ВЫБОР ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ЯИЧНИКОВ

Рак яичников — это злокачественная опухоль, развивающаяся из ткани яичников.

В структуре онкологической заболеваемости рак яичников (РЯ) находится на 9 месте, а среди опухолей репродуктивной системы женщин является наиболее агрессивным злокачественным новообразованием (ЗНО).

Агрессивность заболевания обусловлена большим числом распространенных форм РЯ (III и IV стадии). Средний возраст женщин на момент установления диагноза РЯ – 59,3 года. Данное новообразование занимает пятое место по смертности от рака среди женщин, на него приходится больше смертей, чем от любого другого ЗНО женской репродуктивной системы. Отсутствие скрининга РЯ, его скрытое клиническое течение — основные причины диагностики данного заболевания на поздних стадиях.

Показатели выживаемости пациенток с РЯ зависят от:

1. Клинической стадии заболевания.
2. Распространенности опухолевого процесса.
3. Полноты циторедуктивного лечения.
4. Проведения противоопухолевой лекарственной терапии.
5. Возможностей и опыта клинического центра.
6. Немаловажно соблюдение сроков проведения химиотерапии (ХТ).

Стандартным лечением данного ЗНО является проведение двух компонентов лечения:

1. «Агрессивная» хирургическая тактика.
2. ХТ (химиотерапия).

На первом этапе проводится удаление опухоли в объеме максимальной полной циторедукции, удаление без визуально определяемой остаточной опухоли. Данное вмешательство сопряжено с большим количеством осложнений, длительным временным периодом операции, нередко сопровождается резецированием соседних органов, вовлеченных в опухолевый процесс, что требует большого профессионализма и опыта хирурга, участия мультидисциплинарной команды и длительной реабилитации в послеоперационном периоде с длительной госпитализацией.

Вторым этапом проводится блок противоопухолевой лекарственной терапии, состоящий из 6 циклов химиотерапевтического лечения.

Приверженцы ПЦР считают, что проведенная операция на первом этапе даже не в полном объеме позволяет увеличить общую и безрецидивную выживаемость пациенток. В теории, максимальное хирургическое вмешательство позволяет удалить объем опухолевой массы и помочь преодолеть внутреннюю лекарственную устойчивость, увеличить перфузию лекарственного средства, усилить иммунологический ответ организма пациентки на проведение ХТ. В качестве альтернативы первичной операции по удалению опухоли с последующей ХТ некоторые авторы исследовали использование неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) перед циторедуктивной операцией.

Сторонники интервальной циторедукции предлагают выполнять хирургическое лечение после 2–3 циклов НАХТ, которая позволяет вызвать резорбцию опухоли, сократить ее размеры, тем самым облегчить возможность выполнения хирургического лечения в объеме полной циторедукции. При этом, количество осложнений и время хирургического вмешательства значительно сокращается, уменьшается риск одномоментного выполнения резекции соседних органов, что делает минимальным время реабилитации в послеоперационном периоде и пребывания пациента на койке круглосуточного стационара.

При оперативном вмешательстве, согласно рекомендациям российского общества клинической онкологии (RUSSCO), необходимо стремиться к полной циторедукции на первом этапе, включающей экстирпацию матки с придатками, большого сальника на уровне большой кривизны желудка и удаления всех макроскопически видимых опухолевых очагов.

Таким образом, очередность выполнения этапа хирургического лечения остается предметом дискуссий, что диктует необходимость пересмотра подходов к терапии пациенток с злокачественными новообразованиями согласно последним данным литературы.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Первоначально интервальная циторедуктивная операция (ИЦР) после ХТ была разработана как стратегия спасения для пациентов, перенесших не оптимальную первичную операцию.

Так, в 1995 году van der Burg опубликовал первое исследование III фазы, в котором оценивали эффективность интервальной циторедукции после индукционной ХТ у пациентов, перенесших неадекватную операцию до начала системного лечения. Общая выживаемость была выше на 6 месяцев у пациентов, перенесших интервальную циторедукцию, по сравнению с пациентами, которым не была выполнена циторедуктивная операция.

