Депрессия, панические атаки, патологическая тревога. Диагностика, факторы риска, лечение.

Депрессия представляет собой психопатологическое состояние, характеризующееся сочетанием подавленного настроения, снижением психической и двигательной активности с соматическими и, в первую очередь, с вегетативными симптомами. Такой пациент может обращаться к разным специалистам (неврологу, гастроэнтерологу, кардиологу, терапевту), поэтому важно понимать, как справляться с подобной симптоматикой и диагностировать, что у пациента действительно депрессивное состояние.
Тема депрессий также широко освещена на наших курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и гастроэнтерологии.

В современном мире депрессией страдают более 200 млн. человек в мире. При это в 60% случаев депрессия рецидивирует. 68% пациентов общей практики имеют проявления депрессии, а 15% мужчин и 25% женщин хотя бы 1 раз в жизни имели депрессивный эпизод. У 15% больных наблюдаются попытки суицида. Обращаем внимание, что, если в анамнезе больного присутствуют суицидальные мысли или суицидальные попытки, такой пациент должен обязательно наблюдаться у психотерапевта.

Что касается популяционных особенностей, депрессия в 35 раз повышает шанс самоубийства, при этом люди с депрессиями имеют в 2 раза больше шансов погибнуть от других заболеваний (формируется коморбидность, основные заболевания протекают тяжелее, развиваются осложнения). При наличии депрессии у одного из супругов, разводы возникают в 10 раз чаще, чем в обычных семьях, а одинокие и разведенные люди подвержены риску развития депрессии в 4 раза выше.

На терапевтическом приеме (если врач подозревает скрытую депрессию) пациенту предлагаются различные опросники (шкалы), которые охватывают все сферы его деятельности, и, в зависимости от ответов больного, можно сделать вывод о наличии/отсутствии у него депрессивного расстройства.

К основным диагностическим признакам депрессии относятся:

1. Пониженное или печальное настроение
2. Утрата интересов или чувства удовольствия
3. Утомляемость или снижение активности

Дополнительные признаки депрессивного расстройства:
1. Нарушение сна (раннее засыпание и раннее пробуждение, бессонница, сон с частыми пробуждениями и т.д.)
2. Чувство неуверенности, низкая самооценка
3. Трудности при сосредоточении (из-за повышенной тревожности или подавленности)
4. Идеи виновности и самоуничижения
5. Пессимистическое видение будущего
6. Расстройства аппетита (от полного отказа от еды до неконтролируемого поглощения пищи)
7. Суицидальные мысли или действия
8. Снижение полового влечения

К основным факторам риска развития депрессивных расстройств относятся:
- Депрессивное расстройство в анамнезе (большинство депрессий склонно к рецидивам);
- Тревожное расстройство в анамнезе;
- Тяжелые неблагоприятные жизненные события;
- Наследственная отягощенность;
- Тяжелое соматическое заболевание или угроза инвалидизации;
- Социальная изоляция, одиночество, недостаток социальной поддержки;
- Наркотическая или алкогольная зависимость;
- Женский пол;
- Послеродовый период (послеродовая депрессия выделена отдельной нозологией);
- Низкий социально-экономический статус.

При предъявлении пациентом жалоб на слабость, отсутствие чувства отдыха после ночного сна и пониженное настроение врач может заподозрить астенический синдром (функциональная астения, когда пациент просто устал, или соматогенная астения, когда у пациента есть соматическое заболевание). При исключении астенического синдрома врач может сделать вывод о наличии у пациента тревожноого расстройства, которое может быть представлено фобией, паническими атаками, обсессивным или смешанным расстройством.

Сама депрессия может быть тревожной, тоскливой или смешанной (признаки и тоски, и тревожности). Важно помнить, что депрессия может быть также маскированной, когда пациент сам по себе на депрессию не жалуется и даже всячески ее отрицает. По степени выраженности депрессия может быть легко, средней или тяжелой.

Какие же «маски» депрессии могут встречаться?

1. «Маски» в форме болевого синдрома, алгий (цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии). Такой пациент, как правило, обращается к различным специалистам (кардиологам, хирургам, неврологам и т.д.), но при диагностике никакой конкретной причины для проявления такой боли не выявляется.

2. «Маски» в форме вегетативных, эндокринных расстройств (функциональные нарушения внутренних органов, половых функций, без органических нарушений).

3. «Маски» в виде нарушения биологического ритма (бессонница, отсутствие отдыха после ночного сна, гиперсомния).

4. Депрессии, скрытые другой психопатологической симптоматикой, тревожно-фобические расстройства, расстройства влечений (алкоголизм, наркомании и токсикомании).

Соматические заболевания, чаще всего сопровождающиеся депрессией:

• Ревматология: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит
• Кардиология (30-60 % пациентов): инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь (особенно у молодых пациентов), ишемическая болезнь сердца, инсульт
• Эндокринология (10-30 % пациентов): сахарный диабет (из-за жесткой диеты, наблюдения за уровнем глюкозы пациенты устают), гипо- или гипертиреоз, синдром Иценко-Кушинга, гиперкальциемия, состояние после родов, ожирение
• Гастроэнтерология: цирроз печени, панкреатит, колиты, язвенная болезнь, синдром раздраженной толстой кишки
• ХОБЛ (20-40 % пациентов)
• ВИЧ (20-35 % пациентов)

Нельзя забывать о том, что некоторые лекарственные препараты также способны провоцировать развитие депрессивного расстройства. Необходимо обязательно интересоваться, как лекарственные препараты пациент принимает.

