Заполнение истории болезни по пневмонии
История болезни при пневмонии и других заболеваниях – важный документ. При необходимости все сведения из истории можно повторно проанализировать в течение 25 лет – столько хранится история болезни в архиве медучреждения.
Корректное и полное заполнение истории болезни избавляет практикующего врача не только от замечаний со стороны руководства, но и от уголовного преследования, ведь не зря в медицинской среде жива поговорка о том, что история пишется для прокурора.
В историю болезни входят записи о жалобах пациента, его анамнезе, описание текущего состояния, обосновывается клинический диагноз, указывается план обследования и лечения.
Приведем примеры заполнения историй болезни при разных видах пневмонии.
Острая левосторонняя нижнедолевая пневмонияскачать пример истории болезни >>
Острая очаговая сливная верхнедолевая пневмонияскачать пример истории болезни >>
Правосторонняя нижнедолевая пневмонияскачать пример истории болезни >>
Правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмонияскачать пример истории болезни >>
Очаговая пневмония нижней доли правого легкогоскачать пример истории болезни >>
Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжестискачать пример истории болезни >>
Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средняя степень тяжести. ДН-1скачать пример истории болезни >>
Внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжестискачать пример истории болезни >>
Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжестискачать пример истории болезни >>
Клинический диагноз
Обосновывается в течение первых трех суток нахождения в больнице, когда первые обследования уже пройдены, и вырисовывается определенная клиническая картина.
Общие сведения
Раздел заполняет медицинский регистратор при обращении пациента в стационар на основании паспорта или иного документа, удостоверяющего личность. Сведения об образовании, профессии и месте работы записываются со слов пациента. В случае производственных травм указываются контактные данные работодателя.
Содержание
Жалобы при поступлении
При заполнении данного раздела необходимо отразить подробно жалобы пациента с уточненными характеристиками. Жалобы излагаются в порядке значимости. При заполнении истории болезни пациента с пневмонией указываются колебания, интервалы температуры, ознобы, кашель и его характеристики, катаральные явления, отражается общее состояние пациента – слабость, вялость, аппетит.
Новые требования к оформлению выписок из медицинских документов
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
В разделе отражаются динамика развития заболевания, а также предшествующее лечение с указанием конкретных препаратов, эффективность от проведенного лечения. При заполнении истории болезни с диагнозом "внебольничная пневмония" отражаются изменения кашля, ответ на антибактериальную терапию, ухудшение после улучшения.
История жизни (anamnesis vitae)
В раздел входят важные сведения из анамнеза жизни, наследственного анамнеза, профессиональные вредности, вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем.
При первичном опросе отмечают перенесенные инфекционные заболевания, в том числе детские инфекции, гепатит и др. В педиатрической практике и у взрослых при травмах указывается прививочный статус. Для женщин обязателен акушерско-гинекологический анамнез. Спрашивают о травмах и гемотрансфузиях, аллергии на лекарства и пищевые продукты.
Как оформить больничный в 2021 году
Настоящее состояние больного (status praesens)
При осмотре пациента проводится антропометрия с указанием роста и веса в истории болезни. Отмечается температура. Описываются конституция, телосложение, походка. Сверху вниз осматриваются кожа, ПЖК, придатки кожи: волосы, ногти; лимфатические узлы – отмечаются любые патологические знаки или отклонения от нормы. Также отмечаются деформации костной системы, подвижность или патологическая подвижность в суставах.
При заполнении истории болезни при пневмонии важно отметить бледность кожи лица или, наоборот, лихорадочный румянец, отеки, пастозность. При хронической обструктивной болезни легких будут обращать на себя внимание ногти-“часовые стекла” и деформация пальцев по типу “барабанных палочек”.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки – важный элемент при заполнении истории болезни пациента с внегоспитальной пневмонией. Указываются форма грудной клетки, тип дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, частота дыхательных движений. Обязательно подробно отражаются данные перкуссии, пальпации и аускультации. Особенность внегоспитальной пневмонии при COVID-19 – скудная аускультативная картина даже при масштабных поражениях легочной ткани.
Система органов кровообращения
Также отражаются данные пальпации, перкуссии, аускультации сердца с указанием ЧСС. Описываются данные исследования сосудов.
Система органов пищеварения
Осмотр ведется сверху вниз, начиная от полости рта и заканчивая данными о физиологических отправлениях, с указанием полученных данных при осмотре, пальпации, аускультации.
Печень и желчный пузырь
При осмотре печени оценивается ее край, а также наличие патологических симптомов: Захарьина, Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи, Мюссе, Кера. Перкуторно определяются размеры печени. Полученные данные отражаются в истории болезни.
Система органов мочеотделения
При описании мочевыделительной системы оценивается диурез, а также отклонения от нормы: полиурия, олигурия, дизурические расстройства. Данные осмотра отражаются в истории болезни. Не стоит думать, что у пациента с пневмонией осмотр мочевыделительной системы не важен.
Человеческий организм – единая система, и контроль диуреза у пациентов с пневмонией важен для оценки гидратации организма.
По окончании осмотра врач выставляет предварительный диагноз. При воспалении легких он может звучать так: "догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести ДН III".
План обследования
После анализа жалоб и установления предварительного диагноза врач назначает комплекс необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования согласно действующим клиническим протоколам и рекомендациям.
При пневмонии стандартный набор выглядит так:
Обоснование диагноза
На основании жалоб, данных анамнеза и клинического осмотра, а также выявленных характерных синдромов обосновывается клинический диагноз. Обоснование диагноза должно проводиться по синдромам с указанием подтверждающих симптомов и результатов дополнительных методов исследований
Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории болезни при пневмонии и др. заболеваниях в течение 1-3 суток, с указанием даты вынесения и подписанный лечащим врачом (полностью фамилия).
Дифференциальная диагностика
В качестве самостоятельного раздела выделяется в студенческой истории болезни.
В истории болезни пациента дифференциальный диагноз проводится во время обоснования диагноза. Диагностический поиск ведется во время пребывания в стационаре, при выявлении новых симптомов диагноз корректируется.
Лечение
Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в лист назначения истории болезни лечащим врачом с соблюдением принципа преемственности этапов обследования и лечения.
В обязательном порядке указывается режим, диета с указанием стола, питьевой режим.
При внегоспитальной пневмонии назначается антибактериальная терапия. Выбор антибиотика определяется предполагаемой этиологией заболевания, аллергологическим анамнезом, опытом предыдущего приема антибактериальных препаратов.
При подозрении на пневмококковую пневмонию стартовыми препаратами являются амоксициллин или защищенные амоксициллины.