Используя аналогичный дизайн, исследование GOG 152 оценило роль интервальной циторедукции у пациентов с остаточным проявлением заболевания (при остаточной опухоли более >1 см) после циторедуктивной операции. В данном исследовании не наблюдалось улучшения показателей общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования.

A. Du Bois анализируя все выше перечисленные исследования, сделал вывод, что между ними было важное различие в намерениях и масштабах первичной операции, что могло бы объяснить разницу в исходах. Эти данные свидетельствуют о том, что вторичная ИЦР у пациентов с остаточным заболеванием, несмотря на максимальную по своему объему первичную операцию, не может улучшить выживаемость. Однако различия в отборе пациентов также могли повлиять на эти, казалось бы, противоположные результаты.

СОВРЕМЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СРАВНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И ИНТЕРЕВАЛЬНОЙ ЦИТОРЕДУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ

В настоящее время опубликованы результаты четырех рандомизированных исследований фазы III (EORTC-55971; CHORUS; JCOG-0602; SCORPION), в которых рассматривалась эффективность и безопасность НАХТ с последующей интервальной циторедукцией в сравнении с первичной операцией и последующей ХТ препаратами платины.

Европейское исследование EORTC 55971

В 2010 году были опубликованы первые результаты исследования EORTC 55971 Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC). Было представлено рандомизированное многоцентровое исследование, длившееся с сентября 1998 года по январь 2009 года, с охватом 40 медицинских учреждений из 11 стран мира.

Целью данного исследования было сравнение двух подходов к лечению РЯ: НАХТ с последующей интервальной операцией и ПЦР с последующей адъювантной химиотерапией (АХТ). Исследователями проведена оценка качества жизни и возникших осложнений. Пациенты (N=632) были распределены по группам: 1 группа – для проведения ПЦР (n=310) и 2 группа – для интервальной циторедукции (n=322).

Большинство пациентов в исследовании имели распространенную стадию заболевания – IIIC или IV (метастатические поражения размером более 5 см в диаметре были зарегистрированы у 74,5% пациентов, вторичные очаги опухоли более 10 см – у 61,6%). Остаточная опухоль в диаметре 1 см или меньше была зарегистрирована у 41,6% пациенток после первичного удаления опухоли и у 80,6% пациенток после интервальной операции. Среднее время хирургического вмешательства в 1 группе исследования с проведением ПЦР – 165 минут, во 2 группе с интервальной циторедукцией – 180 минут. Летальность в послеоперационном периоде (менее <28 дней) в первой группе составила 8 случаев (2,5%), во второй – 2 случая (0,7%). Кровотечение 3 или 4 степени зафиксировано у 7,4% пациентов 1 группы исследования и у 4,1% 2 группы, инфекционные осложнения наблюдались – у 8,1% и 1,7%, а венозные осложнения – у 2,6 и 0% соответственно. Общая выживаемость (ОВ) составила 29 месяцев среди пациенток 1 группы, и 30 месяцев – 2 группы. В анализируемых случаях без остаточной опухоли (полная циторедукция), а также с остаточной опухолью диаметром от 1 мм до 10 мм (субоптимальная циторедукция) и с опухолью диаметром более 10 мм (неоптимальная циторедукция), показатели ОВ составили 45, 32 и 26 месяцев соответственно в группе перенесших первичную операцию и 38, 27 и 25 месяцев в группе с НАХТ.

По результатам исследования EORTC 55971 при сравнении двух групп распространенных форм РЯ после НАХТ с последующей интервальной операцией и после ПЦР с последующей ХТ не были обнаружены значимые различия по показателям ОВ, но процент осложнений и летальных исходов был выше в группе ПЦР. Однако в данном исследовании авторы не пояснили, почему ПЦР была по времени значительно короче, чем ИЦР, ведь на практике ПЦР в два и три раза длится дольше. Хотя, вероятно, именно короткая длительность ПЦР и объясняет низкий процент (19%) полных циторедукций.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)

В 2012 году были опубликованы результаты ретроспективного исследования онкогинекологов Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга (MSKCC).

