Как же в итоге работает психотерапия?

Материал создан на основе конспекта семинара Рене Руссийона "Новые парадигмы психоанализа и современной клиники" (НИУ ВШЭ "Психоанализ и психоаналитическая психотерапия") Наталья Холина

Продолжаю переслушивать семинар любимого Рене Руссийона, и размышляю над той частью, где он описывает процесс создания связей через игру. Также я думаю о поиске, и каким должно быть мастерство аналитика, тонкость интервенций, чтобы игра, поиск пациента не становился преследованием. Где та золотая грань, тот баланс, с которым может символически разворачиваться игра без внедрения... Образ приходит (и Р. Руссийон описал похожий, кстати) про то, чтобы когда мы нашли место, в котором прячется пациент, сидеть около него и ждать, когда тот покажется, выйдет наружу сам.

А еще, слушая какими большими блоками выдает материал доктор Руссийон, я не перестаю удивляться, какого у потрясающей Ольга Чекункова объема "оперативная память", вместимость этого смыслового контейнера, способность выстраивать плавно мысль внутри переводимой части текста вслед да лектором. Мое восхищение не имеет границ :) Я вообще с большим трепетом и уважением отношусь к переводчикам, особенно синхронным, понимая, какая это тоже по-своему невозможная работа (не менее невозможная, чем работа психотерапевта), но люди мастерски с ней справляются. Низкий поклон.
Поделюсь отрывком, и в том числе своими размышлениями в связи с услышанным. Когда мне задают вопрос коллеги, супервизанты, иногда пытливые пациенты или любопытствующие друзья "Как же в итоге работает психотерапия?" хочется ответить "Вот примерно так" :)

".. В 1920 году Фрейд описывает знаменитую игру в катушку, которую он наблюдал, глядя на внука.И он вводит новую модель, репрезентацию процесса трансформации. Трансформация может проходить не только через вербальный регистр, но и через регистр игры. Когда маленький ребенок играет, он пытается присвоить себе свой опыт, в том числе и травматический опыт. И в игре мы можем увидеть три периода, три момента.Первое - сначала взрослый играет с ребенком. представьте себе, ребенок бросает какую-то вещь, взрослый - родитель, мать - поднимает и отдает вещь ребенку. Ребенок снова бросает вещь, взрослый возвращает. Такая игра может длиться очень много времени, и изначально эта игра вдвоем. Это игра на межличностном уровне, где есть два участника. Это подготовительный этап для того, чтобы у ребенка появилась возможность играть в одиночестве. То есть игра со взрослым подготавливает почву для того, чтобы у ребенка появилась репрезентация связи, ведь когда ребенок бросает игрушку, а взрослый ее возвращает, образуется внутренний образ связи между ребенком и взрослым, связи между игрушкой, которая была брошена и вернулась обратно.

Такой подготовительный период делает возможным переход на следующий уровень - играть в одиночестве, что означает находиться на более высоком уровне символической организации, и вот этот второй уровень как раз представляет собой ту знаменитую игру в катушку. Это был какой-то предмет, обвязанный веревкой, ниткой, и ребенок бросал его, и предмет исчезал за ширмой, которая отделяла кровать ребенка. Ребенок не видел игрушку, но при этом ниточка оставалась у него в руках, то есть связь с игрушкой не терялась. И затем он ее возвращал, она оказывалась в поле его зрения, потом он снова бросал, но ниточка оставалась в руке, снова возвращал, и через эту игру ребенок присваивал себе травматический опыт отсутствия матери. То есть игрушка символизировала собой отсутствующую мать, а ниточка символизировала связь, которая оставалась [несмотря на буквальное отсутствие - Н.Х.].

Объект исчез, мать ушла, ребенок не видит мать, но связь между ними при этом осталась. И благодаря такой игре, как "игра в катушку" в дальнейшем у ребенка появляется способность играть с зеркалом. Что называется стадия зеркала, игра с зеркалом, когда ребенок смотрит на себя в зеркало, потом исчезает, ничего не видит, потом снова появляется, смотрит в зеркало, исчезает, то есть это уже такая трансформация игры с катушкой в игру со своим собственным образом. И что такое зеркало? Зеркало представляет собой глаза матери, в которые смотрит ребенок, и которые смотрят на ребенка, и через игру в зеркало ребенок выстраивает свой собственный образ. Он одновременно тот, каким он видит себя, и каким он видится глазами другого, те глазами матери.

