Влияние микрофлоры на женское здоровье

Поскольку я врач акушер-гинеколог и одновременно иммунолог, я хотел бы обозначить очень важную тему: целый ряд патологических гинекологических состояний связан с резким нарушением микрофлоры, прежде всего микрофлоры влагалища. Микрофлора влагалища, с одной стороны, достаточно автономна, а с другой – в огромной степени зависима от микрофлоры кишечника.

С точки зрения иммунологии, микрофлора кишечника является определяющей зоной, которая определяет биологическое и иммунологическое здоровье человека. Существует так называемая MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) – лимфоидная ткань, связанная со слизистыми оболочками. Прежде всего, она является единой для всех слизистых оболочек в определённом аспекте. Поэтому, когда мы используем некоторые бактериальные вакцины, которые обеспечивают повышение иммунитета, например, против простудных заболеваний, используются таблетированные формы. Иммунитет возникает на уровне кишечника, а дальше эти же иммунные клетки путешествуют и занимают свои ниши в лимфоидной ткани бронхолёгочного дерева. И у человека резко снижается вероятность сезонных бактериальных инфекций. Это очень важный аспект.

Мы все знаем, что микрофлора влагалища во многом зависит от других факторов, но с другой стороны, она обладает одной очень важной особенностью: защитным фактором внутри микрофлоры является кислая среда. Что создаёт кислую среду? Это различные ассоциации молочнокислых бактерий, которые в условиях относительного недостатка кислорода внутри влагалища вырабатывают достаточно значимое количество молочной кислоты. Эта молочная кислота препятствует росту и развитию кокковой и потенциально провоспалительной бактериальной микрофлоры, которая может вызывать различные воспалительные процессы. Эти процессы связаны, с одной стороны, с обычными банальными микроорганизмами, которые всегда есть внутри желудочно-кишечного тракта, на коже. Но если они начинают доминировать во влагалище, то начинаются целый ряд проблем.

Прежде всего, это развитие хронических воспалительных процессов, которые выражаются в том, что у женщины может усиливаться просто количество выделений (белей) в самом простом случае. А чаще всего это выражается в том, что начинаются рецидивирующие хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы, дизурические явления, развивается зуд вульвы. И дальше всё идёт по типу порочного круга: обострения идут всё чаще и чаще, приходится прибегать к различным видам лечения, а с течением времени всё становится хуже и хуже. Эти обострения могут приводить к тому, что резко ухудшается общее здоровье пациентки.

То есть, общее здоровье женщины может резко ухудшаться из-за того, что постоянное обострение мочеполовой инфекции приводит дальше к повреждению почек и так далее, вплоть до резкого ухудшения здоровья и укорочения жизни. Поэтому на это нужно обратить внимание: существует этот баланс между молочнокислыми полезными бактериями, которые создают кислую среду, не дающую развиваться другим бактериям. И с другой стороны, очень важно, чтобы этой микрофлоры было много.

Современные Взгляды на Микрофлору и Пробиотики

Это был достаточно устоявшийся взгляд, когда многого не знали в отношении молочнокислых бактерий. А исследования последних десятилетий показали, что не всё так просто, не всё так однозначно. Не только молочная кислота является фактором, который подавляет развитие потенциально патогенной микрофлоры внутри влагалища, но и целый ряд факторов, которые называются бактериоцины. Это факторы, вырабатываемые полезными молочнокислыми бактериями, которые не дают развиваться патогенной микрофлоре. Постепенное заселение влагалища этими бактериями приводит к тому, что здоровье человека резко улучшается. Женщина опять начинает себя чувствовать свободной и независимой от всех этих обострений, которые просто мучают на психологическом уровне. Психологическая составляющая этих факторов, особенно если присоединяется зуд вульвы, невероятно велика. Если нам удаётся всё это постепенно выправить, то женщина опять становится полноценным человеком.

Есть некоторые языки, например, венгерский, и там здоровье определяется как репетишек [возможно, egészség – целостность]. То есть целостность. Эта целостность бывает нарушена при болезни, и она восстанавливается при излечении этих состояний.

