Бессонница. Формы, причины, принципы лечения, группы препаратов — их плюсы и минусы

Слово «бессонница» в медицинских кругах обозначается термином «инсомния». А специалист, который занимается расстройствами сна, называется «сомнолог» от латинского «somnus» - сон.

Как может проявляться бессонница?

Это могут быть:

1. Трудности с засыпанием.

2. Пробуждения в течение ночи без видимых причин и невозможность быстро заснуть. Иногда эти пробуждения случаются каждую ночь в одно и то же время, как будто кто-то выключает кнопку «сон» и включает «бодрствование».

3. Поверхностный сон, после которого наутро кажется, что не спал вовсе, а просто дремал.

4. Недостаточная продолжительность сна, если человек на следующий день чувствует себя уставшим и разбитым. Например, во сколько бы он ни лег, он просыпается самостоятельно через 5 часов и больше заснуть не может.

Как считают специалисты, продолжительность сна взрослого должна быть не менее 7 часов.

Зачем нужно спать?

Потребность в сне заложена в нас генетически.

Причем, в отдыхе нуждается не только тело, но и наша душа (разум, эмоции).

В идеале она (душа) должна вечером укладываться спать вместе с нашим бренным телом.

Но как часто она, словно маленький ребенок, противится этому.

Не у всех получается, добравшись вечером до постели, сразу отключить мозг и приказать ему спать. Многие из нас в этот момент продолжают прокручивать в голове прошедший день, вести с кем-то споры, что-то доказывать, строить какие-то планы, «пыхтеть» как старый самовар, вспоминая чьи-то обидные слова.

Формы бессонницы

Бессонница бывает острой и хронической.

Острая длится не дольше 3 месяцев.

Хроническая – более 3 мес.

Нарушения сна, которые случаются 1-2 раза в неделю, лечения не требуют. Они вполне естественны (шум на улице или за стенкой, ссора, перелет или переезд на другое место, ночная активность домашнего питомца и пр.).

Если нарушения сна случаются чаще 3 раз в неделю, с этим нужно разбираться.

Кто чаще других страдает хронической бессонницей?

• Женщины,
• Пожилые люди,
• Лица, которые работают по графику с чередованием ночных и дневных смен,
• Больные различными заболеваниями, при которых бывают боли, кашель, одышка, учащенное мочеиспускание, зуд и прочие симптомы, мешающие спать.
• Больные с психическими расстройствами.

Наиболее частые причины хронической бессонницы

Хроническую бессонницу чаще всего вызывают:

• Несоблюдение так называемой гигиены сна. Подробнее об этом чуть дальше.
• Тревога, беспокойство за близких, за себя.
• Неврозы, психические расстройства.
• Постоянные стрессы на работе, в семье.
• Избыточное употребление крепкого кофе, чая, энергетиков.
• Наркотическая и алкогольная зависимость.
• Некоторые лекарственные препараты, включая злоупотребление снотворными и транквилизаторами, т.к. рецепторы, на которые они действуют, со временем теряют к ним чувствительность.
• Синдром апноэ во сне – периоды кратковременной остановки дыхания, при которых человек просыпается.
• Синдром беспокойных ног- крайне неприятные ощущения в ногах, возникающие чаще ночью. Причины толком никто не знает, но это точно не связано с заболеванием вен. Из-за дискомфорта в ногах человек вынужден совершать ими движения, поэтому сон поверхностный, с частыми пробуждениями.
• Ожидание бессонницы. Возникает после нескольких эпизодов нарушений сна.

А что говорит наука?

Как современная наука объясняет развитие бессонницы?

В головном мозге есть центры бодрствования и центры сна. За каждый центр отвечает несколько структур.

Бессонница развивается тогда, когда чрезмерно активны центры бодрствования. Поэтому большинство препаратов, которые применяются при инсомнии, как раз и направлены на то, чтобы уменьшить эту активность.

Как это можно сделать?

Например, через активацию тормозного медиатора ГАМК, который подавляет передачу нервных импульсов от одного нейрона к другому, и этим самым утихомиривает наш мозг.

Или повысив чувствительность рецепторов к тормозным медиаторам.

Или снизив активность центров бодрствования.

А есть еще один способ: например, активировать наши внутренние часы.

