ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯ
Тему «Ведение беременности на фоне онкозаболевания» осветила д.м.н., профессор Ульрих Елена Александровна.
Сегодня коснемся принципов лечения злокачественных опухолей на фоне беременности.
С одной стороны, эта патология благоприятна – не так часто встречается, на слайде приведен процент. Но, с другой стороны, это ситуация, которая ставит перед большой дилеммой в тактике ведения пациенток со злокачественными опухолями на фоне беременности.
По структуре заболеваемости здесь представлены данные европейских коллег.
На первом месте в структуре сочетания злокачественных опухолей на фоне беременности это:
- Рак молочной железы.
- Лимфома Ходжкина.
- Рак шейки матки.
- Рак яичника.
- Колоректальный рак.
- Лейкемия.
- Меланома.
По РФ достаточно сложно сказать структуру и частоту встречаемости этой патологии. Если представить, что примерно 3 миллиона беременных в год, и взять аналог и статистику зарубежных коллег – 1 на 1000, 1 на – 10000 беременностей, то в среднем по РФ мы должны столкнуться с 1500 беременными с диагностированными злокачественными опухолями на фоне беременности. Мы попытались протестировать ретроспективно данные за позапрошлую пятилетку структуры злокачественных опухолей на фоне беременности на примере центра Алмазова.
Оказались перед примерно такой же статистикой, таким же распределением:
- Половина солидные опухоли.
- Половина гемобластозы.
Среди солидных опухолей наиболее часто встречаемые это опухоли репродуктивной системы:
- Опухоли молочной железы.
- Опухоли шейки матки.
- Опухоли яичников.
ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАК. ДИАГНОСТИКА
Беременность сама по себе не оказывает прямого влияния на прогрессирование новообразований.
Но здесь есть несколько «НО»:
- Беременность может задержать постановку диагноза, потому что симптоматику, вызванную раком, можно спутать с симптомами беременности.
- Сама беременность может задержать выполнение определенных диагностических тестов.
- Это может повлиять на принятие решения, повлиять на предполагаемые стратегии лечения, и, как следствие, повлиять на исход заболевания.
Диагностики злокачественных опухолей на фоне беременности (см. слайд) различаются в зависимости от методов диагностики и срока гестации.
Зеленым цветом показано то, что однозначно можно.
Желтым – с определенными условиями.
Красным – противопоказано/запрещено.
Диагностика. Методы диагностики:
- Ультрасонография.
Это безопасный и наиболее широко используемый метод диагностики злокачественных опухолей на фоне беременности.
- МРТ.
В отношении МРТ еще в 90-х годах и ретранслировано 2013 годом американской коллегией радиологов – возможно безопасное использование МРТ, но без контрастирования на фоне беременности.
Введение контраста во время беременности противопоказано. Поскольку контраст (Гадолиниум) проникает через плаценту в плод.
- Рентгенография и КТ.
Ионизирующее излучение, в целом, может вызывать биологические изменения в зависимости от гестационного возраста. Есть работы, что первые 2 недели беременности риском использования ионизированного излучения является прерывание беременности, аборт. Но если это выпало на стандартную рентгенографию при минимальной дозировке, например, менее 1мГр, то это не является потенциальным риском, если было выполнено экранирование.
Если выполняется рентгенография или КТ грудной клетки со 2 по 15 неделю, вне брюшной полости – здесь по мнению американских коллег не представляется риска для плода, поскольку единственное доставляемое излучение является рассеянным, очень низким, и может быть устранено с помощью стандартных мер предосторожности – экранирования матки. Поэтому здесь, взвешивая риск и пользу (для исключения метастазов в легких), данные методы диагностики возможны для использования у беременных с экранированием.
- Биопсия сигнальных лимфоузлов.
В основном, это касается рака молочной железы и меланомы среди беременных.
В предыдущем слайде это было помечено желтым, у европейцев это находится даже в зеленом поле, то есть биопсия сигнальных лимфоузлов при РМЖ разрешена.
ASCO, NCCN – нет рекомендаций.
В NCCN просто оговорка – принимать решение индивидуально в каждом конкретном случае.
В ESMO поддерживают возможность проведения биопсии сигнальных лимфоузлов, но тоже с оговоркой - в центрах, где это является обычной практикой для небеременных пациенток. Здесь имеется ввиду именно Технеций, не Индоцианин. Но уровень доказательной базы С и D.
В отношении меланомы у ESMO существуют такие же рекомендации.
При раке молочной железы лучше предложить биопсию сигнальных лимфоузлов с радиоколлоидами вместо подмышечной лимфаденэктомии при условии выполнения в центрах, где это является обычной практикой для небеременных пациенток. То есть целесообразен кратковременный однодневный протокол.
Рекомендации по минимизации воздействия на плод – избегать контакта с другими пациентами из отделения ядерной медицины, то есть:
- Проводить процедуру первой процедурой дня у этой конкретной пациентки.
- Сокращать время между инъекцией наноколлоида и операцией.
По рекомендациям ESMO – разрешена биопсия сигнальных лимфоузлов с Технецием при РМЖ.
То же самое при меланоме с ограничением по первому триместру.
Для гинекологических опухолей запрещено, поскольку нет данных, позволяющих установить эти рекомендации.
В отношении других меток для сигнальных лимфоузлов:
- С метиленовым синим (который у нас не зарегистрирован) - не рекомендуется, поскольку были зарегистрированы анафилактические реакции у пациенток.
- В отношении Индоцианина зеленого или ферромагнитных наночастиц нет рекомендаций, так как нет данных.
МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Диагностирована злокачественная опухоль.
Здесь для онкологов важно напомнить перечень медицинских показаний к прерыванию беременности. Рамки – 12 недель и 22 недели – очень важны.
До 12 недель - это желание пациентки по прерыванию беременности.
А вот интервал – от 12 до 22 недель – это консилиум врачей.
Прерывание беременности по медицинским показаниям - это достаточно сложное принятие решения. Важно помнить – после 22 недель это уже не плод, а ребенок, и если что-то случается, то это младенческая смертность. Поэтому эти рамки и пороги в неделях достаточно важны.
Перечень медицинских показаний (от 12 до 22 недель) в том числе включает злокачественные новообразования женских половых органов с оговоркой – при необходимости гистерэктомии и при необходимости проведения лучевой терапии на область малого таза.
Здесь столкновение чаще всего связано с диагнозом «рак шейки матки», как в этом клиническом случае. И здесь всегда крайне сложная необходимость принятия решения.
В «Национальном руководстве» есть глава по рекомендациям «рак шейки матки на фоне беременности». Для сферы правовой ответственности для коллег будет полезно. Это реальный документ, на который при необходимости можно сослаться и защитить себя.
В отношении принятия решения при раке шейки матки на фоне беременности. Идеальный вариант диагностики заболевания - это гистологическая верификация состояния лимфатических узлов. Но здесь достаточно сложная ситуация, так как это инвазивное вмешательство. Это должна быть рутинная история в этой клинике. Поэтому оценка лимфатических узлов возможна и по МРТ без контрастирования, и по УЗИ.
Если есть метастазы в лимфоузлах, то это 3 стадия заболевания. Прогноз хуже, он снижается до 30% пятилетней выживаемости. И если нет активного желания на пролонгирование беременности у женщины, понимая риски её потенциального прогрессирования, правильно рекомендовать терминацию беременности.
Но если пациентка заинтересована в сохранении беременности и настаивает на пролонгировании, здесь возможен вариант использования системной лекарственной терапии на фоне беременности.
И эта опция возможна при любой стадии заболевания больше 2 см опухоли при раке шейки матки и, например, при подозрении на наличие метастатических лимфатических узлов на фоне беременности.
Проведение химиотерапии.
Здесь есть индивидуализация в зависимости от срока гестации и клинических проявлений. Очень важна динамика – реагирует ли пациентка на проводимую терапию.
Как в этом клиническом случае – дальнейшее хирургическое лечение комбинируется с одномоментным кесаревым сечением.
Но если на фоне пролонгирования беременности нет реакции на лечение и опухоль прогрессирует, то это команда к терминации, завершению этой беременности, причем как можно быстрее. Да, ребенок будет недоношен, но пациентка сразу будет передана к радикальному лечению в соответствии с онкологическим протоколом.
В отношении лечения злокачественных опухолей во время беременности. Здесь акцент, что если есть такое подозрение, то рекомендовано хирургическое вмешательство на любом сроке беременности (см. слайд), как в этой клинической ситуации. Визуально всё выглядело достаточно нерепрезентативно: и выпот, и папиллярные разрастания. Но во время беременности произведена резекция контралатерального яичника. Гистологический ответ – пограничная опухоль. Беременность была пролонгирована и родился доношенный ребенок путем кесарева сечения с продолженной далее операцией по радикальному объему.
Лапароскопия или лапаротомия?
Здесь нужно придерживаться в отношении опухолей яичника канонов, которым подлежат онкологические операции - если удастся лапароскопически абластично это сделать, значит лапароскопия возможна, если нет, то лапаротомия.
Адъювантная химиотерапия по время беременности проводится, показания аналогичны как у опухолевого процесса вне беременности.
Единственная оговорка – не проводится в первом триместре беременности, потому что продемонстрировано и доказано уже многими исследованиями, что это чревато прерыванием беременности и аномалиями развития плода.
Со второго триместра беременности химиотерапия проводится.
Доказана относительная безопасность по исходу для плода, которому химиотерапия проведена.
Тем самым мы как можно дольше пролонгируем беременность, в большей степени получаем доношенного ребенка. По центру Алмазова тоже репрезентатируется, что действительно большее количество детей на доношенном сроке благодаря тому, что выполняется специализированное лечение злокачественного процесса на фоне беременности.
Химиотерапию лучше проводить в условиях перинатального центра, потому что здесь необходим контроль состояния не только беременной, но и плода (фетоплацентарный кровоток и большое количество других нюансов). В расчете дозы тоже есть нюансы.
Таким образом, в отношении лечения злокачественных опухолей на фоне беременности в зависимости от метода лечения, в зависимости от срока гестации представлены на слайде.
Если хирургическое вмешательство необходимо, то оно выполняется на любом сроке беременности.
Лучевая терапия (с оговорками) в большей степени для молочной железы.
Лучевая терапия на малый таз – нет.
Химиотерапия – со второго триместра беременности.
Таргетная терапия – есть нюансы, так как нет доказательной базы.
Лечение должно проводиться в специализированном многопрофильном медицинском центре.
Для выработки тактики:
- Команды экспертов.
- Крайне необходима адекватная диагностика.
- Стадирование.
- Дальше уже лечение зависит от распространенности опухолевого процесса, течения беременности, и очень важно желание самое пациентки.
Эти рекомендации отражены в главе монографии, которая здесь представлена. Это может понадобиться для юридической поддержки коллег. Там подробно и четко прописаны рекомендации, на которые можно сослаться.
Мультидисциплинарный подход к решению этой крайне сложной проблемы очень важен. Работа и акушеров-гинекологов, и онкологов, и неонатологов, и анестезиологов, и диагностов очень важна на этом этапе.
Источник: https://vk.com/wall-211192196_26264