МИОДИСТРОФИЯ ДЮШЕНА: БЕРЕГИТЕ МАЛЬЧИКОВ С МОЛОДУ
Мы видим детей каждый день — на детской площадке, в детском саду, в игровой зоне кафе или торгового центра. Среди мальчиков до 7 лет могут быть те, у кого есть редкое заболевание — миодистрофия Дюшенна. Его важно выявить как можно раньше. От этого зависит, как долго мальчик сможет ходить, дышать и жить. В этой статье мы расскажем об этом инвалидизирующем наследственном заболевании, как оно проявляется, можно ли заподозрить его на ранних этапах и обратиться за помощью как можно скорее.
Прогрессирующая миодистрофия Дюшенна — тяжелое наследственное генетическое заболевание, характеризующееся быстро распространяющейся и усугубляющейся мышечной слабостью. Развитие патологии связано с наличием мутации в коротком плече Х-хромосомы в гене, кодирующем белок дистрофин. При дистрофинопатиях происходит постепенный некроз мышечных волокон и замещение их соединительной тканью, что клинически проявляется прогрессирующей тяжелой мышечной слабостью с псевдогипертрофией мышц.
Около 70% случаев болезни вызваны дефектным геном дистрофина, полученным от матери — носительницы патологической мутации, остальные 30% связаны с появлением уже новых мутаций в процессе жизни женщины. Патология передается рецессивно сцеплено с Х-хромосомой, этим объясняется тот факт, что чаще заболевание наследуется мужским полом. Распространённость составляет 1 случай на 4 тыс. новорожденных мальчиков. Известны редкие случаи заболевания среди девочек, обусловленных кариотипом ХО, гонадотропным мозаицизмом (наличие в тканях генетически различных клеток) или наличием аномалий в структуре хромосом.
Анализ на выявление носительства заболевания, который проводится среди женщин, направлен на выявление мутации: делеции и дупликации в гене.
С помощью проведения этого анализа можно выявить около 80% женщин, являющихся носителями заболевания.
Нормальный результат анализа не гарантирует исключение риска развития больного плода. Это связано с тем, что:
- в некоторых случаях болезнь вызвана другим изменением (мутацией), на которое не проводится проверка при анализе на выявление носительства (например, точечная мутация);
- до трети случаев, которые диагностируются, как болезнь Дюшенна, возникают не от наследования гена от матери-носителя, а в результате новой мутации, которая впервые произошла у плода.
Анализ на выявление носительства заболевания входит в государственную корзину здравоохранения и проводится бесплатно. В случае, если обнаруживается, что женщина является носителем, ей будет предложено провести пренатальную диагностику (проба ворсинчатого хориона или анализ амниотической жидкости) во время беременности, или предимплантационное генетическое тестирование (PGT-M) во время проведения ЭКО.
Клиническая картина
Дебют миодистрофии Дюшенна приходится на период от 1 до 5 лет. Как правило, уже на первом году жизни заметно некоторое отставание моторного развития ребенка. При начале самостоятельной ходьбы отмечаются частые падения, спотыкания, быстрая утомляемость. Со временем становится заметной типичная для миодистрофий «утиная походка», возникают затруднения при подъёме по лестнице и из положения на корточках, когда больные вынуждены использовать вспомогательные приемы Говерса («взбирание по самому себе» – ребенок упирается рукой в собственное бедро для того, чтобы встать с пола). Наблюдается стабильное прогрессирование слабости, и почти у всех детей развивается невозможность сгибать конечности и сколиоз.
На ранних стадиях заболевания обнаруживаются псевдогипертрофии мышц, возникающие за счет разрастания соединительной и жировой ткани на месте гибнущих мышечных волокон. Наиболее часто они локализуются в икроножных, дельтовидных, четырехглавых и трехглавых мышцах и создают ложное впечатление атлетического телосложения больного. По мере прогрессирования заболевания псевдогипертрофии мышц трансформируются в их гипотрофии. По мере развития патологического процесса в мышцах возникают «осиная» талия, вторичные деформации позвоночника (усиление лордоза и кифоза, сколиоз), грудной клетки (по типу седловидной и килевидной) и стоп, а также отстоящие от спины «крыловидные» лопатки.
Вовлечение сердечной мышцы включают в себя дилатационную кардиомиопатию, нарушения проводимости и ритма. Такие осложнения встречаются примерно у трети пациентов к 14 годам и у всех пациентов в возрасте старше 18 лет; однако, поскольку эти пациенты не в состоянии осуществлять физическую активность, поражение сердца, как правило, протекает бессимптомно до поздней стадии заболевания.
Около одной трети больных имеет легкое непрогрессирующее слабоумие, которое затрагивает вербальные способности сильнее, чем производительность, могут отмечаться синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства по типу аутизма, дислексия, нарушения краткосрочной памяти.
К сожалению, уже к 7-10-летнему возрасту дистрофия Дюшенна приводит к выраженным двигательным ограничениям. К 12 годам больные, как правило, утрачивают способность ходить, а к возрасту 15 лет большинство пациентов полностью теряют возможность самостоятельных движений. Распространение дистрофического процесса на дыхательную мускулатуру приводит к прогрессирующему падению жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и, в конечном итоге, невозможности совершать дыхательные движения, что приводит к летальному исходу.
Поставить диагноз миодистрофии Дюшенна помогает анамнез, неврологическое обследование, результаты электрофизиологического тестирования, определение креатинфосфокиназы (КФК) в биохимическом анализе крови, морфологическое и иммунохимическое исследование образцов мышечной ткани, генетическое консультирование и анализ ДНК. Заболевание можно заподозрить самостоятельно — с помощью простого эксперимента с игрушкой. Что для этого нужно сделать?
- Уронить игрушку ребёнка.
- Внимательно посмотреть, как ребёнок её поднимет.
- Если у ребенка возникла трудность, и он помогал себе руками, чтобы выпрямиться — обратиться к педиатру.
При этом дифференциальную диагностику следует проводить с другими миопатиями — метаболической, воспалительной, миодистрофией Беккера, мышечной дистрофией Дрейфуса, дистрофией Эрба-Рота, а также с полиневропатиями, боковым амиотрофическим склерозом.
В 2024 году излечить миодистрофию Дюшена пока невозможно, как и многие другие генетические заболевания. Существует только симптоматическое лечение, способное замедлить процесс прогрессирования болезни. За рубежом постепенно проходят проверку и получают одобрения различные экспериментальные препараты генной терапии, некоторые уже активно применяются в клинической практике, однако данное лечение остается малодоступным и очень дорогостоящим. В 2023 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило препарат генной терапии под названием «Элевидис» (Elevidys). Он предназначен для однократного введения до развития необратимых изменений в мышечной ткани. С его помощью можно внедрить в организм пациента здоровый ген, благодаря которому белок, отвечающий за функционирование мышц, начнет работать полноценно.
Зачастую больные дети не достигают 25-летнего возраста. Однако, всё же существуют меры профилактики, направленные направлены выявление женщин-носительниц аномального гена дистрофина и предупреждение рождения у них больного ребенка. В рамках профилактических мер проводятся консультации генетика для планирующих беременность супружеских пар, консультации беременных и пренатальная ДНК-диагностика.
Авторы: Анастасия Поплавская, Жанна Баженова
Визуал: Алла Сидорова