ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА
И еще одно не менее существенное примечание: если раньше мы подвергались психическим травмам изредка и в каком-то локальном месте, то сейчас, в силу развития средств массовой информации, люди становятся свидетелями различных психических травм практически ежедневно. При этом, как было обосновано нашей английской коллегой Анжелой Конноли, в отличие от читаемой или воспринимаемой на слух информации, при ее визуальном восприятии каждый в той или иной мере становится как бы участником травматического события. То есть – так или иначе переживает чужую психическую травму, например, идентифицируясь или просто представляя, например, чувства, которые испытывали родители детей, погибших в Беслане (1.09.2004) или в Керченском политехническом колледже (17.10.2018). Таким образом, мы исходно можем сделать вывод о хронификации психической травмы, и параллельно – о ее рутинификации, таким образом – травмы становятся как бы обычным явлением повседневной жизни.
Определение
В настоящее время понятие «психическая травма» определяется как глубоко индивидуальная реакция на то или иное, как правило, трагическое или чрезвычайно значимое для личности событие, вызывающее чрезмерное психическое напряжение и последующие негативные переживания, которые не могут быть преодолены самостоятельно и вызывают устойчивые изменения состояния и поведения.
История появления термина
Еще в 1871 году во время гражданской войны в США были описаны психосоматические нарушения, не связанные с ранениями. Так как в клинике доминировали кардиологические симптомы, это состояние получило наименование «солдатское сердце», но оно не получило широкого признания, также как и появившийся позднее термин «снарядный шок».
Понятие психической травмы окончательно утвердилось в научной литературе в конце XIX века, но ее признание в качестве самостоятельной формы психического страдания растянулось почти на 100 лет, а дискуссия вокруг этой проблемы была настолько захватывающей, что заслуживает отдельного изложения и анализа, который будет приведен чрезвычайно кратко.
Гипотеза о психогенном происхождении некоторых психических расстройств была сформулирована выдающимся французским психиатром Жаном-Мартеном Шарко еще в начале 1880-х годов при исследовании истерических параличей и парезов. В тот период уже было хорошо известно, что нарушения в чувствительной и/или двигательной сфере, возникающие вследствие физических травм, обусловлены повреждением нервных волокон. Эти нарушения имели четкую локализацию – только на область нарушенной иннервации, и в последующем они оставались стабильными. В отличие от этого психогенные параличи оказывались совершенно не связанными с зонами иннервации. При этом такие параличи то появлялись, то исчезали, они могли успешно излечиваться внушением, а также искусственно вызываться с помощью гипноза.
Содержание понятия «психическая травма»
Понятие «посттравматический невроз» с признанием того, что он вызывается именно не физической, а психической травмой, впервые появилось в 1895 году. И уже тогда отмечалось, что психотравмирующее воздействие может оказать любое событие, которое вызывает мучительное чувство ужаса, страха, стыда или душевной боли. Однако, при этом подчеркивалось, что: приобретет ли это событие характер травмы и вызовет невроз, зависит от «индивидуальной восприимчивости» конкретного человека. У нас в стране это положение было признано только в восьмидесятых годах прошлого века.
Нужно отметить еще одну характерную особенность психических травм и их главное отличие от травм физических. При физических травмах, если повреждена, например, рука, будут болеть именно рука. Психическая травма в большинстве случае вызывает психопатологические симптомы, которые, казалось бы, никак не связанные с психической травмой. В качестве таких симптомов могут быть тики, заикание, нарушения сна, навязчивые мыли или страхи, снижение энергичности и ограничение интересов, неадекватное поведение, вплоть до шизофренического сдвига и аутизма, и т. д.
Повторим еще раз: эти симптомы чаще всего вообще никак не указывают на предшествующую психическую травму, и даже сама страдающая личность может не усматривать и даже не предполагать какой-либо связи «внезапно появившихся нарушений» с некогда полученной психической травмой. Эти симптомы как бы обретают самостоятельность, и затем могут оставаться неизменным в течение всей жизни.
Образно говоря, психическая травма действует подобно инородному телу, которое попало в психику, и нарушает ее нормальное функционирование. Но в психике все происходит иначе, чем в физической сфере. Психопатологический симптом как бы заменяет и одновременно маскирует полученную психическую травму. Попытаемся прояснить этот механизм. Воспоминания о некоторых психических травмах, особенно связанных с чувством стыда, унижения или беспомощности настолько невыносимы, что и помнить о них невозможно, но и забыть нельзя. Нередко эти травмы имеют такой постыдный характер, что о них не каждому расскажешь. А вот о «вдруг» появившихся нарушениях сна, сердцебиении, дрожании рук или век, или, например, болях в желудке или в сердце («а врачи ничего не на- ходят») – можно рассказать почти каждому.
