ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ИНФЕКЦИОНИСТА И ГЕМАТОЛОГА
Цыганова Елена Валерьевна, к.м.н., заместитель главного внештатного специалиста по инфекционным болезням, заведующая научно-клиническим отделом Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы выступила с докладом на конференции «Диагностика и лечение онкологических и гематологических заболеваний при ВИЧ-инфекции. Уверенное настоящее — без страха в будущее».
ВИЧ — это медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся поражением иммунной и нервной систем, с последующим развитием на этом фоне оппортунистических (сопутствующих) инфекций, новообразований, приводящих инфицированного ВИЧ к летальному исходу.
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — это терминальная стадия ВИЧ-инфекции, характеризующаяся клиническими проявлениями (совокупностью определенных симптомов и заболеваний, вызванных существенными нарушениями иммунной системы).
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН РФ
В РФ существует самый главный закон от 30 марта 1995 года N38-ФЗ (редактировался 23.05.2016) «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека».
Статья 5. Гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных.
- ВИЧ-инфицированные — граждане РФ обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией РФ, законодательством РФ и законодательством субъектов РФ.
- Права и свободы граждан РФ могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции только федеральным законом.
Статья 14. Права ВИЧ-инфицированных при оказании им медицинской помощи.
ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по медицинским показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством РФ об охране здоровья граждан.
Если ВИЧ-пациент обращается в любое медицинское учреждение за медицинской помощью, то ВИЧ-инфекция ни в коем случае не должна являться причиной отказа в оказании этой помощи.
ЭВОЛЮЦИЯ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
В 80-е годы была эра монотерапии ВИЧ-инфекции.
Первым препаратом, разработанным для лечения ВИЧ-инфекции был Зидовудин или Азидотимидин, относящийся к классу НИОТ. Терапия вызывала много осложнений, с которыми пациенты приходили к врачам (выраженные анемии, лейкопении и другие).
В то время, когда ничего не знали о ВИЧ-инфекции, показаниями к началу АРТ был уровень CD4 Т-лимфоцитов менее 50 клеток. Считалось, что по мере того, как повышается уровень CD4 можно отменять АРТ, но на самом деле все оказалось не так просто. В будущем наука пришла к выводам, что АРТ должна быть пожизненной и на протяжении 40 лет это было неоднократно доказано.
Азидотимидин достаточно токсичный препарат, к которому очень быстро развивается резистентность, как и к другим препаратам из класса НИОТ. Возникала проблема переносимости препарата, в связи с чем больные самовольно прекращали прием, приводя к устойчивости, и продолжая погибать от оппортунистических инфекций в стадии СПИДа.
В 90-е годы появились новые классы препаратов ННИОТ и ИП.
Изменился подход к назначению АРТ, увеличился уровень CD4 Т-лимфоцитов, как показания для старта терапии. Сначала было 100, затем 200, 250 и 350 клеток.
До 2008-2009 года показанием к началу АРТ были следующие показатели:
- Уровень CD4 — 350 клеток.
- Вирусная нагрузка РНК ВИЧ — более 100 копий в мл.
Возникала проблема межлекарственных взаимодействий и высокая нагрузка таблетками (пациенты принимали по 16 таблеток 3 раза в сутки).
Когда были придуманы новые классы препаратов, схемы АРТ включали несколько наименований, и поэтому терапия стала называться ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия). Позже от первых двух букв отказались и осталось только АРТ.
Показания АРТ на сегодняшний день:
- Сразу после выявления диагноза ВИЧ-инфекция, начинается АРТ.
- Исключения могут составлять только пациенты, которые относятся к элитным контроллерам. Это те, больные, у которых подтверждена ВИЧ-инфекция, но при этом при обследовании методом ПЦР РНК-вируса в сыворотке крови не обнаруживается.
Преимущества АРТ в настоящее время:
- Режим АРТ с однократным приемом. Одна таблетка один раз в день. Является золотым стандартом.
- Новые классы препаратов.
- Эффективная терапия с минимальными нежелательными явлениями. Препараты не обладают тем количеством побочных эффектов, которые были при старых схемах.
- Сохранения продолжительности и качества жизни пациентов. У ВИЧ-инфицированных появился шанс жить полноценной жизнью, как здоровые люди, и даже рожать здоровых детей.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АРТ
На слайде представлены сроки появления конкретного лекарства на рынке и эволюция тех препаратов, которые появлялись для лечения ВИЧ-инфекции.
РЕГИСТРАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ НА ТЕРРИТОРИИ РФ
Большое количество препаратов уже имеют регистрацию в РФ и доступны пациентам с ВИЧ. Как видно на слайде, классов препаратов для лечения ВИЧ в России достаточно много: НИОТ, ННИОТ, ИП/бустеры, ИИ, ИС, АР и комбинированные препараты.
Комбинированные препараты — это то будущее, которое ждет пациентов, режим приема одна таблетка один раз в сутки.
Буквально три недели назад был зарегистрирован отечественный препарат под названием Элпида Комби (Тенофовир+Элсульфавирин+Эмтрицитабин).
Элпида Комби, первый российский препарат в одной таблетке, был зарегистрирован 22 апреля 2022 года и стал достойной заменой тем комбинированным препаратам, которые ВИЧ-инфицированные пациенты принимают сейчас.
Достоинства Элпида Комби:
- Минимальное количество нежелательных явлений.
- Высокий барьер к развитию резистентности. При прерывании терапии нет необходимости менять схему.
На следующем слайде показаны препараты, не имеющие регистрации на территории РФ. В последней строчке представлен интересный инъекционный препарат, в состав которого входит Каботегравир+Рилпивирин. На сегодняшний день лекарство зарегистрировано только на территории США, Канады и Великобритании. Режим приема достаточно удобный: одна инъекция в два месяца.
ПЕРСПЕКТИВЫ СОЗДАНИЯ НОВЫХ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
На сегодняшнее время ведется разработка по новому препарату, в качестве основы которого лежит Элсульфаверин, входящий и в комбинированный препарат Элпида Комби.
В 2021 году были завершены исследования второй фазы. И в 2022 году начинаются исследования фазы три.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ У ВЗРОСЛЫХ
На слайде представлены рекомендации, находящиеся в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России, которые в ближайшее время должны будут строго выполнять врачи.
Новая редакция разработанных Национальной вирусологической ассоциацией и Национальной ассоциацией специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции клинических рекомендаций «ВИЧ-инфекция у взрослых» от декабря 2020 года размещена в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. В декабре 2021 года был анонсирован новый вариант клинических рекомендаций по ВИЧ-инфекции у взрослых, в который войдет глава, посвященная онкогематологическим заболеваниям у ВИЧ-инфицированных.
ТЕРАПИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ НАЧАЛА АРТ
АРТ — это комбинация трех и более антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции.
В основе каждой схемы АРТ лежат два препарата из класса НИООТ, так размываемся нуклеотидная основа. В качестве третьего компонента добавляется любой из препаратов класса ННИОТ, ИП или ИИ.
Показания к АРТ:
- АРТ следует назначать: всем пациентам с ВИЧ-инфекцией, независимо от количеств CD4 и уровня ВН, поскольку применение АРТ уменьшает системное воспаление и снижает риск развития заболеваний.
- Перед стартом АРТ пациент обязательно должен получить обследование в объеме диспансерного наблюдения.
Сроки начала АРТ:
- Начать АРТ в неотложном порядке (не позднее 1 недели) в следующих случаях:
- При количестве CD4 меньше 200 мкл.
- При выявлении ВИЧ-инфекции у беременной женщины на сроке гестации 13 недель и более.
- При выявлении ВИЧ-инфекции у беременной женщины с CD4 меньше 350 мкл или ВН больше 100 тысяч копий на мл на сроке гестации менее 13 недель.
- При поступлении под наблюдение ВИЧ-инфицированной беременной на сроке гестации 28 недель и более, АРТ следует начать не позднее 3 дней независимо от показаний и ВН.
- Рекомендуется быстрое начало АРТ (не позднее 2 недель) при наличии:
- Клинических стадий 2,4 и 5 (российская классификация).
- При количестве CD4 меньше 350 мкл.
- ВН больше 100 тысяч копий/мл.
- Хронического вирусного гепатита В, требующего лечения.
- Заболеваний, требующих длительного применения терапии, угнетающей иммунитет, неврологических заболеваний.
- Необходимости использования вспомогательных непродуктивных технологий.
- Партнера без ВИЧ-инфекции в устойчивых серодискордантных парах.
