ТЕРАПИЯ МКРР С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ МИКРОСАТЕЛЛИТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ (MSI-H)

Моисеенко Ф.В., д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №1, ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический) им. Н.П. Напалкова».

Моя тема касается терапии колоректального рака - с помощью двойной иммунотерапии.

В принципе, когда мы говорим про колоректальный рак, к сожалению, иммунотерапия там практически не работает. Это было продемонстрировано в ранних исследованиях, в которые было включено несколько пациентов с колоректальным раком, но эффекты были там крайне редки, что и определяет текущее положение дел для колоректального рака и иммунотерапии. Связано это, по всей вероятности, с тем, что там блокируются какие-то другие механизмы, и нам еще предстоит их открыть для того, чтобы в дальнейшем эффективно применять все эти препараты. Время покажет, найдутся они или не не, но сейчас для всех пациентов «на круг» мы не используем иммунотерапию в этой нозологии в силу того, что она не работает.

Но один из пациентов в этих ранних исследованиях ингибиторов контрольных точек показал выраженный эффект.

Я очень хорошо помню эту историю, о которой рассказывали, когда докладывали это выступление. Потому что это был один из случаев, когда пациент, который совершенно неожиданно для всех, при полном отсутствии эффекта на фоне другого лечения, ответил на проведение иммунотерапии. Это всё происходило в Йельском противораковом центре, где долго изучали причины и пытались понять, почему же у этого конкретного пациента с колоректальным раком наблюдался ответ. Изучали профиль молекулярно-генетических нарушений и прочее. И в конечном итоге столкнулись с патоморфологом, у которого оказались ответы на все необходимые вопросы. Посмотрев в микроскоп, он сразу же увидел, что у пациента есть микросателлитная нестабильность, то есть опухоль ассоциирована с нарушением механизмов репарации и соответственно имеет специфические патоморфологические особенности, которые характеризуются валом лимфоидной фильтрации, своеобразным «рубежом обороны», который блокируется с помощью механизмов, которые мы теперь уже можем блокировать - это ингибиторы контрольных точек и, в частности, PD-L1.

Это связано с тем, что при наличии микросателлитной нестабильности (а именно эта клиническая особенность имеет принципиальнейшее значение для колоректального рака и для определения его чувствительности к действию иммунотерапевтических препаратов) существенно повышается мутационная нагрузка. Мы знаем, что есть 5 механизмов репарации – одноцепочечные, двухцепочечных разрывов, крупные аддукты, которые присоединяются к ДНК и RSS1, и препараты платины - мы долго искали мутацию RSS и оценивали её экспрессию для того, чтобы понять, насколько у пациента будут работать препараты платины, Оксалиплатин, в частности.

И есть один из видов репарации, это когда восстанавливаются мелкие нарушения. Это происходит с помощью шести белков, которые и составляют полностью эту систему репарации. Если этого не происходит, то вот эти однонуклеатидные нарушения накапливаются. И накапливаются они в первую очередь в отдельных участках генома, которые и получили название микросателлиты просто в силу того, что они молекулярно и генетически могут быть определены. При этом оказывается, что накопление этих молекулярных нарушений приводит к изменению конформации белков.

Почему это принципиально важно? Мы знаем, что другие виды молекулярных нарушений, в частности BRK, приводят к другому виду преобладания мутаций – это крупные молекулярные нарушения, которые приводят к отсутствию белка и таким образом не приводят к повышению количества неоантигенов и, соответственно, не потенциируют действие иммунотерапии. Здесь другая ситуация. Белки остаются на своем месте, но они изменены за счет этих огромных вкраплений больших участков микросателлитов, которые изменяют структуру белка и делают клетку, которая его экспрессирует, значимой, видимой для иммунной системы.

Проявляется это, к сожалению, далеко не всегда. Но когда число мутаций на мегабазу, на единицу генома на порядки выше, чем в клетках с нормальной системой репарации, по-видимому, число этих мутаций переходит в качество, и соответственно, эти клетки становятся чувствительны к иммунотерапии.