Преодоление травмы
Еще в начале ХХ века было установлено, что при устойчивой психике, постепенно, даже самое негативное травмирующее воспоминание постепенно блекнет и лишается своей остроты. Но это зависит от того, была ли у личности возможность для энергичной реакции на травматическое событие или такой возможности не было, или она была вынуждено подавлена (например, при захвате в заложники или даже при публичном унижении со стороны бестактного начальника). Индивидуальные психические реакции на травму имеют чрезвычайно широкий временной диапазон отреагирования: от немедленного до отставленного на многие месяцы, годы и даже десятилетия, от обычного плача по утрате (дорого человека, чувства достоинства, социального или материального статуса и т.д.) до жестокого акта мести обидчику. Здесь уместно напомнить о случае нашего соотечественника Виталия Каллоева, все члены семьи которого (жена, сын и дочь) погибли в авиакатастрофе над Боденским озером 1 июля 2002 года. В качестве одной из главных причин катастрофы была признана ошибка авиадиспетчера. Через два года Каллоев разыскал этого авиадиспетчера и убил его, нанеся ему более десятка ножевых ранений. И здесь мы вынуждены обратиться к еще одному существенному механизму преодоления травмы: аффект постепенно убывает только тогда, когда удается отреагировать травматическое событие в достаточной и индивидуальной для каждого мере.
Травма должна быть обязательно отторгнута, чувства должны быть выплаканы или даже выплеснуты, или – хотя бы - рассказаны значимому человеку. Собственно на этом эффекте – на отторжении чувств путем рассказа кому-то (значимому!) и основана вся психотерапия. Любые (и позитивные, и негативные) человеческие эмоции для их адекватного переживания нуждаются в публичности. Наиболее простым подтверждением этого феномена являются свадьбы и похороны. Психотерапия – это тоже вариант «публичности» – один на один, когда пациент (нередко впервые) обращается к воспоминаниям, о которых до этого никогда никому не мог рассказать.
Первая мировая война
Качественно новое звучание понятие психической травмы приобретает в период Первой мировой войны, когда сразу несколько выдающихся психопатологов поставили вопрос о травматическом неврозе, причем – сразу с признанием его сугубо психологического происхождения (то есть без наличия какого-либо анатомического субстрата, гистологических изменений, предшествующей интоксикации, инфекционного или травматического повреждения мозговой ткани). Для этого были реальные причины, в частности, уместно напомнить, что в период Первой мировой войны в английском экспедиционном корпусе (который воевал в Европе) ежегодно из действующей армии по причине боевых неврозов увольнялось и возвращались на Британские острова до 10% всего личного состава (больше, чем погибших за тот же период).
Однако ещё до этого, во время русско-японской войны 1904- 1905 годов российские психиатры призывали военно-медицинские власти официально признать психиатрических пациентов, оказавшихся в военных госпиталях, именно психически больными, а не симулянтами или соматическими пациентами. Осенью 1904 года начал функционировать первый психиатрический госпиталь в Харбине, созданный по инициативе главного психиатра русской армии на Дальнем Востоке П. М. Автократова.
Концепция вытеснения травматических переживаний
Здесь нам придется обратиться к достаточно сложному феномену психологической защиты, получившему наименование «вытеснение». Когда личность получает мощную психическую травму и оказывается не в состоянии перенести эти трагические, ужасные, непонятные или даже чуждые ей переживания, они как бы вытесняются из памяти и сознания. Но они все равно остаются психике. Для пояснения этого феномена напомним всем известный из школьной физики закон сохранения энергии, которая никогда никуда не исчезает, а только преобразуется из одних форм в другие (например, из электрической в тепловую и/ли наоборот и т. д.). По аналогии с этим в психологии появляется закон «сохранения психических содержаний», которые также никуда не исчезают, а лишь преобразуются в другие формы. В результате таких преобразований те или иные тяжелые переживания трансформируются в патологические симптомы, в патологические мысли и патологическое поведение. При этом, повторим еще раз, эти симптомы никак не указывают на конкретную психическую травму. Симптом просто говорит о каком-то душевном неблагополучии, у которого, в соответствии с принципом каузальности, имеется какая-то своя причина, выявление которой и составляет главную задачу первого этапа психотерапии. Подчеркнем еще раз: только первого этапа, после чего начинается самый трудный и самый протяженный этап – проработки травматических переживаний.
