ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ МУЖСКОЙ ФЕРТИЛЬНОСТИ У ОНКОПАЦИЕНТОВ
Шурыгина Оксана Викторовна, проф., д.м.н., доцент кафедры гистологии и эмбриологии, кафедры репродуктивной медицины, клинической эмбриологии и генетики ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Заведующая лабораторией вспомогательных репродуктивных технологий ЗАО «Медицинская компания ИДК», группа компаний «Мать и дитя».
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Актуальность темы не вызывает сомнений. По данным академика Андрея Дмитриевича Каприна по структуре заболеваемости онкологическими новообразованиями среди лиц мужского населения в 2020 году наибольшая доля приходится на раки трахеи, бронхов, легкого, а также предстательной железы.
Вместе с тем нужно обратить внимание на то, что кривая заболеваемости мужчин и женщин в разное время имеет разную тенденцию. Но тем не менее есть общие закономерности: в возрасте 20-24 лет они имеют сходную заболеваемость, равно как и в возрасте после 50-54 лет. А вот в активном репродуктивном статусе мы видим, что заболеваемость женщин онкологической патологией намного выше.
В рамках 803 приказа все лаборатории вспомогательных репродуктивных технологий обязаны оказывать пациентам криоконсервацию биологического материала с целью сохранения фертильности у онкологических пациентов перед химио- и лучевой терапией. Это является нашей обязанностью, и мы должны быть готовы к таким пациентам.
ВЛИЯНИЕ РАКА НА МУЖСКУЮ РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ
Как в общем влияет рак на репродуктивную функцию:
- Прежде всего, это поражение анатомических структур.
- Это системное влияние, которое оказывает влияние на концентрацию половых стероидов.
- Это паракринное влияние опухолевой ткани на репродуктивные органы.
- Это стресс, как один из инструментов снижения либидо и эректильной дисфункции.
- Это системный токсический эффект препаратов, которые мы применяем при лечение раков, а также лучевой терапии.
- А также радикальные оперативные вмешательства.
Совсем недавно вышла статья, которая показала, как влияет рак на показатели спермы. Вообще, в предыдущих публикациях было показано, как лимфома Ходжкина и рак яичка с точки зрения влияния на показатели спермы ведут себя. В данной ретроспективном когортном исследовании, которое было совсем недавно опубликовано в журнале в 2022 году, была проанализирована группа с достаточно большим количеством пациентов с онкологическими заболеваниями, причем разного гистологического профиля, которые обращались в центры для криоконсервации.
И мы с вами видим, что рак влияет на все показатели спермы:
- На объем.
- На концентрацию.
- На общее количество сперматозоидов, на их подвижность.
- На подвижность активно и прогрессивно подвижных сперматозоидов.
МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ПО СОХРАНЕНИЮ ФЕРТИЛЬНОСТИ. СОХРАНЕНИЕ МУЖСКОЙ ФЕРТИЛЬНОСТИ
Нужно сказать, что деятельность международного общества по сохранению фертильности, которое было создано в 2007 году, направлена на то, чтобы содействовать и налаживать связи между учеными и клиницистами во всем мире. Потому что многие методики на сегодняшний день являются экспериментальными. И для того, чтобы они вошли в рутинную практическую медицину, подчас требуется достаточно много времени.
Одной из своих миссий это общество видит защиту прав пациентов и обучение не только общественности, но и медицинских работников. Ведь подчас знание алгоритмов ведения этих пациентов является крайне важным и определяющим для таких пациентов, чтобы вовремя позаботиться о сохранении репродуктивной функции и возможности реализации её в будущем.
Также своей миссией эта организация видит продвижение знаний через все возможные информационные ресурсы. Это разработка консенсусов и рекомендаций по сохранению фертильности, а также объединение сообществом.