По анализу результатов лечения пациенток, получавших первичную циторедуктивную операцию в течение идентичного периода времени, как и в опубликованном исследование EORTC (с сентября 1998 г. по декабрь 2006 г.), с использованием аналогичных критериев включения. Данное исследование было инициировано MSKCC, так как экспертов насторожил тот факт, что общая выживаемость для пациентов, рандомизированных в группу ПЦР в исследовании EORTC, была значительно ниже, чем в предыдущих исследованиях, включая проспективные исследования Gynecologic Oncology Group (GOG) (в данном исследовании медиана общей выживаемости составила 106 месяцев).

В исследовании MSKCC было включено 316 пациенток с диагнозом РЯ IIIC-IV стадии заболевания, из них 31 (10%) пациентке была проведена НАХТ, а 285 (90%) пациентке – ПЦР с последующей послеоперационной ХТ на основе препаратов платины и таксанов.

В ходе исследования 93 из 285 пациенток (33%) была достигнута первичная полная циторедукция с проведением обширных хирургических вмешательств: перитонэктомии или резекции диафрагмы, спленэктомии, дистальной резекции поджелудочной железы, частичной резекции печени, холецистэктомии. После циторедукции у 69 (24%) пациенток зарегистрировано отсутствие визуально определяемой остаточной опухоли; у 134 (47%) пациенток остаточная опухоль зарегистрирована ≤1 см; у 82 (29%) – более >1 см.

В послеоперационном периоде были зарегистрированы осложнения 3 степени у 24 (8%) пациенток, 4 степени у 1 (0,4%) пациентки и в 2 случаях (0,7%) зарегистрирован летальный исход.

Таким образом у 27 (около 9%) зафиксированы осложнения 3–5 степени. В послеоперационном периоде ХТ на основе платины и таксанов проведена 281 (99%) пациентам, а 4 пациентам лечение не проведено в связи с наличием послеоперационных осложнений. Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) для пациентов, получавших ПЦР составила 17 месяцев (95% доверительный интервал (ДИ), 14,9–18,5), а медиана ОВ – 50 месяцев (95% ДИ, 43,5–55,6). В зависимости от объема остаточной опухоли медиана ВБП составила 17 месяцев при остаточной опухоли до 1 см, 13 месяцев при остаточной опухоли более 1 см соответственно. При полной циторедукции в зависимости от объема остаточной опухоли медиана ОВ без остаточной опухоли составила 78 месяцев, с остаточной опухолью до 1 см – 50 месяцев, более 1 см – 36 мес.

Результаты исследования показателей выживаемости в группах исследования представлены на рисунках 1 и 2.

Данное исследование MSKCC демонстрирует преимущество в ОВ и ВБП при условии выполнения первичной полной циторедуктивной операции на первом этапе. Кроме того, в исследовании доказана зависимость показателей выживаемости от объема остаточной опухоли. В дискуссионной части исследования преимущество по выживаемости при ПЦР основано на гипотезе Скипера — дробного уничтожения клеток. Согласно данной теории постоянная доля опухолевых клеток погибает при проведении каждого цикла ХТ.

Следовательно, возможно достижение полного удаления опухоли при условии, что абсолютное количество клеток в начале ХТ низкое за счет удаления основной массы опухоли при хирургическом лечении. Кроме того, авторами исследования MSKCC постулировалось, что НАХТ способствует формированию пула резистентных клеток, устойчивых к последующей ХТ, и снижает ответ на проведение АХТ после НАХТ. Результатами исследования MSKCC показано преимущество в лечении пациенток при «агрессивной» хирургической тактике.

CHORUS

Рандомизированное контролируемое исследование CHORUS проведено с 1 марта 2004 года по 30 августа 2010 года на базе 87 больниц Великобритании и Новой Зеландии, в которое были включены пациентки с распространенными стадиями РЯ. Дизайн исследования был разработан в соответствии с дизайном EORTC 55971.

Выборку в 550 пациенток распределили в две группы: 1 группу составили случаи для проведения ПЦР с последующей ХТ (n=276), 2 группу – для интервальной циторедукции (n=274).

В обеих группах начало послеоперационной ХТ стартовало в течение 6 недель после операции по стандартной схеме: Карбоплатин AUC5-6 и Паклитаксел 175 мг/м2 каждые 3 недели. Показатели ОВ были одинаковыми в обеих группах исследования, хотя 3-летняя выживаемость ниже прогнозируемой составила 32% случая в 1 группе первичного хирургического вмешательства по сравнению с 34% случаев во 2 группе исследования после интервальной циторедукции. Медиана ОВ составила 22,6 месяцев и 24,1 месяца в 1 и 2 группах исследования соответственно (Рисунок 3).

В группе исследования после НАХТ показатели ВБП составили 12,0 месяцев и превышали аналогичные параметры в сравнении с 10,7 месяцами в группе после первичного хирургического вмешательства. Среднее время операции составляло 120 минут в обеих группах. Показатели размеров остаточной опухоли в 1 и 2 группах сравнения в зависимости от клинической стадии РЯ и этапа циторедукции представлены в таблице 1.

Послеоперационная летальность в течение 28 дней после хирургического вмешательства в группе исследования с проведенной НАХТ зафиксирована у 1 (1%) пациентки, тогда как в группе после ПЦР – у 14 (6%) пациенток. Инфекционные осложнения наблюдались у 16 (6%) пациенток при ПЦР и у 6 (3%) пациенток в группе при интервальной циторедукции. Спектр осложнений в группах исследования представлен в таблице 2.

Данное исследование демонстрирует высокий риск осложнений и летальных исходов при проведении ПЦР операции, при этом результаты выживаемости сопоставимы вне зависимости от этапа хирургического лечения.

Результаты исследования CHORUS подтвердили выводы EORTC, что первичная химиотерапия является допустимым вариантом лечения этой категории пациенток. Вероятной причиной крайне низких показателей выживаемости пациенток в исследованиях CHORUS и EORTC является неполная циторедукция при распространённых формах РЯ.

JCOG-0602

В ответ на европейские исследования, с ноября 2006 года по октябрь 2011 года в Японии было проведено рандомизированное открытое исследование III фазы, проведенное Японской группой клинической онкологии (JCOG-0602) [34]. Целью данного исследования была оценка эффективности НАХТ в сравнении с ПЦР при РЯ III–IV стадии. Две группы исследования составила выборка 301 пациентки: 1 группа ПЦР с последующей АХТ (n=149); 2 группа НАХТ с последующей интервальной циторедукцией (n=152). В плане лечения пациентам с остаточной опухолью более >1 см в диаметре после ПЦР (n=49) и четвертого цикла ХТ было возможно проведение интервальной циторедукции.

В ходе дальнейшего исследования пациенткам было запланировано до 8 циклов ХТ, однако все 8 циклов ХТ в первой группе полностью получили 99 пациенток и 103 во второй группе ввиду нежелательных реакций.

Стандартные хирургические процедуры в обеих группах включали тотальную абдоминальную гистерэктомию, оментэктомию и максимальное удаление метастатических очагов. Систематическая тазовая лимфаденэктомия или парааортальная лимфаденэктомия были разрешены, но исключены из стандартных процедур. Все операции проводились под контролем онкологов-гинекологов, сертифицированных Японским обществом гинекологической онкологии.

Минимально инвазивные операции, такие как лапароскопическая или роботизированная хирургия, были запрещены. В ходе исследования ХТ проводилась по стандартной схеме: включала комбинацию Паклитаксела (175 мг/м2, день 1) и Карбоплатина (AUC-6, день 1).

В результате, показатели ОВ для всех рандомизированных пациентов составили 49 месяца и 44 месяца в группах ПЦР и НАХТ, соответственно. Средние значения ВБП составили 15,1 и 16,4 месяца в группах ПЦР и интервальной циторедукции соответственно.

Такие результаты выживаемости вероятно были связаны с низким процентом выполнения полных циторедукций на первом этапе (полная циторедукция была выполнена у 11% больных на первом этапе и у 37% больных в интервале).