Рассмотрим также такие понятия, как патологическая тревога и панические атаки.

Характерными особенностями патологической тревоги являются:

• Стабильность или усугубление симптомов тревоги (свыше 3 недель);

• Выраженность тревоги не соответствует степени угрозы;

• Выраженность отдельных симптомов, независимо от степени угрозы, включая повторяющиеся внезапные приступы паники, соматические симптомы (жар или озноб, одышка, боли в сердце, животе, головокружение и т.д.), патологические опасения.

• Нарушение адаптации (пациент понимает, что страхи необоснованны, но ничего сделать с этим не может).

Панические атаки имеют собственные клинические проявления:

1. Ощущение нехватки воздуха, одышка

2. Пульсации, сердцебиение

3. Дискомфорт в грудной клетке

4. Головокружение, неустойчивость

5. Затруднение дыхания, удушье

6. Слабость, дурнота, предобморочное состояние

7. Озноб, тремор

8. Волны жара и холода, потливость

9. Ощущение дереализации

10. Тошнота или абдоминальный дискомфорт

11. Ощущение онемения или покалывания

12. Страх смерти, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок

Отдельно следует рассмотреть клинические проявления депрессии у лиц пожилого возраста:

Кроме всех перечисленных выше проявлений они также могут включать в себя:

• Неустойчивость эмоций (слабодушие, насильственный плач);

• Нарушение когнитивных функций;

• Сниженная самооценка (ощущение несостоятельности, ненужности);

• Суицидальная настроенность (чувство бессмысленности жизни, безнадежности).

Данные симптомы нельзя списывать на возрастные изменения, это проявления депрессии!

Что касается биохимических причин, к депрессии приводит в первую очередь дефицит в головном мозге нейромедиаторов:

• серотонина, регулирующего импульсные влечения, тревогу, половое и пищевое поведение, агрессивность, сон, болевые ощущения;

• норадреналина, контролирующего бодрствование, формирование адаптивных реакций;

• дофамина, «отвечающего» за моторную сферу, формирование поведенческих реакций.

Важно помнить, что депрессия - это не плохая черта характера; депрессивный пациент - это не капризный и вредный пациент, а человек с нехваткой нейромедиаторов в головном мозге!

Лечение депрессий врачами общей практики осуществляется у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и впервые возникшими аффективными расстройствами легкой и средней степени тяжести с использованием стандартных схем применения современных антидепрессантов. Обязательные условия для принятия решения, можно ли лечить пациента от депрессии самостоятельно или необходимо привлечь врачей психотерапевтического профиля:

• отсутствие суицидальных мыслей и поведения, психотической симптоматики;

• отсутствие противопоказаний для назначения современных антидепрессантов по соматическому состоянию;

• отчетливый положительный эффект от применения антидепрессантов (оценивается после прохождения пациентом курса лечения).

Лекарственные препараты группы транквилизаторов используются в терапии депрессий, когда необходим выраженный седативный эффект.

Клиническая рубрикация транквилизаторов:

1. С широким спектром действия: феназепам, хлордиазепоксид (элениум, либриум, напотон), диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум), дикалия клоразепат (транксен), бромазепам (лексотан), лоразепам (мерлит, ативан).

Данные препараты используются, когда необходим выраженный седативный, расслабляющий и снотворный эффект; применяются в стационаре или как препараты «скорой помощи», предназначены для короткого курса (разового использования). Поэтому важно помнить, что длительность приема таких препаратов не должна превышать 2 недели.

2. Дневные (используются при тоскливых состояниях, стрессах; курс приема составляет до 3 месяцев): тофизопам (грандаксин), альпразолам (ксанакс), медазепам (рудотель), темазепам (сигнопам), мебикар, афобазол.

Миорелаксирующий и гипнотический эффект данной группы транквилизаторов выражены незначительно. Оптимальны для амбулаторной практики.

3. С противосудорожным действием: клоназепам (антелепсин), клобазам (фризиум). Используются для купирования пароксизмальных состояний и приступов (вегетососудистые кризы, обмороки, эпилепсия).

Антидепрессанты, в отличие от транквилизаторов, назначаются на длительный курс, не менее 2 месяцев, и их основное действие заключается в накоплении недостающих нейромедиаторов в синаптической щели. Эффективность лечения оценивают примерно через 2 недели от начала приема антидепрессантов и при необходимости в дальнейшем дозировку назначенного препарата можно увеличить.

Если речь идет о пациенте высокого кардио-метаболического риска, необходимо выбирать максимально кардиоселективные антидепрессанты!

Таким образом, если пациент обратился с жалобами на совершенно иную симптоматику, но в процессе у врача возникли подозрения на наличие у больного депрессивного расстройства, необходимо задать пациенту всего два вопроса:

• наблюдается ли у него сниженное настроение последнее время?

• потерял ли он свои прежние интересы?

Если пациент отвечает утвердительно, нужно углубиться далее и дать ему опросник или пригласить в кабинет врача-невролога, а при постановке диагноза «депрессия» важно выяснить, какого она типа (тревожная, тоскливая, смешанная), выяснить, на фоне чего она происходит (если причина в соматическом заболевании, необходима его коррекция) и в дальнейшем соблюдать правильную длительность приема лекарственных препаратов.