[ предмет не видно, но он есть где-то там, так как с ним есть связь. Это обнаружение в дальнейшем послужит предпосылкой для дальнейшего усложнения, развития психики. В чем отличие более развитой психики? Для ребенка, как впрочем и для взрослого с инфантильной псих. организацией, существует лишь то, что видно (или сказано авторитетом, так например, устроена любая пропаганда). Для более развитой психики есть возможность осознавать свою ограниченность и неведение, и предполагать, что видно или известно далеко не все, есть не только то, что на виду или на слуху, а есть например то, что не на поверхности, или отличное от собственных идей мнение и логика другого человека, и так далее. - Н.Х. ]

Но представьте, если такого опыта не было? Представьте детей, которые не смогли из-за недостаточно хорошего ответа окружения выстроить внутреннюю репрезентацию связи. Если окружение не помогло создать этот фундамент для развития более высокого символического уровня. Если у ребенка не создается внутренняя репрезентация связи с объектом, то в катушку он играть не сможет. Роль первичного окружения в работе символизации превалирующая. Приведем пример из работ Дональда В. Винникотта, и описанных им концепций в работе игра и реальность. Он сопоставляет аналитическое пространство и работу аналитика с пациентом как модель игры. И если мы говорим про тех пациентов, которые не смогли развить свои способности к игре из-за недостаточно хорошего ответа окружения, тогда роль клинициста будет состоять в том, чтобы запустить этот процесс у пациента, перезапустить или создать заново. Помочь пациенту достроить или выстроить его способности к символизации. Как может выглядеть эта игра в аналитическом пространстве?

Представьте себе, например, ребенка, который хочет играть в "ку-ку" или прятки. Он прячется, а мать его не ищет. Это опыт совершенно невозможный, травматический непереносимый для ребенка - прятаться, когда тебя никто не ищет. И ребенок перестает играть в прятки, если взрослый не ищет его, слишком страшно. Но как пациент может играть в прятки в аналитическом пространстве? Например, пациент не приходит, не приходит один раз, не приходит второй, и если вы думаете что это архаический уровень, уровень неспособности к символизации, провала в символизации, и пациент прячется как ребенок, который рассчитывает, что взрослый пойдет его искать, то и клиницисту нужно в этом случае что-то сделать, чтобы наладить контакт, показать пациенту, что вы не равнодушны, что вы его ищите. И тогда этот опыт новых отношений игры в прятки, когда один прячется, а другой ищет, когда другой заинтересован в том, кто прячется, поможет пациенту создать внутреннюю репрезентацию связи с объектом.

Как вы видите, модель игры представляет собой модель психического процесса символизации. У маленького ребенка символизация происходит в виде игры, у взрослого символизация выражена в способности играть с репрезентациями. Если мы представим пациента, у которого не было достаточно хорошего опыта с первичным окружением, и поэтому у него наблюдается дефицит символизации, у него нет репрезентации того, что другой объект его инвестирует, что другой ищет его. У таких пациентов нет представления о том, что такое инвестирование со стороны другого. И пациент будет играть в прятки, чтобы понять, что же такое инвестирование другого. Например, пациент приходит и молчит, или пациент говорит такие обыденные вещи, очень много набрасывает материала, но при этом вы понимаете, что этот материал не важный, то есть он прячет от вас что-то главное, и вы ищете, пытаетесь понять, что прячет от вас пациент. И в процессе, как пациент получает новый опыт тех отношений с объектом, который ищет, таким образом у него появляется репрезентация отношений с объектом, который ищет и инвестирует. То есть тот объект, который ищет - это тот, кто инвестирует, инвестирует ребенка в игре в прятки или пациента, который играет "в прятки" в психотерапии.

Пациент через разные действия, когда он прячется - не приходит, не говорит или говорит не то, он таким образом пытается тестировать, насколько вы в нем заинтересованы, насколько вы его инвестируете, насколько у вас есть внутренняя репрезентация пациента. Есть такое выражение в русском, и не только в русском языке: "С глаз долой - из сердца вон". И у пациента может быть страх, что каждый раз, когда он уходит, когда вы его не видите, всё, вы его дезинвестируете, вы о нем не думаете, он для вас перестает быть значимым. И по мере того, как выстраивается континуум психоаналитического процесса, у пациента появляется опора на внутреннюю репрезентацию связи, появляется репрезентация опыта инвестирования другим , и подобно мы работаем так же с отсутствием. У пациентов, у которых ранний травматический опыт был в прошлом, им очень сложно выносить отсутствие. Нет перцепции (нет восприятия реального объекта) = нет объекта. Но мы помогаем пациенту получить другой опыт. Что можно быть в репрезентациях другого, можно быть инвестированным другим, даже если нет перцепции. [как с катушкой: ее не видно, но связь с ней и представление о ней остаются - Н.Х.]