Напомним также, что по данным Всемирной организации здравоохранения, до 40% пациентов, которые обращаются за помощью к врачам общей практики с теми или иными жалобами на здоровье, не нуждаются ни в какой медицинской помощи, кроме психотерапевтической. Но при имеющемся в современной России дисбалансе (640 000 врачей общей практики и всего 1400 врачей-психотерапевтов), даже если мы добавим к последней категории около 40 000 психологов, надеяться на то, что эти 40% получат квалифицированную психотерапевтическую помощь, было бы наивно.
Навязчивое возвращение, регресс и фиксация травмы
Термином «навязчивого возвращения» обычно характеризуются постоянные воспоминания о психической травме, проявления ее в сновидениях, при малейших упоминаниях о подобных ситуациях в прессе, в кино и т.д. Нередко к этим явлениям присоединяется регресс к магическому мышлению, выраженность которого широко варьируется. Одним из наиболее демонстративных примеров такого регресса является получившая трагическую известность искренняя вера некоторых матерей Беслана в возможность воскрешения их детей (которое за деньги предлагал осуществить якобы психолог по фамилии Гробовой).
Существует еще один сходный феномен, получивший наименование «навязчивое повторение», под которым понимается воспроизводство стереотипов поведения, некогда зафиксированных в травматической ситуации или даже полученных в процессе сопереживания некой трагической ситуации. Попытаюсь прояснить это кратко: психолог дошкольного учреждения, работавший в Беслане, вернулся к прежнему месту работы. Однажды, во время обычного рабочего дня в детском садике с полки для игрушек с грохотом па- дает тяжелый предмет. Психолог бросается к ближайшему ребенку и накрывает его собой. Приведу еще один пример из личного опыта. Мне с группой коллег довелось участвовать в реабилитации психиатров и психологов, работавших с пострадавшими в Бесланской трагедии. Работа проводилась в одном из лучших санаториев города Сочи. После этой работы всем членам нашей группы также потребовалась реабилитация.
Психодинамика травмы
Когда трагический случай уже произошел и травматический процесс уже запущен, начинается внутренняя работа психики, и этот процесс имеет свою специфику и динамику.
Во-первых, психика трансформирует внешнюю травму во внутреннюю «самотравмирующую силу», которая продолжает действовать на протяжении месяцев, лет и даже десятилетий.
Во-вторых, происходит малигнизация («озлокачествение») психологических защит, которые из системы самосохранения психики превращаются в систему ее самоуничтожения. Поэтому обращение к рациональной части психики, попытки успокоить пациента или дезавуировать травму в большинстве таких случаев оказывается весьма затруднительным, а нередко – предельно бесполезным. Всяческие успокоительные доводы не воспринимаются, а личность остается фиксированной на травматических переживаниях, и как бы болезненно это не было, именно о них пациент в первую очередь хотел бы говорить, даже преодолевая себя самого.
Психотерапевт, который сталкиваясь с сопротивлением пациента, старается избегать обнажения таких болезненных переживаний (нередко в сочетании с рыданиями и мощным всплеском эмоций и даже агрессии) оказывает плохую услугу пациенту. При отсутствии адекватной терапии и поддержки ближайшего окружения психическая жизнь пострадавших в результате мощных психических травм иногда редуцируется до минимальных или стереотипных реакций, наиболее ярко проявляющихся в утрате интереса к жизни и смысла жизни. Это можно было интерпретировать как «замороженную» травму, а струящийся из нее холод постепенно охватывает всю личность. К сожалению, описание терапевтических техник работы с травмой и ее отреагированием в безопасной обстановке с «выпуском» энергии, которая была мобилизована в процессе травматического события, но не нашла выхода, выходит далеко за пределы объема данной публикации.
Вторая линия защит
Важнейшей формой психологической защиты является уже упомянутое вытеснение, то есть перевод неприемлемых для личности психических содержаний из сознательной сферы в бессознательное и удержание их там. Вытеснение называют еще «универсальным средством избегания конфликта», когда неприемлемые воспоминания вообще устраняются из сознания (но они все равно остаются в психике). Но у вытеснения есть еще один аспект: неприемлемые для личности психические содержания из сознательной сферы вытесняются в бессознательное, а из бессознательного вытесняется симптом (который как бы и не связан с перенесенной травмой). Здесь уместно напомнить одну из уникальных идей выдающегося психиатра Р. Гауппа, выдвинувшего гипотезу о том, что аномальный тип реагирования на требования, предъявляемые жизнью, заложены в самой (в любой) психике, в связи с чем такие реакции могут обнаруживаться у кого угодно, когда человек сталкивается с непреодолимыми или непереносимыми трагическими обстоятельствами.
