Отсутствие доказательств эффективности психоанализа превращается в «доказательство глубины» метода. ТАК ГДЕ ЖЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА?
Психоанализ существует уже больше ста двадцати лет. За это время он обзавёлся внушительной библиотекой, несколькими поколениями последователей, сложнейшим понятийным аппаратом и почти религиозной верой в собственную исключительность. Есть только одна небольшая неприятность: с доказательствами его клинической эффективности дело обстоит куда хуже, чем с объяснениями, почему он должен работать.
ПОДМЕНА ПОНЯТИЙ КАК ОСНОВНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ
Когда психоаналитика спрашивают о доказательствах эффективности психоанализа, он обычно предъявляет исследования психодинамической психотерапии.
Приём удобный, но научно некорректный.
Психодинамическая психотерапия — обширная группа методов. В неё входят краткосрочные и длительные формы терапии, поддерживающие вмешательства, специализированные протоколы лечения расстройств личности и собственно психоаналитическая терапия.
Между ними существуют существенные различия в продолжительности, частоте сеансов, технике работы, терапевтических целях и степени стандартизации.
Краткосрочная психодинамическая терапия с ограниченным числом сеансов — это не классический психоанализ. Даже если её автор вдохновлялся Фрейдом, это ещё не превращает кушетку в научный инструмент.
Однако именно исследования таких модифицированных методов нередко предъявляются в качестве доказательства эффективности всего психоаналитического наследия.
Получается замечательная конструкция: метод изменили, ограничили, стандартизировали, приспособили к требованиям современной клинической практики, а потом результаты предъявили в качестве заслуги исходной теории.
Это примерно как доказать эффективность современной хирургии и на этом основании объявить научно обоснованной медициной средневековое кровопускание.
ЧТО ПОКАЗЫВАЮТ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЕСЛИ НЕ ПУТАТЬ ИХ С РЕКЛАМОЙ?
Начнём с работ, посвящённых непосредственно психоанализу.
В 2009 году De Maat и коллеги опубликовали систематический обзор длительной психоаналитической терапии. В него вошли 27 исследований с участием 5063 пациентов.
Результаты выглядели впечатляюще: авторы обнаружили значительное улучшение состояния пациентов.
Но есть одна деталь, несколько портящая праздник.
Большинство включённых исследований представляли собой наблюдения за пациентами до и после лечения. Без полноценной контрольной группы.
А значит, мы не знаем, что именно вызвало улучшение. Психоанализ? Естественное течение заболевания? Сопутствующее лечение? Изменение жизненных обстоятельств? Регрессия к среднему? Наконец, само обращение за помощью и внимание терапевта?
Исследование показывает, что пациентам стало лучше. Но оно не доказывает, что именно психоанализ стал причиной этого улучшения.
В 2013 году De Maat и коллеги предприняли ещё одну попытку оценить доказательства непосредственно психоанализа.
В метаанализ вошли 14 исследований с 603 участниками. Размеры эффекта опять оказались впечатляющими.
Но почти все исследования имели одну и ту же методологическую проблему: сравнение состояния пациента до и после лечения без контрольной группы.
То есть доказательная база по-прежнему состояла преимущественно из наблюдений за людьми, которым стало лучше после длительной терапии.
С научной точки зрения это не доказательство специфической эффективности метода. Это описание клинического результата.
Можно сколько угодно восхищаться величиной статистического эффекта, но если неизвестно, с чем его сравнивать, он мало что говорит о причинности.
КОГДА ПОЯВЛЯЕТСЯ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА, ЭНТУЗИАЗМ УМЕНЬШАЕТСЯ
Особенно интересен метаанализ Smit и коллег, опубликованный в 2012 году. Авторы специально рассмотрели рандомизированные и квазирандомизированные исследования длительной психоаналитической психотерапии.
В обзор вошли 11 исследований.
И вот здесь результаты оказались значительно скромнее.
При наиболее длительном наблюдении не было обнаружено статистически убедительных преимуществ по основным показателям: общей симптоматике, личностной патологии, социальному функционированию, качеству жизни и общей эффективности.
Преимущество перед контрольными условиями, не предусматривавшими специализированной психотерапии, ещё не означает преимущества перед другими методами лечения.
А именно это различие особенно важно.
Если психоаналитическая терапия не демонстрирует убедительного превосходства над другими психотерапевтическими вмешательствами, то разговоры о её особой глубине, уникальности и незаменимости остаются преимущественно вопросом веры.
ХЕЛЬСИНКСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ДОЛГО — НЕ ЗНАЧИТ ХОРОШО
Сторонники психоанализа любят ссылаться на Хельсинкское исследование психотерапии, в котором пациентов наблюдали в течение пяти и даже десяти лет.
Действительно, участники демонстрировали улучшение состояния.
Но и здесь есть существенная методологическая проблема: пациенты, проходившие собственно психоанализ, не были рандомизированы в эту группу на тех же основаниях, что участники других терапевтических групп.