Однако в исследовании был выполнен поданализ, оценивающий выживаемость пациенток в зависимости от проведенной полноты циторедукции (Рисунки 4 и 5). В зависимости от этапа выполнения хирургического лечения и объема остаточной опухоли был получен выигрыш по показателям ОВ при выполнении первичной полной циторедуктивной операции. Не было подтверждено преимущества НАХТ по сравнению с ПЦР в отличие от ранее описанных исследований EORTC 55971 и CHORUS, которые показали не меньшие показатели ОВ в группах исследования с проведенной НАХТ и ПЦР.

Возможными причинами несопоставимых результатов являются различные дизайны исследований, протоколы лечения и хирургические исходы, а также более низкая статистическая мощность в исследовании JCOG-0602 (таблица 3).

Таким образом, в данном исследовании JCOG-0602 неэффективность НАХТ в плане ОВ не подтверждена.

Результаты исследования показывают, что НАХТ не всегда может заменить ПЦР, однако данное исследование имело меньший размер выборки по сравнению с EORTC 55971 и CHORUS. А также следует учитывать расовые различия исследуемых популяции (азиатская и европейская).

SCORPION

В итальянском исследовании SCORPION – NCT01461850, опубликованном в 2020 году, авторами проведено сравнение первичной и интервальной циторедуктивной операций. В исследование включена 171 пациентка в возрасте от 18 до 75 лет с диагнозом РЯ IIIC или IV стадией, ранее не получавшая химиотерапию, ECOG статусом 0–2. Во время лапароскопии выборку распределили на две группы: 84 пациентки с проведенной ПЦР (1 группа) и 87 пациенток с интервальной циторедукцией (2 группа). Если была выбрана ПЦР, одновременно выполнялась открытая циторедуктивная операция. Частота полной резекции (R0) различалась в группах (47,6% в 1 группе против 77,0% во 2 группе; p=0,001). Было зарегистрировано 53 послеоперационных осложнения, которые преобладали в 1 группе по сравнению со 2 группой (25,9% против 7,6% соответственно; p=0,0001). Период наблюдения составил 59 месяцев (95% ДИ от 53 до 64).

Медиана ВБП и медиана ОВ составили 15 месяц и 41 месяц для пациентов первой группы, по сравнению с 14 и 43 месяцами для пациентов, которым назначена НАХТ (Рисунок 6).

Медиана времени операции составила 460,6 минут при ПЦР у пациенток 1 группы и 253,2 минуты при интервальной циторедукции у пациентов второй группы. Среднее время госпитализации в 1 и 2 группах сравнения составило 14,8 дней и 6,7 дней соответственно. В раннем послеоперационном периоде (<30 дней) осложнения 3 и 4 степени наблюдались у 43 пациенток 1 группы и у 7 пациенток 2 группы исследования.

В исследовании SCORPION фазы III ИЦР была связана со значительно более низким уровнем количества послеоперационных осложнений, включая послеоперационные летальные исходы. Однако, НАХТ не смогла продемонстрировать каких-либо преимуществ по показателям ВБП по сравнению с первичным хирургическим лечением. Действительно, ПЦР по сравнению с интервальной циторедукцией имеет схожую эффективность (хотя исследование было немногочисленным), а диапазоны выживаемости были аналогичны другим исследованиям.

Исследование Nashmia Al Mutairi, Tien Le.

В 2018 году было опубликовано совместное ретроспективное исследование, проведенное с 2007 по 2009 годы министерством здравоохранения Саудовской Аравии и отделением гинекологической онкологии Университета Оттавы. Основной целью исследования было изучение влияния НАХТ у пациенток с оптимальной циторедукцией (с остаточной опухолью менее <1 см).

Выбранной тактикой в данном исследовании была НАХТ с последующей интервальной циторедукцией. Данная тактика была выбрана из соображений ограничения объема операции и уменьшения интраоперационных и послеоперационных осложнений, исходя из анализа результатов проспективного клинического исследования SCORPION, в котором было показано, что НАХТ снижает риск послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни у пациенток с исходно распространенным опухолевым процессом.