То, что микрофлора влагалища играет колоссальную роль в возникновении целого ряда факторов, знали уже давно. На протяжении достаточно большого количества времени, то есть не меньше 50, а может даже 60 лет, начали разрабатываться различные местные препараты, которые были связаны с тем, что культуры молочнокислых бактерий вводились непосредственно во влагалище с целью нормализации микрофлоры. Возможно, кому-то они помогали, но я практически не видел ни одного случая, когда искусственное введение изолированной молочнокислой бактерии без дополнительного восстановления системы микрофлоры приводило к какому-либо результату. То есть пациент покупает эти капсулы или различные другие виды подачи и различные лекарственные формы введения молочнокислой бактерии и вводит их во влагалище, и что он получает в итоге? Обострение молочницы. Я, когда ещё только начал практиковать, очень часто видел только эти реакции.

У меня была мысль такая, что я перестал использовать эти препараты, а дальше уже в начале 2000-х годов, когда я получил дополнительную специализацию по иммунологии (я по второй специальности иммунолог), я, изучая иммунологию на профессиональном уровне, понял, что во многом эти вещи, которые были связаны с неудачами лечения такого местного восстановления микрофлоры с помощью введения пробиотиков во влагалище, терпели неудачу, потому что они, как правило, были следствием того, что у пациентки уже существовал достаточно выраженный дисбаланс микрофлоры кишечника. И вот эта микрофлора кишечника создавала тот фон, на котором постепенно развивался дисбиоз во влагалище, и попытка восстановить дисбиоз во влагалище без параллельного восстановления микрофлоры кишечника не приводила абсолютно ни к чему.

Поняв это, да, и ещё: когда мы работали на базе института ревматологии, у нас была определённая категория пациентов, которые жили за границей, но примерно раз в год госпитализировались в связи с различными ревматическими заболеваниями, в частности, с системной красной волчанкой. Раз в год такие пациентки приезжали на родину для того, чтобы пройти обследование, дополнительное, посмотреть, что с ними происходит, какая динамика, и скорректировать введение и лечение, возможно. И вот у этих пациентов особенностью было то, что на фоне той достаточно выраженной иммуносупрессивной терапии у них шли очень частые обострения. Если мы проводим терапию, направленную на подавление иммуносупрессии, для того чтобы как-то контролировать течение аутоиммунного заболевания, то на фоне такой иммуносупрессии резко повышается вероятность различных воспалительных заболеваний во влагалище, особенно молочницы. И молочница иногда у них идёт очень упорно, тяжело контролируемо и очень сложно лечимо.

Эти пациентки, обращаясь к местным врачам в Австрии, Германии, во Франции, Швейцарии, Люксембурге (это те страны, из которых приезжали некоторые пациентки), приносили мне целые такие баночки вот этих всех западных пробиотических препаратов. И мы пытались применить эти западные препараты, и ничего не получалось, было всё то же самое. То есть никакого эффекта без системной коррекции микрофлоры не получалось. Наиболее эффективным было то, что мы, собственно говоря, проводили максимально местное лечение этих проблем. То есть назначали клотримазол в большой дозировке местно и клотримазол системно, и подавляли этот процесс, и дальше старались как-то очень бережно восстанавливать микрофлору.

А те пациентки, которые были без системной аутоиммунной патологии, а просто страдали зудом вульвы, различными дисбиозами влагалища, мы шли всегда таким путём, что вначале проводили исследования микрофлоры кишечника. Всегда, как правило, находили дисбиотические процессы: резкое снижение бифидобактерий, резкое снижение на несколько порядков молочнокислых бактерий и рост дополнительных патогенов микрофлоры. И решали таким путём: назначение пробиотиков, которые мы комбинировали таким образом, что, как правило, если там был, допустим, рост патогенной микрофлоры, то старались назначить такие пробиотики, которые быстро вытесняют её. И дальше упорно, немедленно заселяли кишечник полезными бактериями. Но процесс этот шёл очень медленно. Была зависимость от такой курсовой терапии, которую мы там посезонно назначали, потому что есть сейчас вы можете найти множество схем, которые необходимы для коррекции микрофлоры. И эффект шёл постепенно. У некоторых пациентов очень хороший был эффект, у некоторых не очень хороший.

Это было связано во многом с тем, что системные причины, которые приводили к возникновению дисбиозов, они оставались. И очень часто именно изменение образа жизни и изменение образа питания как раз приводит к гораздо более высокой эффективности лечения всех этих состояний, чем те вещи, которые связаны с назначением таких таблетированных пробиотиков, которые назначают как часть курсового лечения: две недели в месяц вы принимаете, потом делаете перерыв, потом делаете перерыв на месяц, потом проводим эти курсы. И через это всё прошли. И эффект иногда бывает достаточно стойкий, а иногда не очень.