Есть 2 принципиальных варианта наличия микросателлитной нестабильности. Один из них - это синдром Линча, когда чаще всего нарушаются гены MLH1, MSH2, они перестают работать в силу генетических наследственных нарушений, и это приводит к сбою системы репарации. Таким образом, у носителей этого синдрома вероятность возникновения опухоли (в первую очередь колоректальной природы, но там высока вероятность и других опухолей), очень высокая - в районе 80%. Таких пациентов очень немного, по некоторым данным от 1 до 5%. Значительно чаще, от 10 до 15%, встречаются опухоли, которые ассоциированы со спорадическим нарушением системы репарации (я говорю о частотности именно колоректального рака). Здесь есть много вариантов. Самым частым (около 95% случаев) наблюдается метилирование промотора mlh1, и в связи с этим начальные нарушения системы репарации. С чем, собственно, и связано накопление этих молекулярных нарушений. Еще раз: в чем это проявляется? Это проявляется в росте количества мутаций, среди которых просто вероятностно могут появляться и мутации, которые сенсибилизируют опухоль к действию иммунокомпетентных клеток.

Сверху – это мутационная нагрузка и её встречаемость в зависимости от количества случаев. С высокой мутационной нагрузкой - это характеристика опухоли, которая характерна для колоректального рака. И там все синие столбики, то есть опухоли с полноценной системой репарации обладают невысокой мутационной нагрузкой. Все желтые столбики – это те опухоли, при которых есть нарушение системы репарации, они в правой части: там высокая мутационная нагрузка, высокая вероятность сенсибилизации опухоли к иммунной системе.

Много было проведено исследований для того, чтобы идентифицировать количество пациентов. И одним из результатов этого исследования стало следующее (для меня это было новостью). Мы знаем, что есть прямая связь между BRAF-мутациями, что вероятность наличия микросателлитной нестабильности связана с наличием BRAF-мутации, и она значительно выше у пациентов-носителей мутаций BRAF, в то же время вероятность мутаций BRAF значительно выше у пациентов с микросателлитной нестабильностью. Оказывается, есть прямая связь спорадического нарушения системы репарации и наличия BRAF-мутаций. Потому, что наличие мутаций BRAF приводит к мультиметилированному фенотипу опухоли. То есть много белков в опухоли, которые ассоциированы с наличием активирующей мутации BRAF, находятся в метилированном состоянии, выключены. И вероятностно среди них могут оказаться и белки системы репарации, соответственно чисто вероятностно может страдать и сама система репарации, что и происходит довольно часто.

Как же они друг на друга влияют? К сожалению, для этих опухолей экспресиия PDL не является насколько-либо значимым критерием, потому что среди PDL позитивных опухолей только часть будет иметь микросателлитную нестабильность. И при этом среди опухолей с микросателлитной нестабильностью будет не так много PDL позитивных образцов.
При этом в красном квадрате - колоректальный рак. Много пациентов, потому что вероятность микросателлитной нестабильности очень высока. Кружки мутационной нагрузки и микросателлитной нестабильности практически пересекаются между собой. Много пациентов «желтого цвета» (я говорю про долю пациентов, у которых выявлены какие-то нарушения) имеют одновременно и высокую мутационную нагрузку, и микросателлитную нестабильность. Мне кажется, именно это определяет то, что при колоректальном раке эффективность иммунотерапии в опухолях, ассоциированных с наличием микросателлитной нестабильности, выше всего.

При этом, как это ни удивительно, среди всех опухолей колоректальный рак находится далеко не на 1 месте по вероятности наличия микросателлитной нестабильности. Значительно чаще она встречается при митариальных опухолях. Но отдельной интересной особенностью является то, что микросателлитная нестабильность значительно чаще встречается при ранних опухолях, во всяком случае, при колоректальном раке. И здесь есть, как минимум, одно принципиальное объяснение, которое связано с тем, что опухоли, которые ассоциированы с этим изменением, протекают на ранних этапах значительно более благоприятно. То есть требуется значительно большее время для того, чтобы опухоль приобрела метастатический фенотип, приобрела возможность давать отдаленные изменения или даже изменения в регионарных лимфоузлах. Если вы видите большую опухоль без поражения лимфатических узлов, то с высокой вероятностью эта опухоль имеет микросателлитную нестабильность, и я в первую очередь говорю про колоректальный рак.