В исследовании под контролем компьютерной томографии (КТ) выполнялась биопсия опухоли с последующим проведением 3-4 циклов стандартной ХТ препаратами Карбоплатин (AUC-6) и Паклитаксел (175 мг/м2). После интервального хирургического вмешательства было проведено еще 3–4 цикла химиотерапии по прежней схеме. Пациенткам, направленным на ПЦР, было проведено 6 циклов идентичной ХТ после операции. Пациенткам с оптимальной циторедукцией в послеоперационном периоде проводилась внутрибрюшинная ХТ по схеме, аналогичной той, что использовалась в клиническом исследовании GOG 172. Большинство пациенток (97%) имели статус ECOG 2 и менее баллов.

При среднем сроке наблюдения 32,9 месяца (диапазон 3–65 месяцев) ВБП составила 23,3 месяца для пациентов, перенесших первичную операцию (1 группа исследования) по сравнению с 15,8 месяцами у пациентов, получавших интервальную циторедукцию (2 группа). Прогрессирование заболевания наблюдалось у 24 (39%) из 61 пациентки в 1 группе исследования в сравнении с 26 (79%) из 33 пациенток 2 группы исследования (р<0,001).

Общая выживаемость по кривым Каплана-Мейера составила 52,9 месяца (95% ДИ 49,32–56,48) в 1 группе первичного хирургического вмешательства по сравнению с 49,57 месяцами (95% ДИ 41,95–57,18) во 2 группе НАХТ (статистика логарифмического ранга 4,72; р = 0,03) (Рисунок 7).

В данном исследовании было показано, что НАХТ независимо связана со значительным ухудшением показателей ОВ. Этот результат сохраняется даже при интраперитонеальной ХТ, которая, как было показано, имеет преимущество в сравнении со стандартной внутривенной ХТ.

Критика исследований

На сегодняшний день представлены результаты ряда рандомизированных исследований, целью которых являлось сравнение по ряду параметров первичной и интервальной циторедукции при лечении распространенных форм РЯ.

К ним относятся исследования CHORUS, EORTC, MSCC, SCORPION, JCOG, исследование из Саудовской Аравии.

По результатам данных исследований вне зависимости от этапа хирургического лечения получены различные показатели общей и безрецидивной выживаемости.

Европейские исследования CHORUS, EORTC продемонстрировали сходные результаты в показателях выживаемости пациенток вне зависимости от этапности выполнения хирургического лечения, при этом количество осложнений было существенно выше в 1 группе исследования (после первичных циторедукций).

Ряд исследований, таких как MSCC, SCORPION, JCOG продемонстрировали иные результаты. В данных работах была показана эффективность проведения ПЦР по сравнению с ИЦР.

В исследованиях CHORUS и EORTC критически обсуждаемым явился короткий временной интервал выполнения первичного хирургического лечения (по данным CHORUS он составил 120 мин., по данным EORTC – 165 минут) в отличии от времени проведения операций при ИЦР (120 минут и 180 минут соответственно). Таким образом, время первичной операции в исследованиях составило 2–3 часа. Стоит отметить, что выполнение качественной полной циторедукции за указанный промежуток времени сомнительно выполнимо даже в условиях современно технически оснащенной операционной. В противоположность этому, в исследованиях SCORPION и JCOG время операции на первом этапе составило 460 минут и 240 минут соответственно, что в 3 раза дольше, чем в ранее описанных исследованиях CHORUS и EORTC.

Также критически обсуждаемым в исследованиях CHORUS и EORTC является качество выполняемого оперативного вмешательства. В данных исследованиях полную циторедукцию на первом этапе удалось выполнить лишь в 17% (CHORUS) и 19% (EORTC) случаев, в отличии от аналогичных показателей в работах MSCC и SCORPION, где ее удалось выполнить в 47% случаев. Такие различия в количестве проведенных полных циторедукций связаны в первую очередь с желанием хирургов избежать послеоперационных осложнений, связанных с расширенным объемом операции и резекцией вовлеченных в опухолевый процесс соседних органов. Так, если основываться на данных двух крупных исследований MSCC и SCORPION количество послеоперационных осложнений 3–4 степени, сопряженных с ПЦР, варьировало от 16,4% до 51,5%, 5 степени (0–3,5%), тогда как после ИЦР регистрируется 5,8–8% осложнений 3–4 степени, 0% осложнений 5 степени (Таблица 4).