Причины Проблем и Роль Гастрософии

В чём причина тех проблем, которые связаны с такими подходами? Да, и ещё одна группа пациенток, на которую нужно обратить внимание, это пациентки с сахарным диабетом. У пациенток с сахарным диабетом идёт ослабление всех этих пробиотических систем. И тоже же мы часто видим значительно частые обострения вот этих хронических воспалительных состояний. И если мы хотим это всё контролировать, то мы должны очень хорошо продумывать системный подход, во многом связанный с этой самой гастрософией. То есть, во многом связанный с тем, что мы должны понимать роль нормальной микрофлоры организма, прежде всего кишечника, полости рта и половых путей, для того чтобы было стабильное и успешное излечение.

Но восстановлению микрофлоры очень часто мешает то, что сам тип питания, который сейчас идёт, он во многом стерильный, не содержащий во многом живых бактерий. Потому что, посмотрите, что происходит. Консервированный продукт мы покупаем. Вкусно? Вкусно! Колбасы получаем, которые тоже прошли какой-то цикл ферментации на изначальном этапе, но храниться могут очень-очень долго. И они тоже свободны от бактериального загрязнения. Всё у нас такое хорошо запакованное. А при приготовлении, вернее, и при обработке мясных продуктов, очень часто используются различные антибиотики. И для внешней обработки. Мясо, которое используется для питания, не для того чтобы повысить срок их годности на полке. Плюс очень широкое назначение антибиотиков широкого спектра по целому ряду проблем также приводит к тому, что сбивается вот эта системная микрофлора.

И человек чувствует, что ему становится плохо. То есть появляется чувство распирания в животе, появляется газообразование, ухудшается стул, возникают иногда распирающие боли в животе. И это всё указывает на то, что идёт неспокойствие со стороны кишечника. И вот если мы это спокойствие не восстановим, то у нас будут существенные проблемы.

Живая и Мёртвая Пища

Поэтому пища, которую мы употребляем, она условно тоже может быть разделена, если следовать этой концепции гастрософии, на живую и мёртвую. Та пища, которую мы в основном получаем, это пища, которая, безусловно, очень хорошая. То есть мы получаем достаточно качественные продукты питания. То есть мы получаем набор белков, жиров, углеводов. Если мы правильно питаемся, то всё идёт очень хорошо и без каких-либо проблем с точки зрения обеспеченности организма этими наборами факторов. Но если микрофлора нарушена, то всё равно будут те процессы, про которые я вам сейчас говорил на протяжении вводного периода, и мы всё равно будем получать проблемы.

Поэтому для того чтобы нам восстановить этот баланс внутри организма, чтобы меньше была вероятность всех этих, в том числе, воспалительных заболеваний со стороны влагалища и мочеполовой сферы, очень было бы правильным, чтобы мы уходили от стерильности, для того чтобы можно было получать эти живые микроорганизмы в случае, если произошло нарушение микрофлоры. Потому что если мы их не получаем, то мы так и будем страдать на протяжении десятилетий. И умирать будем мы с этими всеми дисбиозами, которые развились, может быть, несколько десятилетий назад.

Поэтому очень важно понимать, если уходить от этой фармакологии, что ты что-то всё время глотаешь, какие-то таблетки, капсулки и так далее, что мы можем поменять в образе жизни, в питании, что содержит вообще живые бактерии, которые позволяют нам восстановить микрофлору кишечника. И, в общем-то, выбор здесь очень небольшой.

Источники Живых Бактерий

С одной стороны, это различные квашеные продукты, допустим, квашеная капуста, кимчи и другие продукты, которые связаны с тем, что квашеные огурцы и так далее. Квашеные продукты содержат живые бактерии, которые входят в состав тех продуктов, в состав того спектра микрофлоры, которого в принципе в организме может не хватать. Но много капусты квашеной ты не съешь. И некоторые плохо переносят этот большой объём клетчатки. Там в квашеных продуктах могут быть грибки различного брожения, и может быть не улучшение состояния, наоборот, ухудшение.

И тогда наш взгляд фактически неизбежно подходит к молочным продуктам, которые, я имею в виду кисломолочные продукты, идеально подходят как вектор доставки полезных бактерий в наш организм. И доставляя бактерии, эти продукты доставляют также молочную кислоту, которая необходима и для кишечника, для того чтобы обеспечивать защиту. То есть молочная кислота противостоит целому ряду компонентов, которые входят в состав патогенной микрофлоры кишечника, и, безусловно, для влагалища.