СХЕМЫ АРТ
Схемы АРТ первого ряда для взрослых:
На слайде представлены препараты в аббревиатуре.
Основой схемы АРТ является нуклеотидная основа: Тенофовир+Ламивудин, либо Тенофовир в сочетании с Энтрицитабином. В качестве третьего компонента в предпочтительную схему входит Эфавиренз, Долутегравир или Элсульфаверин.
Стоимость АРТ:
- Например, стоимость схемы Тенофовир+Ламивудин+Эфавиренз составляет менее тысячи рублей в месяц.
- Стоимость терапии, которая назначается в особых случаях, составляет 30-35 тысяч рублей в месяц.
Выбор АРВП у пациентов, которым не могут быть назначены предпочтительные схемы:
В клинических рекомендациях есть различные ситуации, когда показана смена АРТ. Четко прописано, в каком случае и на какой препарат должна произойти замена.
Схемы АРТ второго ряда для взрослых:
Если первая линия терапии не эффективна, то тогда пациенты получают вторую линию терапии.
Редуцированные схемы АРТ в рамках оптимизации лечения:
В клинических рекомендациях существует такое понятие, как редуцированные схемы АРТ. Для назначения подобного лечения должны быть определенные условия и показания. Стартовая схема АРТ в любом случае должна содержать три компонента, но если у пациента уровень вирусной нагрузки не определяется в течение не менее полугода, и уровень CD4 больше 500 мкл, ему может быть назначена упрощенная или редуцированная схема АРТ.
МЕЖЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Большинство взаимодействий между препаратами хорошо изучены. Информация о них представлена в специализированной медицинской литературе, в инструкциях по применению данных препаратов, а также в интернет-ресурсах, в том числе в виде онлайн-калькуляторов.
Ливерпульский университет разработал онлайн-калькулятор, который позволяет очень быстро получить информацию о межлекарственных взаимодействиях.
Ссылка на сайт:
https://www.hiv-druginteractions.org
Также на сайте Ливерпульского университета можно найти данные о межлекарственных взаимодействиях по ВИЧ-инфекции, препаратам для лечения вирусного гепатита В и С, коронавирусной инфекции, а также для лечения онкозаболеваний.
Работать с сайтом достаточно просто. Выбираются препараты, а затем оценивается взаимодействие данных препаратов по принципу светофора.
Принцип светофора в межлекарственном взаимодействии:
- Все, что красное — принимать совместно нельзя.
- Все что, желтое — препараты имеют потенциально слабое взаимодействие.
- Все, что зеленое — можно принимать совместно.
Взаимодействие АРВ-препаратов с иммунодепрессантами (для ППО):
Европейские клинические рекомендации учитывают таблицы, которые рассказывают о взаимодействии АРТ (см.слайд).
МАРШРУТИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Все, что касается ВИЧ-инфекции, находится за пределами ОМС. Помощь ВИЧ-инфицированные пациенты получают абсолютно бесплатно за счет средств федерального и регионального бюджета.
Помощь оказывается по территориальному признаку. В Москве — это Московский Городской Центр профилактики и борьбы со СПИДом. Пациенты приходят с паспортом, в котором должна быть указана московская прописка.
Все вопросы, касающиеся граждан других регионов РФ, решает Департамент Здравоохранения. МГЦ СПИД может принимать пациентов, не являющихся москвичами, но для этого должно быть разрешение Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Маршрутизация ВИЧ-пациентов. Первичный прием:
- Сначала пациент проходит консультацию эпидемиолога.
- Затем осуществляется постановка на учет в поликлиническое отделение МГЦ СПИД с соответствующим внесением персональной информации в регистр центра. Вопрос сохранения конфиденциальности и информационной безопасности стоит очень остро, именно поэтому регистр не погружен в общегородскую сеть, а является внутренней базой по ВИЧ-инфицированным у эпидемиологов, специалистов лабораторной диагностики и врачей-инфекционистов, ведущих прием этих больных.
- После того, как пациент зарегистрирован, его обязательно направляют на первичную консультацию фтизиатра. Для того, чтобы определить дальнейший план наблюдения в плане выявления туберкулеза.
- Следующим этапом проходит консультация инфекциониста.
- Затем проводится лабораторное и инструментальное обследование для показаний начала АРТ и определения сроков старта этой терапии.