Нужно сказать, что различные руководства по сохранению мужской фертильности с 2006 года рекомендуют специалистам, которые работают с онкологическими пациентами, доносить информацию о возможности сохранения их фертильного статуса до начала любой терапии. И пациенты, заинтересованные в сохранении репродуктивной функции в будущем, должны быть направлены к специалистам-репродуктологам. Необходимо думать о создании банкингов спермы мужчин постпубертатного возраста. Американская академия педиатров говорит о том, что необходима разработка формата консультаций для пациентов в зависимости от возраста и их стадии болезни. Американская ассоциация репродуктивной медицины отмечает, что криоконсервация эякулята на сегодняшний день является золотым стандартом сохранения фертильности у мужчин. Но также возможно сохранение сперматозоидов, которые получены хирургическим путем. А также криоконсервация тканей яичек у мальчиков препубертатного возраста, хотя это до сих пор является исследовательской и экспериментальной методикой и не может быть использовано в обычной рутинной практике.
Огромное количество публикаций и статей посвящено данному аспекту, и мы можем его найти в доступной литературе.
В вопросе сохранения мужской фертильности во главу угла становится, конечно, криоконсервация спермы, которая является единственным доказанным методом. Но вместе с тем, как я уже сказала, криоконсервация тестикулярной ткани для неполовозрелых мальчиков тоже может быть рассмотрена. И отдельные центры сейчас уже используют такую практику.
Кроме этого, на сегодняшний день очень актуальным представляется создание международных реестров по краткосрочным и долгосрочным результатам методов сохранение фертильности. Именно эта проблема является очень актуальной, потому что в доступной литературе крайне сложно найти хоть какую-то информацию о том, воспользовались ли пациенты этим биологическим материалом, и каковы результаты применения этой спермы.
Нужно сказать, что существует уже отработанные алгоритмы сохранения мужской фертильности. И в этом случае очень многое зависит от возраста – это пациент постпубертатного периода или препубертатного. Как я уже сказала, когда мы говорим о пубертатном периоде, золотым стандартом является сохранение эякулята, его криоконсервация. Потому что мы понимаем, что замораживание позволяет взять паузу пациенту, и такая сперма может находиться в замороженном состоянии как угодно долго. Если же речь идет об олигозооспермии, об азооспермии, то допустимы и биопсия, и хирургическое вмешательство с целью получения сперматозоидов, чтобы в будущем их заморозить.
Рекомендации для лабораторий ВРТ, которые выпустила Европейская ассоциация в области репродуктивной медицины, также нам говорит о том, что и сперматозоиды, и яйцеклетки, и ткани яичка и яичника могут быть криоконсервированы. И одним из методов, который на сегодняшний день доказал свою клиническую значимость, является метод медленного замораживания в отношении тканей и яичка, и яичника.
И конечно, при криоконсервации биологического материала есть несколько составляющих успеха:
- Грамотная селекция и отбор гомед.
- Среды носителя.
- Условия хранения.
- Правильность выполнения процедуры.
- Опыт персонала.
Как я уже сказала, мы можем с помощью замораживания взять паузу у пациентов, пациенты могут решить свои проблемы в отношении их основного заболевания, и потом вернуться в клинику, чтобы реализовать свою репродуктивную функцию.
МЕТОДИКИ И ОРГАНИЗАЦИЯ КРИОКОНСЕРВАЦИИ
Я хочу представить вам еще одну статью, которая была опубликована в Fertility and Sterility Journals в 2021 году, которая подробно показывает, каким образом может быть проведен алгоритм методики криоконсервации спермы. На сегодняшний день в наших руках есть достаточно средств и методов для того, чтобы это сделать.
Мы можем даже использовать замораживание и криокорнсервацию единичных сперматозоидов с помощью специальных носителей Sperm VD, которые предлагают наши израильские партнеры. И мы можем уже сейчас использовать этот носитель в работе, чтобы сохранять единичные сперматозоиды и использовать их в будущем.
Как я уже сказала, криоконсервация тестикулярной ткани до сих пор имеет экспериментальный характер. Но сохранение сперматогониальной ткани является крайне важным. И в будущем может быть использовано для реализации отцовства у мальчиков, которые в настоящее время находятся на лечении от основного заболевания.
СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ
Нужно сказать, что безусловно в практике лабораторий репродуктивных технологий мы ведем работу не только с гомедами, с эмбрионами, но и с теми пациентами, которые обращаются к нам по поводу криоконсервации. И я хочу поделиться с вами нашим опытом, который есть в этой области.
Общее количество замораживаний за 3 года клинического госпиталя ИДК, где проведено сейчас более 2 тысяч свежих циклов, общее количество замораживаний составляет 226. И обратите внимание – всего лишь 13 замораживаний мы провели у пациентов онкологического профиля, несмотря на то, что визиты в онкологический центр нашими специалистами являются достаточно регулярными. И количество случаев использования замороженного биоматериала в нашей практике за 3 года составляет только 3. И я могу поделиться с вами данными: один случай у нас закончился тем, что пациенты вернулись в клинику, пациенты молодого возраста – у мужчины в 28 лет была проведена орхиэктомия слева по поводу рака яичка.
Пациенты до этого заморозили материал, пришли к нам после того, как мужчина прошел лечение. Был проведен цикл вспомогательных репродуктивных технологий. Мы получили 3 эмбриона отличного и хорошего качества. Два эмбриона были перенесены в полость матки женщины. К сожалению, мы не получили беременности, а от криоконсервации этого эмбриона женщина отказалась, сославшись на то, что они будут заниматься здоровьем мужа.
И здесь крайне важно обратить внимание на то, что все усилия по работе с этими пациентами должны быть ориентированы и сосредоточены на том, что мы должны вести просветительскую активность.
Второй случай закончился тем, что пациент забрал свой материал и уехал в другую клинику.
Третий материал в настоящее время находится еще на хранении в клинике. У пациента была проведена частичная резекция легкого по поводу рака легкого, пациент находится в детородном возрасте.
БАРЬЕРЫ НА ПУТИ СОХРАНЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ МУЖЧИН
Какие мы видим барьеры на пути сохранения репродуктивной функции у мужчин:
- С точки зрения пациента, конечно, проблема заключается в том, что финансовая составляющая лежит на плечах наших пациентов.
- Вместе с тем есть еще и низкая просвещенность пациентов в отношении того, что мы можем замораживать и сохранять сперму пациентов для того, чтобы возможно было реализовать свою репродуктивную функцию в будущем.
- С точки зрения специалистов здесь тоже есть проблемы – часто наши коллеги не знают, как вести этих пациентов. Поэтому высокий уровень консультирования, правильного выстраивания алгоритмов ведения этих пациентов крайне важен. И отсутствие тренинга по ведению таких пациентов чаще приводит к тому, что мы их теряем.
- И с точки зрения медицинских учреждений – прежде всего, это отсутствие координаторов, инфраструктуры и источников для того, чтобы эти пациенты доходили до клиник репродуктивной медицины и имели возможность заморозить свой биологический материал.
Поэтому, на мой взгляд, основная задача на сегодняшний день состоит в том, что мы должны обязательно вести просветительскую работу среди пациентов. Мы отправляем листовки в медицинские учреждения и письма нашим коллегам. На сегодняшний день существуют сайты, которые говорят о том, что готовы замораживать сперму у пациентов и даже приводят списки, где пациенты могут это сделать.
Мы готовим специальные листовки для пациентов, где показываем, каким образом и где они могут сохранить свой биологический материал.
ПЕРСПЕКТИВЫ
Если мы будем говорить о будущем, то перспектива это, конечно, лиофилизация – высушивание биологического материала. И на сегодняшний день уже есть первые удачные эксперименты, которые проводятся по этому поводу.
Очень обидно, когда шлагбаум закрыт для нас, для наших пациентов. И появляется надежда, когда этот шлагбаум открывается, и у пациента есть возможность в будущем реализовать свой репродуктивный статус.
Источник: https://vk.com/wall-211192196_60081