Поэтому результаты нельзя интерпретировать как полноценное рандомизированное сравнение эффективности психоанализа с другими методами.
Десять лет наблюдения — это, конечно, внушительно. Но продолжительность наблюдения сама по себе не превращает исследование в качественное доказательство.
Можно наблюдать за пациентом и двадцать лет. Однако если нет адекватной контрольной группы, причинно-следственная связь от этого не появляется.
А ВОТ И НЕОЖИДАННЫЙ ПОВОРОТ: КОГДА ПСИХОАНАЛИЗ СРАВНИВАЮТ С КПТ
В 2018 году было опубликовано исследование длительной психоаналитической и когнитивно-поведенческой терапии при хронической депрессии.
В нём участвовали 252 пациента.
Обе группы продемонстрировали улучшение. Статистически значимого различия между методами обнаружено не было.
На первый взгляд, это хороший аргумент в пользу психоаналитической терапии.
Но давайте не будем торопиться.
Исследование использовало смешанное распределение пациентов: часть участников была рандомизирована, часть распределялась с учётом предпочтений. Кроме того, изучалась длительная психоаналитическая терапия, а не классический психоанализ в его традиционном формате.
И даже если признать результаты убедительными для исследованной формы терапии, они доказывают лишь то, что конкретный вариант длительной психоаналитической терапии может быть эффективен при хронической депрессии.
Они не доказывают эффективность классического психоанализа как самостоятельного метода лечения.
Тем более они ничего не говорят о научной состоятельности всей фрейдовской метапсихологии.
И ВОТ ТУТ НАЧИНАЕТСЯ САМОЕ ЗАБАВНОЕ
Современные систематические обзоры действительно подтверждают эффективность ряда психодинамических методов.
Например, обзор Leichsenring и коллег, опубликованный в World Psychiatry в 2023 году, оценивал доказательства эффективности психодинамической психотерапии при различных психических расстройствах.
Результаты были положительными.
Но речь шла о психодинамической психотерапии как группе современных терапевтических вмешательств, а не о классическом психоанализе.
Разница принципиальная.
Нельзя взять исследование краткосрочной терапии, ограниченной по времени и стандартизированной по процедуре, а затем объявить, что оно доказывает эффективность многолетнего анализа с интерпретацией бессознательных конфликтов и переносов.
Это не научная аргументация. Это присвоение чужих результатов.
Если придерживаться критериев доказательной медицины, необходимо показать не просто улучшение состояния пациентов после лечения, а причинную связь между вмешательством и результатом.
Для этого нужны качественные контролируемые исследования, желательно рандомизированные, с адекватными контрольными группами, валидированными диагностическими и клиническими показателями, прозрачной методологией и независимой оценкой результатов.
И вот здесь обнаруживается неприятный факт.
В доступной литературе нет ни одного убедительного исследования, которое одновременно соответствовало бы современным требованиям доказательной медицины и подтверждало специфическую клиническую эффективность классического психоанализа как самостоятельного метода лечения психических расстройств.
Есть неконтролируемые наблюдения. Есть исследования длительной психоаналитической психотерапии с методологическими ограничениями. Есть положительные результаты психодинамических методов. Есть отдельные сравнительные исследования, которые не позволяют делать выводы обо всём классическом психоанализе.
Но нет убедительной совокупности качественных клинических доказательств эффективности именно классического психоанализа.
И это не то же самое, что утверждать, будто каждый пациент, посещающий психоаналитика, обязательно останется без улучшения. Людям действительно может становиться лучше. Вопрос в другом: доказано ли, что это улучшение вызвано специфическими механизмами психоанализа?
Нет. Не доказано.
ПОСЛЕСЛОВИЕ: НАУКА ИЛИ СИСТЕМА САМОЗАЩИТЫ?
У психоанализа есть удивительное свойство: практически любой результат можно встроить в его теоретическую систему.
Пациент улучшился — сработал анализ.
Не улучшился — сопротивление.
Ушёл от аналитика — избегает встречи с бессознательным.
Остался на двадцать лет — значит, работа глубокая.
Пожаловался на терапевта — перенос.
Доволен терапевтом — положительный перенос.
Теория оказывается защищена от любого неблагоприятного исхода. Но именно это и создаёт серьёзную проблему с её научной проверкой.
Научная теория должна допускать возможность опровержения. Терапевтический метод должен демонстрировать воспроизводимые клинические результаты в условиях независимой проверки.
Нельзя бесконечно подменять отсутствие убедительных доказательств разговорами о сложности человеческой психики, глубине бессознательного и невозможности измерить истинные изменения личности.
В конце концов, если метод претендует на лечение психических расстройств, он должен предъявлять не только философские рассуждения, но и клинические результаты.
Психоанализу уже больше века. Возможно, пора перестать спрашивать пациентов, что они думают о своём бессознательном, и наконец спросить сам метод, что он может предъявить на языке доказательной медицины.
Сергей Гринвальд