Проецируя результаты описанных исследований на реальную клиническую практику и анализируя собственный опыт, подтверждаем, что первичное «агрессивное» хирургическое лечение с целью полной циторедукции в сравнении с интервальным операциями может сопровождаться большим количеством послеоперационных осложнений. Поэтому на практике с целью минимизации рисков тяжелых осложнений у каждого конкретного пациента необходимо всесторонне анализировать наличие и характер сопутствующей патологии, а также возможность и эффективность компенсации имеющихся заболеваний. Несмотря на это, полное хирургическое лечение на первом этапе у пациенток с РЯ распространенных стадий дает возможность увеличить общую выживаемость с 22 месяцев (CHORUS) до 71 месяца (MSCC) при ПЦР, в отличии от тех же показателей, достигаемых в ходе ИЦР – 24 месяца (CHORUS) и 42 месяца (MSCC).

Такие различия в показателях выживаемости объясняются более полным удалением макроскопически определяемых опухолевых очагов, которые трудно визуализировать после НАХТ. Для распространенных форм РЯ более полное удаление опухоли – принципиальный лечебный подход, так как в ходе рецидива опухоли процесс становится прогрессирующим, «менее управляемым» с последующим летальным исходом.

Однако, стоит отметить, что не каждое лечебное учреждение способно поддерживать хирургическую тактику ПЦР из-за ряда особенностей:

1. Длительность хирургического лечения продолжительностью 4-8 часов с занятым только на одной операции за рабочую смену хирургическим столом и хирургом.
2. Необходимость наличия мультидисциплинарной команды.
3. Длительный срок госпитализации и реабилитации пациенток.
4. Высокий процент послеоперационных осложнений и риск летального исхода.
5. Вероятность длительного нахождения пациентки на реанимационной койке, что в условиях распространенной инфекции COVID является трудно осуществимым.

В свою очередь, ИЦР характеризуется более низким процентом интраоперационных и послеоперационных осложнений, быстрое проведение операции, меньший срок госпитализации, а также данный объем хирургического лечения не противоречит установленным тарифам КСГ, характеризуется быстрой реабилитацией с сохранением качества жизни пациенток.

Заключение

На сегодняшний день остается дискуссионным вопрос о необходимости выполнения первичной или интервальной циторедукции пациенткам с распространенными формами РЯ. Анализ результатов авторитетных международных исследований по данной проблематике показал наличие различных мнений к выбору тактики лечения данной категории пациенток. А в виду определенных сложностей выполнения ПЦР онкогинекологи разделились на сторонников и их оппонентов.

Руководства по лечению распространённых форм РЯ, опубликованные Российским обществом клинической онкологии (RUSSCO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Европейским обществом клинической онкологии (ESMO) рекомендуют выполнение на I этапе лечения максимально полной циторедуктивной операции.

Таким образом, можно сделать вывод, что при распространенных формах РЯ для выполнения хирургического вмешательства в полном объеме на первом этапе решающее значение имеют: возможности клиники, квалификация хирурга, наличие мультидисциплинарной команды, а также наличие компенсируемой сопутствующей патологии у пациентки с целью минимизации риска тяжелых послеоперационных осложнений. Все это делает целесообразным организацию на базе специализированного онкологического учреждения центров или отделений перитонеального канцероматоза, позволяющего выполнять качественные расширенные операции при распространенных формах рака яичников.

Авторы:

В.В. Саевец, к.м.н., хирург-онколог, заведующая онкологическим гинекологическим отделением ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ЮУГМУ.

Е.А. Ульрих, д.м.н., профессор, хирург-онколог ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Минздрава России, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова».

Д.М. Ростовцев, д.м.н., главный врач ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ».

А.Ю. Шаманова, к.м.н., врач патологоанатом, ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», доцент кафедры патологической анатомии ЮУГМУ.

А.А. Мухин, врач хирург-онколог ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ».

С.И. Самодуров, врач ординатор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ЮУГМУ.

А.В. Таратонов, врач хирург-онколог ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ».

Е.С. Глазырина, доцент, кандидат педагогических наук, доцент 5-й кафедры иностранных языков ЧВВАКУШ, филиал ВУНЦ ВВС «ВВА».