Как мы понимаем, что наступает вечер, если рядом, к примеру, нет ни часов, ни смартфона?

По освещению на улице.

В мозге есть маленькая железа – эпифиз, или шишковидное тело.

Когда освещение на улице снижается, она начинает вырабатывать гормон мелатонин. Максимальная его концентрация – между полночью и 5 часами утра по местному солнечному времени.

Мелатонин уменьшает активность нервной системы и улучшает засыпание.

Поскольку его синтез зависит от уровня естественной освещенности, мелатонин особенно хорош при смене часовых поясов. Он помогает быстрее адаптироваться к новому для организма времени.

К сожалению, его выработка с возрастом резко снижается. Этим отчасти можно объяснить хроническую бессонницу пожилых.

И вот еще что очень важно.

Как оказалось, снотворный эффект мелатонина, принимаемого внутрь, зависит от уровня секреции собственного мелатонина.

Если он высокий, то препарат мелатонина окажется малоэффективным.

Отсюда становится понятно, почему иногда он не действует. Потому что своего гормона достаточно, зачем организму чужой?

Как лечат хроническую бессонницу?

Прежде всего, врач рекомендует соблюдать простые правила, которые все знают, но мало кто выполняет.

Их объединяют словосочетанием «гигиена сна».

Вот они:

• Температура воздуха в комнате 18-20 градусов.
• Максимально уменьшить уровень внешнего шума и освещенности (если по каким-то причинам это невозможно, как вариант, повязка на глаза, беруши в уши).
• Ложиться спать и вставать в одно и то же время.
• Не употреблять на ночь чай, кофе, алкоголь, не курить.
• Исключить дневной сон.
• Исключить умственные и физические нагрузки за 2 часа до сна. В том числе не смотреть ТВ, не торчать в соц. сетях. Все это только активирует центры бодрствования, заставляет мозг работать.

У психотерапевтов и сомнологов в арсенале есть и другие методики:

• Релаксация (например, обучить аутотренингу).
• Лечение ограничением (ложиться, когда хочется, вставать в строго определенное время).
• Когнитивно-поведенческая терапия.

Какие препараты назначаются при бессоннице?

Растительные средства

Самые популярные:

• Валериана,
• Мелисса,
• Пассифлора,
• Пустырник.

Как они действуют?

Если по-простому, то они стимулируют активность главного тормозного медиатора ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты). Напомню, что ГАМК тормозит передачу «лишних» нервных импульсов между нервными клетками. А при тревоге, страхе, беспокойстве мозг буквально забит этими «лишними» импульсами.

За счет их блокировки уменьшается нервное напряжение, человек успокаивается, сон улучшается.

Их минусы:

• Действие очень слабое.
• Нет плацебо-контролируемых доказательств их эффективности.
• Чтобы они подействовали, нужна большая дозировка действующих веществ.

Например, стандартные драже валерианы по 20 мг – это ни о чем. Специалисты считают, что для снотворного эффекта нужно принять 300-500 мг валерианы за час до сна. Посему более близки к адекватной дозировке средства, которые содержат 160-200 мг валерианы, например, Дормиплант. При меньших дозировках валериана будет работать разве что за счет эффекта плацебо.

При легких формах бессонницы можно рекомендовать комбинированные фитопрепараты: Ново-пассит, Персен Ночь, Валемидин, СтрессОфф и др.

Мелатонин

Препараты:

• Мелаксен,
• Соннован,
• Меларена,
• Меларитм,
• Велсон,
• Циркадин – таблетки пролонгированного действия.

Как действует?

Мелатонин – синтетический аналог гормона шишковидной железы, о котором я уже сказала выше. Он регулирует наши внутренние часы, чтобы мы спали ночью, а бодрствовали днем. Он ускоряет засыпание, улучшает качество сна, уменьшает число ночных пробуждений, помогает легче адаптироваться к смене часового пояса.

Преимущества:

• Действует физиологично.
• Не вызывает привыкания и синдрома отмены.
• Не усугубляет приступов ночного апноэ.
• Оказывает также иммуностимулирующее и антиоксидантное действие.

Препарат мелатонина пролонгированного действия (Циркадин) обеспечивает постоянную концентрацию мелатонина в течение всей ночи.