Есть принципиальные отличия между опухолями толстой кишки ассоциированными с микросателлитной нестабильностью и неассоциированными. Это было показано для 2 стадии высокого риска, где возможно использование фторпиримидинов в качестве адъювантного лечения, и оказалось, что фторпиримидины неэффективны у пациентов с наличием микросателлитной нестабильности. Возможно, это связано с особенностями их метаболизма.

При этом оказывается, что на ранних этапах прогноз пациентов с микросателлитной нестабильностью такой же, как у пациентов без MSI. В то же время, когда мы говорим про больных с IV стадией, прогноз этих пациентов, к сожалению, хуже.

Возможно, это связано с более низкой чувствительностью к цитостатическим препаратам, однако доказать это довольно сложно.

Принципиально часто одновременно встречаются и наличие молекулярных нарушений BRAF, и молекулярное нарушение микросателлитной нестабильности. При этом оптимальным прогнозом, конечно, характеризуются пациенты (речь про метастатическую стадию) с микросателлитно стабильными опухолями и с BRAF дикого типа. При этом, если взять пациентов с BRAF-мутированными опухолями, то разделить их прогноз на основании наличия микросателлитной нестабильности невозможно. И такая же ситуация касается и опухолей с микросателлитной нестабильностью. Различия пределов опухолей с микросателлитной нестабильностью на основании наличия мутации BRAF фактически нет. Тем не менее, несколько хуже прогноз пациентов с наличием мутаций BRAF даже при наличии микросателлитной нестабильности.

Принципиальное значение имеет количество мутаций, потому что именно этот показатель крайне часто определяет эффективность иммунотерапевтических препаратов. К сожалению, практически всегда для нас имеет значение не само количество, а качественный состав. Поэтому другие молекулярные нарушения, которые приводят к росту мутационной нагрузки, например, мутация BRK, с меньшей вероятностью приведут к повышению чувствительности к действию иммунотерапевтических препаратов. В то же время, например, мутации ДНК-полимеразы coli так же приводят к накоплению огромного количества мутаций, просто в силу патологической активности этой полимеразы, которая не проверяет нарушения, и нарушения накапливаются в опухолевых клетках. В то же время, опухоли, которые имеют эти нарушения в полимеразе, более чувствительны к действию иммунотерапии, что говорит о том, что нам нужно продолжать поиск этих молекулярных нарушений с целью отбора пациентов для иммунотерапии.

На первом этапе, конечно, изучалась моно-иммунотерапия. И мы видим, что были получены крайне хорошие результаты, даже на фоне моно-иммунотерапии.

Это касается и Пембролизумаба, это касается и Ниволумаба. И, безусловно, крайне важное значение для тех и этих препаратов имеет первичный регресс.
Важным с точки зрения продолжительности жизни пациента является достижение полного патоморфологического регресса. Это имеет принципиальное значение для определения перспективы больного. В то же время, сейчас каких-то суррогатных маркеров проверки у нас нет, достигли мы полного патоморфологического регресса или нет. И ПЭТ-КТ , например, не является, как мы знаем из неоадъювантного лечения, суррогатным маркером полного патоморфологического регресса. КТ, на котором мы можем видеть уменьшение размеров опухоли и полное исчезновения очагов, точно также не является прогностическим предиктивным фактором для достижения полного регресса. И это остается тем будущим фактором, который мы еще должны выяснить.

Тем не менее, есть прямая связь между уменьшением размеров опухоли и длительностью ответа – чем больше уменьшение опухоли, тем дольше длительность ответа. И здесь, мне кажется, мы можем попасть в ловушку объективного ответа, который по своей сути является искусственно сформированным «уровнем» этого изменения, который нужен, чтобы минимизировать ошибку рентгенологов между различными учреждениями, когда они проводят тестирование препаратов для того, чтобы у них, у этих экспериментальных препаратов, была одинаково определенная эффективность. В то же время, даже в рамках стабилизации заболевания может наблюдаться уменьшение размеров опухоли. Это будет ассоциировано с длительностью эффекта. Поэтому сейчас, когда мы уже проводим пациентам терапию с помощью иммунотерапевтических препаратов, мы безусловно должны фиксировать объективный ответ как положено в рамках критериев RECIST, должны не ориентироваться на первичное прогрессирование, а его подтверждать. Но мы должны понимать, что реально происходит с опухолью. И если на ранних этапах она уменьшается, пусть даже не достигая критериев объективного ответа, у этих пациентов прогноз и перспективы значительно лучше, чем у тех, у которых опухолевые очаги не уменьшаются.

Здесь у нас в отношении опухолей колоректальной природы с наличием микросателлитной нестабильности для гистологически верифицированного метастатического рецидивного колоректального рака есть крупное исследование CheckMate 142, в рамках которого было проведено изучение эффективности моно-иммунотерапии и двойной иммунотерапии с Ипилимумабом в низких дозах (1 мг/кг) у больных, которые получили несколько вариантов лечения. И наконец, вслед за этим была инициирована когорта для больных, которые не получали лечения.

Это демонстрация эффекта при использовании двойной иммунотерапии (Ниволумаб 3 мг, Ипилимумаб 1 мг, когорта больных, уже получали лечение) – у большинства пациентов (79%) наблюдается уменьшение размеров опухоли, и именно это определяет перспективу этих пациентов и определяет у них длительность ответа.

Что интересно: в зависимости от срока наблюдения у пациентов наблюдалось увеличение количества ответов – то есть ответы достигаются постепенно. И это тоже имеет принципиальное значение, в том числе для качества жизни больных.

К сожалению, у нас не так много возможностей использования двойной иммунотерапии. В отличие от случаев с гепатоцеллюлярным раком, который, к счастью, является более редкой патологией, и мы можем попытаться всем пациентам использовать двойную иммунотерапию с учетом ограниченности опций, которые для них есть.

Для колоректального рака ассоциированного с микросателлитной нестабильностью было продемонстрировано, что и с точки зрения времени без прогрессирования, и с точки зрения общей продолжительности жизни, когда мы говорим о второй и последующих линиях, двойная иммунотерапия всё-таки лучше, чем моно-иммунотерапия. Поэтому сейчас это остается для нас той целью, к которой мы должны двигаться.

Если стратифицировать пациентов по объективному ответу и сделать это грубо на основании критериев RECIST (стабилизация, полный ответ, частичный ответ, прогрессирование болезни), то очевидно будет различие и в общей продолжительности жизни этих пациентов. То есть у нас, условно говоря, есть суррогатный маркер того, что дальше будет происходить с больным уже на ранних этапах – если у него опухоль уменьшилась серьезно, то перспектива этого пациента очень хороша.

Есть и другой маркер – нежелательные явления. Безусловно, больные, которые столкнулись с выраженными нежелательными явлениями, которым пришлось прервать лечение на каком-то из этапов, получили меньше иммунотерапии, чем те, у кого не было зафиксировано токсичности – это очевидно. Соответственно, можно было бы предположить, что это как-то повлияет на перспективу этих пациентов. Но в рамках исследования CheckMate 142 для больных второй и последующей линии на фоне иммунотерапии не было зафиксировано изменений выживаемости в зависимости от нежелательных явлений. Более того, у больных, у которых наблюдались нежелательные явления, перспектива как с точки зрения общей выживаемости, так и с точки зрения периода без прогрессирования была лучше (конечно, с учетом купирования этих нежелательных явлений).

Теперь вкратце об использовании этого лечения в первой линии.

45 пациентов было включено. Различное время наблюдения, и в зависимости от него увеличивалось количество ответов, равно как и для последующих линий.

