СТОМАТИТ НА ФОНЕ ХИМИОТЕРАПИ

Стоматит - это поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции.

Риск стоматита напрямую связан с типом противоопухолевого лечения, интенсивностью и режимом назначения. Комбинированная терапия (например, лучевая терапия по поводу рака головы и шеи в сочетании с одновременной ХТ) может увеличить выраженность стоматита.

Стоматит может развиваться уже после первого введения ХТ, а может и к концу курса, что зависит от агрессивности препаратов и сопротивляемости организма.

Сложнее всего стоматит протекает у детей и людей преклонного возраста.

Препараты, чаще всего вызывающие мукозиты/стоматиты:

• Алкилирующие агенты: Циклофосфан, Ифосфамид, Ломустин, Стрептозазин и т.д.
• Антрациклины: Доксорубицин, Эпирубицин, Даунорубицин и т.д.
• Антиметаболиты: Азатиоприн, Капецитабин (Кселода), 5 - фторурацил, Гемцитабин (Гемзар), Метотрексат.
• Противоопухолевые антибиотики: Блеомицин, Дактиномицин и т.д.
• Таксаны: Паклитаксел, Доцетаксел и т.д.
• Топоизомеразы: Иринотекан, Топотекан.
• Алкалоиды барвинка: Винбластин, Винкристин, Винорельбин.
• Препараты платины: Цисплатин. Карбоплатин, Оксалиплатин и т.д.

Предрасполагающие факторы:

• Химиотерапия.
• Трансплантация стволовых клеток.
• Лучевая терапия (особенно в области головы и шеи).
• Одновременное прохождение химиотерапии и лучевой терапии.
• Плохой уход и гигиена полости рта.
• Склонность к болезням носоглотки и десен.
• Курение, алкоголь.
• Нервные перенапряжения, психические заболевания, частые стрессы.
• Наличие желудочно-кишечных заболеваний.

Клиническая картина:

• Ранки, язвочки.
• Покраснения на слизистой и покрытие ее белым налетом.

Формы стоматита:

1. Кандидозная – провоцируется активизацией молочнокислых грибов рода Кандида. Имеется белесый налет на стенках ротовой полости, языке, миндалинах, которые сопровождаются отечностью и болезненностью при прикосновении.
2. Герпетическая – спровоцирована активизацией герпеса. Имеются мелкие прозрачные пузырьки на слизистой оболочке, объединенных между собой. При незначительном надавливании они легко травмируются, после чего образуется характерный серовато-желтый налет. Характерна высокая температура, боли во рту, усиливающиеся при употреблении пищи или подкисленных напитков.
3. Гонококковая – возбудитель гонококк, который образует глубокие нагноения на слизистой оболочке. Они имеют вид гнойных очагов, вокруг которых слизистая воспалена и гиперемирована. Боль и дискомфорт развиваются даже при разговоре.
4. Катаральная – провоцируется наличием кариозных зубов и сопровождается повреждением и кровоточивостью десен.
5. Язвенная – связано с нарушением работы ЖКТ. В ротовой полости образуются небольшие язвочки, которые при раздражении дают кровоточивость, и длительное время не заживают.
6. Афтозная – характеризуется появлением мелких прыщей, которые со временем лопаются и покрываются желтым налетом. Сопровождается отечностью слизистой оболочки, болью в горле, повышением температуры.

Шкала пероральной токсичности по ВОЗ:

1 степень: Имеется эритема и зуд, нет язв. Может включать повреждение слизистой оболочки ротовой полости (атрофия) с/без эритемы.

2 степень: Имеются язвы с/без эритемы. Пациент в состоянии есть твердую пищу.

3 степень: Имеются язвы с/без эритемы. Требуется жидкая диета, пациент не в состоянии есть твердую пищу.

4 степень: Имеются многочисленные язвы. Пациент не в состоянии употреблять пищу (твердую, жидкую) . Необходимость парентерального питания или трубки для кормления. Обычное питание при такой стадии мукозита невозможно.

Общие критерии токсичности национального института рака (США) (NCI, 2010):

1 стадия: Покраснение слизистой. Симптомы не выраженные или слабо выраженные; вмешательство не требуется.

2 стадия: Имеются бляшки или псевдомембранные поражения кожи. Умеренная боль; нет помех при оральном приеме пищи и жидкости; Требуется изменение диеты.

3 стадия: Имеются сливающиеся изъязвления или псевдомембранные поражения кожи; могут быть кровотечения при незначительных повреждениях. Сильная боль; затруднения при глотании.

4 стадия: Некроз тканей; значительные спонтанные кровотечения, угрожающие жизни последствия. Требуется экстренное вмешательство.

5 стадия: Летальный исход.

Профилактика стоматита:

• Перед ХТ - тщательная санация ротовой полости.
• Ежедневная гигиена полости рта.
• Регулярный осмотр ротовой полости после начала ХТ. Это поможет выявить заболевание еще на начальном этапе развития.
• Зубная щетка должна быть достаточно мягкой, не вызывать кровотечений.
• Желательно использовать зубные пасты на натуральной основе (исключить в составе лаурил сульфат натрия).
• Исключить курение и алкоголь.
• Рекомендован прием пищи, питья умеренной температуры. Избегать очень острых, кислых продуктов.
• Рекомендуется полоскать рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день. Между полосканиями, использовать для смазывания слизистой оболочек и язвочек облепиховым маслом, Солкосерилом, Актовегином.

Возможные варианты полосканий:

• Отвары трав (теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя).
• Белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
• Готовые средства: Ромазулан, Стоматофит.

Лечение:

1. Диета: с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи.
2. Очищение: 3% раствор перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, Фарингосепт, Мирамистин.
3. Заживление/обволакивание: яичный белок, разведенный в одном стакане воды, антиоксидант витамин Е, аппликации 2% раствором метилурацила, дерината, граноцита или лейкомакса, в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды.
4. Обезболивание: 1-2% раствор лидокаина, Бензидамин; Анестезин; Ультракаин; Тримекаин; Тантум Верде; Камистад; Дентол.
5. В тяжёлых случаях назначаются антибиотики.

Не рекомендуется:

1. Хлоргексидин не рекомендуется для лечения выявленного стоматита.
2. Сукралфат не рекомендован для лечения стоматита, вызванного лучевой терапией.
3. Ацикловир и его аналоги не рекомендуются для предотвращения стоматитов на фоне стандартной химиотерапии.

Диета:

• Еда должна быть хорошо обработанная, размягченная.
• Готовьте тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли, перца).
• Включить в рацион: творог, йогурты, каши (овсяная), яйца всмятку, крем - супы, сливочное масло, молочное мороженое без добавок, арбуз, дыню.
• Не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта.
• Помидоры с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта.
• Пить не менее 2 л/сут (при отсутствии противопоказаний).
• Обязательно включение в рацион высокобелкового, высокоэнергетического, богатого Омега 3 энтерального питания (доза подбирается индивидуально). Пить через трубочку, маленькими глотками, между приемами пищи в течение 15 - 20 мин.
• При невозможности питания через рот - решать вопрос о питании через назогастральный зонд или в/в.

Реабилитация при стоматите:

1. Низкоинтенсивная лазеротерапия.

(НИЛИ): В 2011 году на заседании Американской Ассоциации Онкологов (ASCO) НИЛИ была отмечена, как эффективная методика, достоверно уменьшающая тяжесть течения и частоту развития стоматита.

Международная Ассоциация Поддерживающей Терапии в Онкологии (MASCC) и Международное Общество по лечению опухолей полости рта (International Society for Oral Oncology (ISOO)) в 2013 году утвердила НИЛИ, как эффективное и безопасное лечение стоматита у онкологических больных.

Oberoi S et al. (2016): 1144 пациента. Достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома и частоты развития тяжелых форм (3,4 степени) стоматита.

Возможные осложнения:

• Присоединение вторичной инфекции.
• Распространение воспалительного процесса.
• Выпадение и разрушение зубов по причине развития пародонтоза – поражение десен приводит к невозможности полноценного удерживания зуба в лунке, от чего он начинает шататься и может самопроизвольно выпасть.
• Развитие хронических заболеваний горла – стоматит в запущенной форме при отсутствии правильного лечения способен распространяться на горло и миндалины.
• Увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов.
• Летальный исход

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России.