Минусы:

• Вызывает утреннюю сонливость.
• Оказывает слабое контрацептивное действие (это минус для женщин, желающих забеременеть).
• В инструкциях к некоторым препаратам Мелатонина описано много побочных (Соннован, Велсон, Циркадин), среди которых артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, ГЭРБ, повышение активности печеночных трансаминаз, снижение остроты зрения. И тут же – депрессия, бессонница, синдром беспокойных ног. И это мне сложно понять, как сложно понять и то, что разные дженерики мелатонина так сильно отличаются друг от друга по числу побочных при одной и той же дозировке действующего вещества.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

К этой группе относятся препараты на основе Доксиламина:

• Донормил,
• Реслип.

Доксиламин пришел на смену дифенгидрамину (димедролу), который за счет своего выраженного снотворного эффекта раньше назначался в том числе при бессоннице.

По сравнению с ним, Доксиламин лучше переносится, дает меньше побочных.

Как действует?

Гистаминовая система – одна из мощнейших активирующих систем головного мозга.

Доксиламин подавляет Н1-гистаминовые рецепторы, снижает активность мозга, сокращает время засыпания, повышает качество и продолжительность сна.

Назначается при кратковременных расстройствах сна.

Преимущества:

• Не вызывает зависимости и синдрома отмены.
• Не изменяет фазы сна, т.е. восстанавливает физиологический сон.

Недостатки:

• Может усиливать приступы ночных апноэ.
• У него довольно много других побочных: сухость во рту, запор, сердцебиение, нечеткость зрения, сонливость, галлюцинации и пр.
• Угнетает когнитивные (мыслительные) способности.
• Снижает скорость реакции.
• Противопоказан при глаукоме, аденоме простаты у мужчин – довольно частых заболеваниях пожилых людей.
• Его назначают осторожно в возрасте старше 65 лет.

Бензодиазепины

Это группа транквилизаторов, или анксиолитиков, которые оказывают снотворное, седативное, противосудорожное, миорелаксирующее действие.

Слово «анксиолитики» в переводе означает «снимающие тревогу, страх».

При расстройствах сна показаны бензодиазепины со снотворным эффектом:

• Феназепам,
• Мидазолам (Дормикум),
• Лоразепам (Лорафен),
• Нитразепам и др.

Причем, Феназепам, Лоразепам действуют на процесс засыпания, углубляют сон, уменьшают число ночных пробуждений.

Нитразепам удлиняет ночной сон, устраняет ранние пробуждения.

Но бензодиазепины постепенно уходят с рынка ввиду их длительного выведения из организма и серьезных побочных. Лишь Феназепам отдувается за всю группу.

Как работают?

Усиливают подавляющее действие ГАМК на передачу нервных импульсов, уменьшают возбудимость центров бодрствования, либо повышают чувствительность рецепторов к медиатору, и за счет этого ослабляют тревогу, страх, беспокойство.

Они влияют на ВСЕ рецепторы ГАМК-комплекса – и на те, от которых зависит седативный и снотворный эффект, и на те, от которых зависит расслабление мышц (миорелаксация), память, противотревожный эффект (анксиолитический). Отсюда – масса побочных.

Плюсы:

Высокий лечебный эффект, особенно, при бессоннице на фоне тревоги, беспокойства.

Минусы:

• Зависимость при регулярном и длительном приеме. Без препарата человек начинает чувствовать себя плохо. Если говорить о Феназепаме, постепенно дозы 0,5 мг становится недостаточно, он повышает ее сначала до 1 мг в сутки, а затем до 2,5 мг.
• Синдром отмены. После прекращения приема бессонница возвращается с новой силой. Плюс могут быть судороги и боли в мышцах, головные боли, боли в глазах, тремор (дрожание) рук, языка, головы, усталость, тахикардия, повышение АД и пр.
• Учащение приступов апноэ во сне.
• Снижение памяти, внимания, скорости реакции.
• Атаксия (нарушение равновесия).
• Дневная сонливость.
• Очень много других побочных (депрессия, агрессия, суицидальные наклонности, тремор, нарушение функции печени, задержка или недержание мочи, тахикардия, снижение АД и пр.) Есть исследования, показывающие, что длительный прием препаратов типа Феназепама ускоряет развитие деменции (слабоумия).