Через модель игры Фрейда, через модель игры Винникотта, мы с вами приближаемся к современной парадигме психоаналитического процесса. Современная парадигма представляет собой так же модель игры. Мы должны помочь пациенту проиграть с нами то, что не было проиграно в его раннем детстве с его окружением, с его первичными объектами. С нами пациент играет в ту игру, которую по каким-то причинам - вероятнее всего связанными с дефицитарностью окружения - не смог играть в свое время, и через выстраивание этой игры мы перезапускаем процесс символизации. Андре Грин, известный французский психоаналитик, говорит о том, что задача психоаналитика состоит в том, чтобы восполнить ту нехватку, которую получил пациент в отношениях со своим первичным окружением, и, восполнив эту нехватку, мы помогаем пациенту через восстановление способности к игре выйти на более высокий уровень психической работы получив доступ к символизации...

Прозвучал интересный вопрос из зала: каким-то образом технически, когда клиент от нас прячется (например не приходит), как мы должны себя вести? должны ли мы его искать и как?

Р.Р.: Все зависит от того, на каком уровне находится пациент, кто прячется и не приходит. Все зависит от смысла. Например, вы понимаете, что пациент находится в подростковой проблематике, и для него не прийти на сеанс - это значит протестировать свой опыт свободы, независимости, бунта, присвоить себе право не приходить, присвоить себе право быть свободным. В таком случае, если вы понимаете, что речь идет о подростковом протесте - вы ничего не делаете, не пишите, вы ждете, пока пациент придет сам. Но, если вы чувствуете, что за отсутствием прячется более архаичная проблематика, то если вы чувствуете, что пациент в такой форме тестирует вашу способность его инвестировать, тестирует насколько он важен для вас, или "с глаз долой из сердца вон", он не пришел, а вам совершенно все равно, в таком случае нужно искать пациента, символически имеется в виду.

На практике это выглядит следующим образом: я могу написать смс с вопросом "Вы не пришли на сеанс, все ли с вами в порядке. Если я понимаю, что пациент находится в серьезной достаточно депрессии, я беспокоюсь о причинах, почему он не пришел, возможно ему стало совсем плохо, я могу такому пациенту позвонить и сказать: "Вас не было сегодня на сеансе, я беспокоюсь, все ли с вами в порядке, как ваше состояние?" и таким образом, если мы имеем дело с архаичной проблематикой, я показываю пациенту, что я держу его в голове, "я вас не вижу, но тем не менее я вас инвестирую, я храню вас внутри". Подобные прятки могут проявляться не только через не-приход на сеанс, но и проявляться во время сеанса. Например, как это выглядит?

Пациент приходит на сеанс и рассказывает сон, который для него совершенно не понятен, и я играю в прятки с гипотезами. У меня складывается представление, о чем это могло бы было быть, но я не могу сразу же огорошить пациента своей гипотезой. Потому что пациент в данном случае играет в прятки как маленькие дети. Представьте маленького ребенка, который еще не особенно умеет прятаться, и он создает много шума, и вы сразу же понимаете, где он находится, в каком углу он спрятался. И если вы сразу же пришли, и сказали: Ах вот ты где! - никакого удовольствия от игры у него не будет. То есть вы ходите по комнате, уходите в другие комнаты и приговариваете: "Где же маленькая Катрин? или Где же маленький Поль? Что-то я не могу тебя найти :) а может быть ты здесь?", и ребенок получает огромное удовольствие от этой игры, и вы играете можно сказать что не только в прятки, но и в "холодно-горячо", и в тот момент, когда ребенок в апогее удовольствия от игры, он сам выскакивает: "А вот он я! Ты не можешь меня найти!". С пациентами мы часто играем вот в такие прятки раннего уровня, где если сразу же найти пациента, удовольствия для него не будет. Поэтому мы осторожно играем "в прятки" с гипотезами. "Вот мне пришла в голову следующая мысль, а как Вы думаете, а может в этом сне речь идет о том-то...", я очень и очень медленно приближаюсь к той изначальной гипотезе, которая пришла в голову. И в какой-то момент пациент как маленький ребенок говорит: "Да да да, точно, что вы говорите, и меня это навело на мысль... ", и таким образом пациент сам находит смысл. С нашей помощью, но тем не менее сам, словно ребенок выбегает из-за угла и говорит "А вот он Я".

С точки зрения архаичной проблематики: важно понимать что архаичная, или нарциссическая проблематика содержит в основе две тревоги. Это тревога быть покинутым, и тревога внедрения. И очень важно при работе держать в голове эти два типа тревоги, чтобы с одной стороны пациент не чувствовал себя покинутым, с другой стороны не чувствовал, что мы идем слишком близко и внедряемся в него. Поэтому игра в прятки дает нам с уважением относиться к двум этим тревогам. Трансляция наша "Я тебя ищу, значит я показываю, что я тебя инвестирую, ты для меня важен, я тебя не покидаю. Но я не нахожу тебя слишком быстро, значит я не внедряюсь, ты выходишь из угла сам".