военной и неотложной медицины Университете медицинских наук; член Академии медицины дикой природы; руководитель ряда учебных программ военно-медицинского направления; имеет шесть командировок в Азию, Афганистан, Ирак и Африку. Электронная почта: brendon.g.drew.mil@mail.mil.

Лейтенант-коммандер (LCDR) Бёрд – сертифицированный помощник врача, а также бывший независимый дежурный санитар (IDC, Independent Duty Corpsman) спецназа ВМС США. Девять командировок в Ирак, Афганистан и Африку.

Капитан (CAPT) Маттеуччи – штатный врач скорой помощи в военно-морском медицинском центре Сан-Диего, руководитель программы неотложной медицинской помощи, доцент кафедры военной и неотложной медицины в Университете медицинских наук, член Академии медицины дикой природы, и имеет четыре командировки в Ирак, Афганистан и Африку.

Полковник (COL) Кинэн – сертифицированный врач скорой помощи, в настоящее время служит хирургом 10-й группы специального назначения воздушно-десантных войск США. Ранее он проходил службу в качестве батальонного хирурга в 1-й и 3-й Групп Специального Назначения (SFG, Special Forces Group). Является членом Американской академии экстренной медицины, добровольно выступает в качестве одного из координаторов рабочей группы по пролонгированному уходу на местах SOCOM. Имеет пять командировок в Афганистан, Ирак и Филиппины.