Поэтому его можно пить не более 2 недель.

Феназепам чаще всего принимают пожилые люди. При этом в инструкции указано, что пожилым он должен назначаться ОСТОРОЖНО.

Z-препараты

Так называется группа снотворных средств, или гипнотиков, которые начинаются на букву «З»: Зопиклон, Золпидем, Залеплон.

Препараты:

• Зопиклон – Сомнол, Имован, Релаксон.
• Золпидем – Ивадал, Санвал.
• Залеплон – Анданте, Соната Адамед.

Преимущества

Они более селективные. Действуют только на рецепторы, которые обеспечивают седативное и снотворное действие и не действуют на другие. Поэтому они лучше переносятся, дают меньше побочных реакций по сравнению с бензодиазепинами.

Z-препараты быстро выводятся из организма, т.к. у них короткий период полувыведения , а значит, реже вызывают дневную сонливость, чувство разбитости.

Самый короткий период полувыведения у Залеплона – всего 1 час. Его преимущество перед другими двумя препаратами еще и в том, что он действует на физиологическую регуляцию сна - активирует высвобождение мелатонина, что усиливает его снотворный эффект.

Z-препараты сокращают время засыпания, увеличивают общую продолжительность сна, уменьшают число ночных пробуждений.

Минусы:

• Зависимость и синдром отмены,
• Увеличивают риск развития депрессии,
• Вызывают нарушения равновесия и связанные с этим падения, что повышает вероятность переломов у пожилых.
• Ухудшают память.

Антидепрессанты

В лечении бессонницы, возникшей на фоне депрессии, врач может назначить антидепрессант: Амитриптилин, Феварин, Триттико, Вальдоксан и др.

Поэтому если покупатель, к примеру, вам говорит, что уже 2 года от бессонницы принимает Амитриптилин, пусть вас это не удивляет. Возможно, у него есть психическое расстройство, сопровождающееся депрессией. Или он испытывает хронические боли (онкология, мигрень, постгерпетическая невралгия и пр.), т.к. помимо основного лечебного эффекта, он оказывает обезболивающее действие.

Механизм снотворного эффекта антидепрессантов разный: одни из них повышают содержание серотонина в центральной нервной системе, а он снижает чувствительность к отрицательным эмоциям, т.е. влияет на настроение и таким образом улучшает сон.

Другие подавляют Н1-гистаминовые рецепторы, уменьшая активность мозга, или усиливают высвобождение дофамина – медиатора удовольствия. Что тоже улучшает настроение и сон.

А Вальдоксан, к примеру, кроме всего прочего, стимулирует рецепторы мелатонина, т.е. восстанавливает нормальную структуру сна.

Но антидепрессанты с осторожностью назначаются пожилым, взаимодействуют со многими препаратами и могут вызывать массу побочных реакций, включая… бессонницу. Так что не исключено, что расстройства сна у той покупательницы, которая принимает Амитриптилин от бессонницы, является побочной реакцией на этот препарат.

Нейролептики

Их еще называют антипсихотическими средствами, антипсихотиками, большими транквилизаторами. Примеры: Тералиджен, Сонапакс.

Эти препараты подавляют высшую нервную деятельность и за счет этого устраняют галлюцинации, бред, возбуждение, агрессию, страхи, навязчивые состояния.

Их, как правило, назначают при бессоннице на фоне шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, невроза, т.е. при тяжелых нарушениях поведения.

Что еще?

В комплексном лечении бессонницы также назначают:

Глицин – он снижает активность мозга, уменьшает эмоциональное напряжение, конфликтность, повышает настроение, облегчает засыпание.

Магний – антистрессовый фактор, тормозит процессы возбуждения в головном мозге, уменьшает беспокойство, раздражительность.

Фенибут (Анвифен, Ноофен) – ноотроп. Уменьшает чувство беспокойства, страха, улучшает сон.

Афобазол – безрецептурный анксиолитик (транквилизатор) – устраняет чувство тревоги, эмоциональную напряженность, нормализует сон. К нему не развивается привыкание, нет синдрома отмены.