Вот так выглядел «водопад» изменения опухоли: синее это то, что наблюдалось в последующем, оранжевое – то, что наблюдалось раньше. Видно, что синие глубже. То есть эффект углублялся у части пациентов, что имеет принципиальнейшее значение.

Были некоторые стратификационные факторы, которые можно было бы рассматривать для перспективы лечения. Состояние по шкале ECOG: конечно, более плохая выживаемость у больных с худшим состоянием. Практически уверен, что это связано и с возможностями организма, которые мы пока суррогатно и грубо можем оценивать с помощью ECOG performance status. Было определенное влияние и мутационного статуса. Здесь оценивались мутации KRAS – у этих пациентов была максимальная продолжительность жизни. В то же время у больных с диким типом BRAF и мутациями BRAF перспектива была несколько хуже, чем у больных с мутациями KRAS. То есть можно, наверное, рассматривать мутации KRAS как фактор сенсибилизации именно к двойной иммунотерапии: мы знаем, что больные с мутациями KRAS хуже отвечают на моно-терапию.

Такой же показатель был продемонстрирован и для ECOG, и для мутационного статуса, и для времени без прогрессирования. И последний фактор является очень важным для наших пациентов, которые начиная разговор с врачом о том, что же их ждет, обязательно спрашивают, какова будет длительность эффекта, вернется заболевание когда-то или нет. И здесь у нас появилась возможность пока не обещать, но уже сказать о возможности наличия длительного эффекта и того, что заболевание не вернется даже после окончания лечения.

ВОПРОСЫ

Не совсем понятно прогностическое значение микросателлитной нестабильности. Для раннего рака получается, что мы можем ничего не делать. То есть мы фактически не ожидаем прогрессирования и наличия метастазирования у этих опухолей. И вдруг для метастатической формы при наличии микросателлитной нестабильности мы видим уменьшение продолжительности жизни пациентов в 3-4 раза. Как это можно объяснить?

И второй момент. Мы говорили о диагностике микросателлитной нестабильности. И всё-таки – как нам расценивать эту опухоль? Понятно, что много генов включены в систему репарации. Можем ли мы считать эту опухоль моноклональной? Будет ли наблюдаться микросателлитная гетерогенность между метастазами? Мы же видим пациентов с колоректальным раком, у которых метастазы в печени, в лимфатических узлах, в легких, которые могут прогрессировать на фоне иммунотерапии. И вот здесь: будут ли сохранятся признаки микросателлитной нестабильности при прогрессировании или в разных метастатических очагах?

Моисеенко Ф.В.: К сожалению, на второй вопрос я пока не знаю, что ответить. Но сейчас я его прокомментирую.

Отвечаю на первый вопрос. Если быть до конца честным, то насколько я понимаю, благоприятное течение на раннем этапе и плохое течение уже при метастатическом заболевании связано как раз с мутационной нагрузкой. Это тот вопрос, который довольно активно изучался в 90-х годах, когда рассматривались вопросы цитостатической терапии. И там уже было показано, что количество мутаций определяет агрессивность течения заболевания. При этом очевидно, что количество мутаций в равной степени определяет и какие-то другие нарушения, которые, будучи уже накопленными в определенном размере, определяют прогрессивность течения.

Я слышал, что количество мутаций при метастатическом заболевании определяет относительно благоприятное течение. У нас даже была такая гипотетическая идея – лечить пациентов Темозоломидом (гипотетическая идея, не клиническая) для того, чтобы симулировать у них появление мутаций. И возможно, этот тот фактор, которые определяет доброкачественное течение ранних опухолей.

По-видимому, наличие большого количества молекулярных нарушений не располагает к более высокой чувствительности к химиотерапии просто в силу их числа. Я бы так ответил.

В отношении гетерогенности между очагами и интраопухолью MSI-статуса – честно скажу, данных таких я не видел. По своей клинической практике я точно знаю, что мы все очаги не биопсируем, чтобы определить микросателлитную нестабильность, достаточно одной биопсии даже достаточно крупной опухоли.