Лактозная Непереносимость и Кисломолочные Продукты

Из чего образуется молочная кислота в молочнокислых продуктах? Она образуется из лактозы. То есть лактоза является тем углеводом, дисахаридом, который является так называемым молочным сахаром, и про непереносимость которого не слышал, наверное, только ленивый. То есть тот, который вообще, как Агафья Лыкова, ушёл в лес и живёт в своей избушке, ничего не читает и не включает ни радио, ни телевизор, ничего. То есть везде идёт просто вал лактозной непереносимости, лактозная непереносимость, лактозная непереносимость и так далее.

О чём идёт речь? Дело в том, что молоко – это естественная пища всех детёнышей млекопитающих. То есть родился малыш, мама кормит его грудью, он получает молочное молоко, ну сколько времени? Ну год, ну полтора. Есть, конечно, такие фанатичные мамы, которые кормят там и три, и четыре года, но я не знаю, насколько это хорошо. Но, по крайней мере, первый год для ребёнка это действительно хорошо. То есть ребёнок получает, а дальше в естественной природе, если там отвлечься от возможности одомашнивать скот и развивать молочное животноводство, где ему взять молоко? Да нет, ниоткуда больше. И поэтому, в общем-то, и так у всех детёнышей, не только у человека, но и у большинства других млекопитающих, лактоза усваивается в грудном возрасте, а дальше этот ген, который обеспечивает выработку в кишечнике фермента лактазы, исчезает. И мы в исходном состоянии, если взять древнего человека, уже больше эту лактозу не переносим, и у нас после того, как мы употребляем молочные продукты, начинают раздувать кишечник, возникает дискомфорт в животе, возникает бурление, ухудшается стул, и мы говорим: это всё это лактозная недостаточность. Лактаза – это фермент, который разлагает лактозу на галактозу и глюкозу, ну а молочные кислые бактерии дальше из этих, из глюкозы образуют молочную кислоту. Такая цепочка событий, которая происходит.

И вот с этой лактазной недостаточностью идёт очень большое недопонимание.

Виды Лактазной Недостаточности

Врождённая лактазная недостаточность: Связана с тем, что не включается ген, который обеспечивает синтез фермента лактазы. Это наследственное состояние, крайне редкое, и не касается большинства людей.

Приобретённая (вторичная) лактазная недостаточность: Возникает у большинства, кто жалуется на непереносимость молочных продуктов.

Дело в том, что одомашнивание крупного рогатого скота произошло достаточно давно, примерно 10-12 тысяч лет до нашей эры в зоне "фертильного полумесяца" (от Кувейта до Египта). В рамках этого уникального климата развилось земледелие и животноводство. Люди стали отбирать коров по дружелюбности, подчиненности. Со временем поняли, что можно доить коров и получать молоко, которое стало частью повседневной жизни.

Наши предки, восточные славяне, примерно 8 тысяч лет до нашей эры начали одомашнивать скот. В разных регионах возникали мутации, которые приводили к тому, что ген, отвечающий за выработку лактазы у грудного младенца, не выключался и продолжал стимулировать синтез лактазы в течение всей жизни.

Если посмотреть генетический анализ на полиморфизм гена MCM6 (который отвечает за включение и выключение синтеза лактазы), то у 100% славянского населения (за исключением Новороссии, где был большой процент миграции со стороны Балкан) есть эта мутация, обеспечивающая прекрасное усвоение молока. Я помню, как мой дядя, агроном, пил по 3 литра молока в день, и я сам в детстве пил парное молоко без проблем.

Однако есть этнические особенности. Например, у еврейского населения очень высокий процент врождённой непереносимости лактозы, то есть отсутствует мутация, которая есть у большинства славян. Исходный древний вариант гена – С, мутированный – Т. Если у вас вариант ТТ, то у вас есть мутация, обеспечивающая выработку лактазы всю жизнь. Если гетерозиготный полиморфизм СТ, то тоже хорошо. А вот если у вас исходно дикий древний вариант гена С, то будет лактазная недостаточность.

У жителей Средиземноморского побережья (греков, итальянцев) процент врождённой непереносимости лактозы очень низок, всего 14%. Большая часть населения плохо переносит свежее молоко. Тем не менее, многие наши пациенты жалуются на непереносимость лактозы. Но почему?

Причиной вторичной лактазной недостаточности являются хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. Если у вас нет генетической мутации, но есть симптомы, значит, выработка лактазы подавлена из-за хронического воспаления кишечника.