Основные принципы лечения бессонницы

1. Лечение хронической бессонницы начинают с гигиены сна. К лекарственным средствам прибегают только в том случае, если это не дало результата.
2. Если бессонница не является симптомом другого заболевания или следствием приема каких-то лекарственных средств, начинают с растительных препаратов или мелатонина. У пожилых лучше начать с мелатонина, если нет противопоказаний, т.к. его выработка в организме с возрастом резко снижается.
3. Если у человека трудности только с засыпанием, преимущества — короткоживущим препаратам (Залеплон, Золпидем, Зопиклон). Если беспокоят частые ночные пробуждения или ранние пробуждения, в данном случае выбирают препараты с периодом полувыведения 5-10 часов (например, Доксиламин). Для сравнения: период полувыведения Феназепама – до 18 часов.
4. Любые средства для лечения бессонницы назначают коротким курсом 10-14 дней, максимум до 3 недель. За этот срок, как правило, не формируется зависимость и синдром отмены. Если при приеме препарата в течение 2-3 недель эффекта нет, проводят обследование для исключения соматического или психического заболевания. При его выявлении лечат основное заболевание.
5. Пожилым пациентам рецептурные препараты обычно назначают сначала в половинной дозировке, т.к. у них часто бывают нарушения функции печени, почек, и риск побочных значительно выше. Назначая эти средства, врач обязательно должен выяснить, какие у больного еще есть заболевания, и какие препараты он принимает, чтобы исключить лекарственные взаимодействия.

Советы для вас:

• Рекомендуя безрецептурные средства от бессонницы, уточните возраст, имеющиеся заболевания, какие препараты принимаются постоянно, что раньше принимали от нарушения сна, какой был эффект.
• Отпуская рецептурные средства, о которых мы сегодня говорили, предупредите покупателя, что они несовместимы с алкоголем, и что во время их приема нельзя садиться за руль.

Ответы на некоторые частые вопросы

Почему неврологи не любят выписывать снотворные?

Потому что эти препараты грубо вмешиваются в святая святых — наш системный блок — и заставляют его работать по своим правилам. Многие из них вызывают привыкание, многие влияют на когнитивные (мыслительные, познавательные) функции, а по-русски, человек попросту глупеет, если прочно сидит на них.

Почему у пожилых чаще бывают нарушения сна?

• Потому что пожилой человек может несколько раз вздремнуть в течение дня. И свою суточную норму сна он все равно набирает.
• У пожилых возрастает уровень тревожности по любому поводу. Прибавляются проблемы со здоровьем: то там болит, то тут колет. Все это пугает. Какой уж тут сон?
• И у женщин, и у мужчин в силу возрастных изменений или заболеваний чаще возникает ночью потребность встать в туалет. После этого заснуть сложнее.
• Пожилых часто накрывает депрессия: их не радует то, что они видят в зеркале. Они становятся чрезвычайно ранимыми. Малейшее невнимание со стороны близких зачастую расценивается как «они хотят моей смерти». Их угнетает невостребованность и то, что они не могут помогать молодым, как раньше.
• У женщин нарушения сна зачастую связаны со снижением уровня женских половых гормонов (приливы, ночная потливость, приступы сердцебиений и пр.).

Что делать, чтобы быстрее засыпать?

• Увеличить физическую активность, но не перед самым сном. Она должна заканчиваться за 2 часа до сна.
• Вся интенсивная умственная работа тоже должна заканчиваться за 2 часа до сна.
• Не засыпать под фильмы, книги. Должен формироваться рефлекс: подушка-сон. В противном случае, мозг продолжает воспринимать информацию, и ему «отключиться» сложнее. Хотя кому-то хорошая книга или музыка только помогают заснуть. Флаг вам в руки! :-)

Что делать, чтобы быстрее заснуть, если проснулся ночью?

Легче сказать, чего НЕ делать:

Не ходить по квартире и тем более, не идти к холодильнику, не браться за книгу и не смотреть на часы, чтобы не включать свой внутренний будильник («аааа! мне осталось спать 3 часа!») – все это только активирует мозг и мешает заснуть.

Все эти несложные советы вы тоже можете давать покупателю, если есть возможность поговорить с ним подольше.

С любовью к вам, Марина Кузнецова