Маршрутизация ВИЧ-пациентов. Повторный прием:
- При повторном обращении пациент проходит консультацию инфекциониста по результатам обследования.
- Повторная консультация фтизиатра для решения вопроса о назначении химиопрофилактики туберкулеза.
- Определение критериев для назначения АРТ.
- Консультация специалистов по показаниям. Если врач-инфекционист видит какие-то показания для консультации гематолога или онколога, то, соответственно, выдается направление на консультацию к этим специалистам.
- Проводится дополнительное лабораторное и инструментальное обследование по показаниям.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
В 1996 году был издан приказ N404 от 28.06.96 (ред. от 05.06.2012) Департамента здравоохранения г. Москвы «О дополнительных мерах по совершенствованию профилактики ВИЧ-инфекции в г. Москве».
05.06.2012 года вышел приказ N506 «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным инфекционного профиля, в том числе больным ВИЧ-инфекцией, в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы».
22.12.2021 года прошло редактирование старого приказа, вышедшего под N1275 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 28 июня 1996 г. N404», который определяет учреждения здравоохранения г. Москвы, где оказывается та или иная помощь ВИЧ-инфицированным.
Соответственно, по профилю гематология — это Московский Клинический Научный Центр им. А. С. Логинова ДЗМ и, если профиль по общей онкологии — это Городская Клиническая Онкологическая Больница N1 ДЗМ.
МОНИТОРИНГ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ИЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АРТ
Как только пациент достигает неопределяемого уровня вирусной нагрузки, ему позволяется обследоваться один-два раза в год. Этого достаточно для того, чтобы контролировать эффективность АРТ.
Если у пациента есть какие-то показания для более частого обследования, то ему выделяются те или иные обследования по показаниям.
НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Существуют следующие проблемы, которые до сих пор не решены:
- В настоящее время ВИЧ-инфекция является неизлечимым заболеванием за исключением таких эксклюзивных случаев, как берлинский и лондонский пациент.
- Отсутствие вакцины. До сих пор не разработана эффективная вакцина против ВИЧ. Существующие вакцины, к сожалению, имеют очень низкую эффективность.
- До сих пор ведутся дискуссии по поводу происхождения вируса.
- Вопросы лекарственной устойчивости. Пациент принимает АРТ пожизненно, устает от нее, возникают вопросы приверженности и, соответственно, развивается лекарственная резистентность к антиретровирусным препаратам.
- Социальные аспекты.
ВОЗМОЖНО ЛИ ИЗЛЕЧЕНИЕ
Возможные пути решения проблемы ВИЧ-инфекции:
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Данная процедура используется при лечении онкологических заболеваний. Является довольно сложной, с серьезными побочными эффектами и последствиями, поэтому не может применятся ко всем пациентам с ВИЧ, даже при наличии походящего донора.
- Раннее начало АРТ — то, что сейчас делается для ВИЧ-инфицированных пациентов.
- Реверс латентного состояния «Shock and kill»: выбить вирус из клетки и убить его.
- Активация ВИЧ-специфического ответа. Например, вакцины.
- Генотерапия.
- Уменьшение иммуноактивации.
В настоящее время различные направления исследуются во всем мире, в том числе и в РФ. Единственная вакцина, которая прошла достаточно долгий путь, по оценке эффективности безопасности составляла всего 30%, что является ничтожно малым. Поэтому вакцины до сих пор находятся на стадии разработки.
«Мы всегда рады сотрудничеству, и наша мечта — это создание кабинета скрининга для наших совместных пациентов с гематологами на базе нашего центра. Благодарю за внимание», — этими словами закончила свой доклад уважаемая Елена Валерьевна.
КОНТАКТЫ МГЦ СПИД
Московский Городской Центр СПИД находится на базе 2-ой инфекционной больницы по адресу: 8-я улица Соколиной горы, дом 15, корпус 5.
Телефон горячей линии: (495)-366-62-38. Работает круглосуточно, в том числе в выходные и праздничные дни. Врачи-инфекционисты и эпидемиологи отвечают на все волнующие вопросы.
e-mail: TsyganovaElena@yandex.ru
Цыганова Елена Валерьевна, к.м.н., заместитель главного внештатного специалиста по инфекционным болезням, заведующая научно-клиническим отделом Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы.