ТАБЛЕТКИ НА ДОМ НЕ ПРЕКРАЩАЮТ ОКАЗАНИЕ МЕДПОМОЩИ, НО ЕСТЬ НЬЮАНСЫ

Само по себе отсутствие постоянного ежедневного наблюдения за пациентами в условиях дневного стационара, учитывая особенности онкологических заболеваний, не подтверждает факт прекращения оказания медицинской помощи в виде курса противоопухолевой лекарственной терапии, настаивают суды, добавляя, что качество лечения ТФОМС не оспаривается, а оказание онкопомощи законно входит в территориальную программу ОМС.

Больница в суде доказала ТФОМСу, что таблетки выданы законно

Кирово-Чепецкая ЦРБ отвоевала право выдавать таблетированные онкопрепараты на дом за счет ОМС. Их региональный ТФОМС обнаружил, что некоторые онкопациенты ЦРБ, пройдя часть химиотерапии в дневном стационаре, получили препараты на дом для завершения лечения. Фонд посчитал это нарушением и нецелевой тратой средств ОМС, поскольку амбулаторная терапия, посчитали в ведомстве, ложится на плечи регионального, а не страхового бюджета. Но больница успешно оспорила это решение сначала в первой инстанции, а затем решение устояло и в апелляции.

Экономика перевода на таблетированные формы

Тренд постепенного перевода таблетированных препаратов под ОМС не нов, и даже показан в цифрах.

Эксперты из Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко опубликовали результаты анализа закупок таблетированных онкопрепаратов в 2019–2021 годах – как за счет средств ОМС, так и с помощью бюджетов разных уровней.

Выяснилось, что в большинстве территорий траты в пересчете на одного пациента в эти три года росли в сегменте ОМС, но снижались по региональным/федеральным программам льготного обеспечения лекарственными средствами.

Иными словами, на цифрах удалось доказать то, о чем в профсообществе дискутируют не первый год: пациентам стали все чаще выдавать таблетки в дневных стационарах, а не амбулаторно для применения на дому.

Всего в 2021 году за счет средств ОМС пероральные онкопрепараты были закуплены на 26 млрд рублей (это 20% от годового объема трат на закупки химиотерапевтических препаратов), двумя годами ранее тот же показатель составлял 19 млрд рублей, или 24%. В расчете на одного пациента большинство федеральных округов снизили в 2019–2021 годах затраты своего бюджета на закупку таких лекарств, но увеличили по ОМС. Так произошло в Дальневосточном, Сибирском, Уральском и Приволжском ФО.

Авторы исследования опирались на данные ЕИС в сфере закупок и подсчитали, что в 2019 году за счет ОМС регионы закупили препараты всех форм применения на 80 млрд рублей, а в 2021 году – уже на 132 млрд рублей.

Полученная сумма меньше, чем общие траты бюджета ФФОМС на химиотерапию: например, за 2019 год фонд отчитался об оплате лекарственной терапии ЗНО на 117,2 млрд рублей, в 2021 году – на 220,2 млрд рублей.

По данным НИИ, только 20% от объема ОМС-закупок, или 25,9 млрд рублей, в 2021 году пришлись на пероральные препараты, причем больше всего средств потратили в Приволжском ФО (6,7 млрд рублей, 26% от общих трат в округе).

Исследователи вывели расход бюджета для закупки таблетированных препаратов на одного пациента (таковым по методике анализа стал человек со впервые установленным диагнозом) как за счет ОМС, так и по льготному лекобеспечению (региональному и федеральному). Такая форма препаратов может применяться по ОМС только в дневном стационаре и с обязательной госпитализацией пациента, тогда как льготное лекобеспечение предполагает выдачу лекарств на дом.

Расход по ОМС, экономия региональных бюджетов

В пяти округах в 2019–2021 годах стало заметно больше закупок по ОМС, но меньше за счет своего бюджета.

Например, в Приволжском ФО сегмент ОМС вырос с 25,7 тысячи до 64 тысяч рублей на пациента, а льготные объемы снизились с 16,1 до 13,8 тысячи рублей. Похожая ситуация и в Сибирском округе: с 47,2 до 81,7 тысячи рублей в ОМС и с 18,5 до 11,6 тысячи по «льготе».

Тем не менее в целом по стране заметен рост расходов на таблетированную терапию: с 78,9 тысячи до 111,4 тысячи рублей на одного онкопациента с 2019-го по 2021 год.

Большую разницу в относительных затратах субъектов на закупку онкопрепаратов специалисты института объясняют особенностями методики распределения субвенций ОМС: их размер зависит от количества застрахованных, а не от заболеваемости в регионе.

Также сделан вывод о все более частой выдаче таблетированных препаратов в дневном стационаре, что может вызвать неудобства для пациентов из-за необходимости каждый раз посещать больницу.

Выводы института коррелируют с данными Vademecum, согласно которым в 2021 году объем затрат системы ОМС на лекарственную онкотерапию – как в дневном, так и в круглосуточном стационаре – в большинстве случаев действительно кратно превзошел финансовое участие регионов. В среднем только 11,4% от суммарного объема средств, потраченных в 2021 году на оплату химиотерапии, пришлись на долю региональных бюджетов.

В расчете на одного жителя меньше всего своих средств потратили Нижегородская (3 рубля на жителя), Ростовская (18 рублей) области и Республика Татарстан (27 рублей).

Такая ситуация вызывает дискуссии. Федеральные распорядители бюджета считают, что некоторые субъекты берут на себя слишком мало финансовых обязательств, тогда как на местах заявляют (все чаще в открытую) о дефиците бюджета на здравоохранение и просят увеличить федеральные субвенции по ОМС.

Сохранить субъектам относительную финансовую стабильность помогает федеральный проект «Борьба с онкозаболеваниями», по которому в 2019–2024 годах из федбюджета на оплату счетов ОМС уходило и будет уходить 90–140 млрд рублей ежегодно.

Экономическая целесообразность и клиническая безопасность

Часто спор заходит об экономической целесообразности и клинической безопасности выдачи таблетированных препаратов амбулаторно.

ЦНИИОИЗ в 2022 году, например, заявил, что вывод таблетированных препаратов и лекарств с подкожной формой введения из дневного стационара позволил бы сэкономить свыше 13,5 млрд рублей средств бюджета ОМС.

В институте предложили перевести часть тарифов в амбулаторный режим либо сформировать тарифы, покрывающие в определенных случаях только расходы на закупку лекарства.

Можно понять организаторов здравоохранения, которые считают деньги, обрачиваемость койки и прочее. Однако, если задуматься о том, что будет испытывать онкопациент, примерно на третьи сутки после приема таблеток или введенной капельницы, напрашивается вывод о том, что под контролем врачей в больнице некоторым категориям пациентов будет комфортнее. А кому - то успеют спасти жизнь или смогут побороться с тяжелыми побочными эффектами от лекарственной терапии, нежели, когда пациент предоставлен сам себе или в лучшем случае - скорой помощи, которая не всегда охотно берет подобную категорию пациентов для доставления в стационар.

Источники оплаты

Кроме того, не первый год продолжается противостояние проверяющих от ОМС и клиник, желающих разобраться в источниках оплаты такого лечения. Но это уже другая история.

По материалам: Журнала «Менеджмент в здравоохранении», Системы электронного правосудия, журнала Vademecum, журнала ОМС в РФ №1 в 2023 году.