Когда стандартные варианты защиты не срабатывают, проявляется «вторая линия защит», так называемые примитивные защиты, основное предназначение которых состоит в том, чтобы непереносимая травма как бы вообще не была пережита, то есть происходит не переработка неприемлемой реальности, а уход от нее. В этих случаях мы сталкиваемся с проявлениями таких симптомов, как аутизм, трансовые состояния, множественные идентичности или расщепление личности, вплоть до шизофренического спектра.
Одной из самых мощных психических травм является смерть любимого ребенка. Мы не будем здесь касаться вторичных психических травм и вопросов репарации психической травмы – так как это по- требовало бы значительного увеличения объема материала.
Собственная работа горя
В последующем было установлено, что в норме – у переживания горя имеется своя собственная динамика и своя психическая задача, которая должна быть выполнена. Существует несколько основных стадий переработки горя. О каждой из них нужно говорить долго и подробно, и это могло бы быть предметом отдельного изложения. Но остановимся только на главном, что нужно понять: в зависимости от того, на какой стадии переживания горя вы встретились с вашим пациентом, будет зависеть вся терапевтическая стратегия и тактика. Здесь мы перечислим только наименования, в которых частично содержатся характеристика этих фаз или стадий.
- фаза отрицания («этого не может быть!);
2. фаза «оцепенения», которая длится от нескольких часов до недели и сопровождается интенсивными переживаниями страдания и гнева;
3. фаза «острой тоски и поиска утраченного объекта» с соответствующими поведенческими феноменами, может длиться несколько месяцев и даже лет;
4. фаза «дезорганизации и отчаяния» (признания невосполнимости утраты), психическое содержание которой раскрывается в ее наименовании;
5. фаза «реорганизации», то есть той или иной степени адаптации к жизни с тем, что невозможно пережить и нужно научиться с этим жить.
Соматизация психической травмы и механизм ее конверсии
Когда психика перегружена переживаниями, которые невозможно отреагировать, нередко происходит соматизация психической травмы, когда «психическая энергия» преобразуется в «нервную энергию», то есть – «энергию иннервации органов или тканей». Но в отличие от обычной нервной регуляции деятельности всех внутренних органов, которая осуществляется с помощью импульсов определенной амплитуды и частоты, в данном случае из психической сферы в нервную систему происходит прорыв мощного энергетического потока «искаженного типа». Психическая сфера освобождается от чрезмерного перевозбуждения, а его разрядка направляется и осуществляется в соматической сфере. Именно так гипотетически описываются возникающие под влиянием сильных потрясений случаи инфарктов, инсультов, прободных язв желудка и т.д.
Современная интерпретация понятия «психическая травма»
Вначале травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия и в терминах катастрофических событий. Или, если перевести это на обыденный язык: «кому-то просто очень не повезло, и он оказался в недобрый час в плохом месте». Исходя из этих представлений, считалось, что каждый, кто пережил какое-то трагическое событие (например, нападение грабителей, плен, пытки, изнасилование или внезапное стихийное бедствие), обязательно будет психологически травмированным.
Однако оказалось, что большинство людей, переживших катастрофические события, не проявляли сколько-нибудь существенных клинических симптомов и признаков, которые можно было бы оценить как последствия психических травм. Они отсутствовали у 54% изнасилованных женщин, у 91% попавших в автопроисшествия и т. д. В итоге были обоснованы представления о том, что участие в том или ином катастрофическом событии является необходимым, но недостаточным условием для психической травмы. Важна также психическая конституция и индивидуальный отклик на травму.
Типичные клинические проявления ПТСР
• повторяющиеся воспоминания о трагических событиях;
• повторяющиеся кошмарные сновидения, связанные с психи- ческой травмой;
• «flashback» —действия, словно трагическое событие происходит сейчас;
• мощные эмоциональные реакции на любые стимулы, напоминающие о травме;
• повышенная физиологическая реактивность (повышение АД, потливость, тремор);
• симптомы избегания любых стимулов, ассоциирующихся с травмой (кино, книг);
• избегание видов деятельности и мест, связанных с травмой;
• страх нападения сзади;
• не способность ясно вспомнить ситуацию, связанную с травмой;
• снижение интереса к тем видам деятельности и хобби, которые были значимыми;
• чувство отчуждения и отстраненности от других людей;
• истощение эмоциональной сферы, в том числе – невозможность любить;
• немотивированные вспышки гнева и насильственных действий; утрата смысла жизни.