Трякин А.А. (Онколог, химиотерапевт, доктор медицинских наук): На самом деле, в подавляющем количестве случаев совпадает наличие микросателлитной нестабильности в метастазах и в первичной опухоли. Там конкордантность у них высокая – больше 90%, поэтому повторно перебирать нет смысла. К сожалению, большой процент ошибок в нашей стране. И на мой взгляд, немалая доля пациентов, не ответивших с MSI high, связана с тем, что у них при повторном пересмотре оказывалось, что никакой микросателлитной нестабильности высокого уровня и не было на самом деле. Нужно очень аккуратно подходить к трактовке иммуногистохимических результатов. Есть примеры ошибочно проведенной гистохимической проводки, по которой был сделан ошибочный вывод об отсутствии экспрессии. Если изолированно выпадает один из белков, например mch2, то это часто не является отражением высокого уровня микросателлитной нестабильности. Такое ощущение, что в идеале вообще надо пересматривать другим методом. Если при ИГХ выпал только один белок, переделывать ПЦР-ом и, может быть, в обратную сторону.

Мы видим результаты этого исследования – эффективность и двойной блокады, и моно-терапии примерно сопоставимы. И вот идея «усиления»: как всегда, мы хотим – начали с монотерапии, получили какую-то тенденцию к прогрессированию, усилили наше лечение путем двойной блокады, добавили (утрированно) интерферон при прогрессировании, потом интерлейкин 2 и т.д. Вот здесь для колоректального рака с микросателлитной нестабильностью работает такая тактика или нет? Хотя бы теоретически. Или может быть есть результаты каких-то исследований?

Трякин А.А.: Исследований таких нет. Но есть опыт. Михаил Юрьевич пытался у 2-3 пациентов усиливать эффект: после моно-иммунотерапии добавлять Ипилимумаб, но ни к чему хорошему это не приводило. Здесь такая история: или отвечают опухоли, или не отвечают. Поэтому может быть та небольшая категория пациентов, которые первоначально отвечали, но, допустим, через полгода запрогрессировали (это меньше 10% больных) – для них я бы рассматривал вопрос усиления на иммунотерапию. А вот если пациент запрогрессировал при первой оценке моно-иммунотерапии (Ипилимумабом или Пембролизумабом), то такое впечатление, что на нем не работает это. Да и при других опухолях эта концепция тоже не очень-то работает, что при меланоме, что при раке почки. По раку почки только что опубликовали исследование 10% всего объективных ответов, если не меньше.

Моисеенко Ф.В.: При раке легкого точно не работает. Было такое исследование - переход с монотерапии на двойную терапию - и этот переход, к сожалению, ни к чему не привел. Сейчас активно эксплуатируется концепция добавления антиангиогенной терапии в случае прогрессирования на иммунотерапию. Но пока непонятно, будет ли это работать при MSI-ассоциированных опухолях или нет. И исследований, которые бы комбинировали антиангиогенную терапию с иммунотерапией, пока тоже нет.

Трякин А.А.: Был интересный поданализ. Одномоментно и американцы, и китайцы показали, что совершенно четко всё зависит от того, есть метастазы в печени или нет. Если есть метастазы в печени, то больные не отвечают на эту комбинацию - Регорафениб с Ниволумабом. А вот при отсутствии метастазов в печени достаточно неплохая эффективность. Больные с метастазами в легкие колоректального рака сами по себе живут лучше. Конечно, это прогностически позитивный фактор, но четко показано, что совершенно разная плотность cd8 лимфоцитов: в метастазах печени она ниже, а в лимфоузлах или брюшине она выше. Поэтому ответ собственно опухоли на иммунотерапию, например, при раке желудка четко зависит от метастазов. Лучше всего отвечают легкие, промежуточный ответ – лимфоузлы и брюшина, а метастазы в печени практически не отвечают. Поэтому, может быть, для этой субпопуляции пациентов без метастазов в печени можно попробовать Ниволумаб или Иматиниб с иммунотерапией.

Источник: https://youtu.be/9ONNu9vhoSc