Специфика реакций на психическую травму в зависимости от возраста
Исследование состояния пострадавших при массовых психических травмах позволило выявить существенную специфику в последующей динамике их состояния в зависимости от возраста, в котором они находились в момент катастрофического события. В частности, было установлено, что у детей, которым на момент получения психической травмы было менее 5 лет, преобладающими являются различные нарушения речи или ее развития, а также замедление общего развития ребенка (более 70% всей наблюдаемой патологии). У детей 6-12 лет ведущим симптомом становится энурез, дополняемый расстройствами речи (78% патологии). Во многом аналогичное распределение наблюдалось и у подростков (13-18 лет), однако у них к наиболее частым синдромам присоединятся депрессия, которая становится ведущим типом расстройств во всех группах взрослых (19- 30 и 31-50 лет), в последнем случае – в сочетании с алкоголизмом, наркоманиями и шизотипическими психическими расстройствами.
О посттравматическом расстройстве
Как уже отмечалось, еще в конце XIX века психиатры обратили внимание на появление у солдат синдрома «психического истощения», который появлялся независимо от ранений и контузий – после сильных эмоциональных потрясений (бомбардировки, артобстрела, массовой гибели товарищей и т.д.). Этот синдром был подробно описан еще в Первую мировую войну. Во время Второй мировой войны – в военную психиатрию вводится новый термин «боевое переутомление», в качестве основных симптомов которого указывались: повышенная тревожность, повышенная утомляемость, снижение внимания, астеническое состояние. Лечение состояло в отводе в тыл и временном отдыхе (3-5 дней). Одновременно с этим «психологическим» диагнозом в период Второй мировой войны специалистами впервые отмечается, что во время боевых действий резко возрастает заболеваемость неврозами. Так, по данным отчета американских военных психиатров за январь 1942 по июнь 1945 в армии США был 1 млн. случаев обращения по поводу нервно-психических расстройств, то есть такие расстройства отмечались у 25 % военнослужащих.
Последующее развитие эта проблема получила в процессе 9-летней Вьетнамской войны США (1964-1973), когда погибло 56 555 и 303 000 получили ранения. Для сравнения уместно отметить, что за 10-летнюю войну СССР в Афганистане погибло 11 381 чел., было ранено 49 985 чел, и пропали без вести 311 чел.
Теперь о причинах появления понятия «посттравматическое расстройство».
Как было отмечено выше, во время Вьетнамской войны погибло около 56 555 американских военнослужащих. А после окончания этой войны покончили с собой более 120 тысяч ветеранов. Одним из самых «урожайных» по самоубийствам был 2005 год, когда через 32 года после окончания войны покончили с собой 6 256 вьетнамских ветеранов. То есть, как подсчитали наши американские коллеги, ежедневно сводили счеты с жизнью 17 ветеранов. Для сравнения – потери США при вторжении в Ирак (в 2003) составляли в среднем 2,4 чел. в день. Данных о том, как и в какой степени психические травмы провоцируют суицидальное поведение в мирный период у нас нет, но думаю, что и в этом случае мы бы получили аналогичные результаты.
Рекомендуемая литература 1. Ениколопов С.Н. Психотерапия при психотравматических стрессовых расстройствах // Российский психиатрический журнал. 1998, No 3, с. 50-56.
2. Решетников М.М. История психопатологии. Лекции: учебное пособие для вузов. Изд. 2-е испр. и доп. – М.: Издательство Юрайт, 2016. – 263 с.
3. Решетников М.М. Психическая травма: учебное пособие для бакалавриата и магистратуры – 2-е изд. – М.: Издательство Юрайт, 2018. – 200 с.
4. Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса: Тео- рия и практика. – М.: Изд во «Институт психологии РАН», 2009. – 304 с.
5. Фрейд З. Исследования истерии. // З. Фрейд. Собрание со- чинений в 26 томах. Том 1. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2005. – 464 с .
Решетников Михаил Михайлович, доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, ректор Восточно-Европейского института психоанализа (Санкт-Петербург), Почетный профессор Венского Университета им. Зигмунда Фрейда, Президент МОО «Евро- пейская Конфедерация психоаналитической психотерапии»