СМОЛЯРЧУК М.Я. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ. ЧАСТЬ 2

СМОЛЯРЧУК М.Я. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ. ЧАСТЬ 1

Напоминаем, что статья и рекомендации в ней носят информационный характер. Заключения возможны при официальных запросах и очных приемах.

Статья будет постоянно пополняться новыми вопросами и ответами.

Смолярчук Максим Ярославович, заместитель главврача по клинико-экспертной работе Курчатовского института, официальное название ООО «Медицина и ядерные технологии», отвечает на вопросы пациентов.

Телеграм канал

Ютуб канал

Подскажите, пожалуйста, такой вопрос, насколько безопасно делать КТ с контрастом человеку после удаления почки (T3aN0M0). Может есть ещё какие-то способы диагностики. Пришло время делать контрольное КТ, креатинин 111. Читала про гидратацию после КТ и про изоосмолярный контраст, являющийся наименее вредным для почек. Может есть способы как снизить вред от контраста, помочь оставшейся почке?

Две рекомендации:

1. Креатинин проверить прямо накануне исследования, посчитать на калькуляторе СКФ.
2. Если СКФ >60, то делайте без проблем, просто попейте воды побольше, если ниже - с гидратацией, то есть водной нагрузкой (желательно в виде инфузий физраствора) до и после введения контраста.

В один день назначено и рекомендовано и МРТ, и КТ с контрастом у уважаемого и грамотного доктора-рентгенолога Смолярчука М. Я. Из подкастов узнала, что эти процедуры можно делать в один день, но сначала КТ, а только потом МРТ. У меня по времени поставили наоборот, сначала МРТ головного мозга с контрастом, через полтора часа КТ с контрастом брюшного, грудного и тазового отделов. И, хоть как спорь и доказывай, ни время, ни дату другую не меняют, аргументируя, что врачи-рентгенологи знают лучше и проводят много таких процедур (в один день МРТ и КТ). Вот буквально сегодня хотела перезаписать на ноябрь МРТ (была трепанация черепа, убирали метастазы). Посоветуйте, пожалуйста, что делать: махнуть рукой и согласиться уже делать в таком порядке?

Не смертельно, конечно... но многие вещи хотелось бы видеть без МРТ-шного контраста...

При диагнозе множественная миелома нужно ли делать перерыв между курсами химиотерапий на 2 недели, чтобы сделать ПЭТ/КТ или достаточно сделать перерыв в 1-у неделю, например?

Перерыв перед ПЭТ всегда чем больше - тем лучше, но если исследование делается в промежутке между химиями, то обычно мы рекомендуем делать это как можно ближе к следующей химии. Если перерыв 10 дней, то на 9 день и т.п.

Пациент с множественной миеломой. Через какое время после ПЭТ/КТ можно начинать следующий курс химиотерапии?

После ПЭТ хоть сразу можно химию делать. Если же при этом ввели внутривенный рентгеновский контраст, то на следующий день, чтобы восстановилась функция почек.

Пациент с ММ. Можно ли после ПЭТ сдавать анализ на иммунохимию крови и суточной мочи?

Через 24 часа можно.

В сентябре прошла КТ грудной клетки с контрастом, 14 октября МРТ малого таза с контрастом. Прошло все отлично. 28 октября МРТ с контрастом брюшной полости. Это был ужас: волосы магнитились, такое ощущение, что их выдергивали сзади от меня. За 4 года первый раз такое. При этом ничего металлического на мне не было и внутри организма тоже металла нет. Проходила по ОМС в ГУТА КЛИНИК. В чем может быть причина? Может в самом аппарате МРТ что-то произошло?

Ситуация необычная - факт. Сам не встречал, коллег расспросил - тоже удивляются.

Тут только теоретизировать приходится:

1. Аппарат 3 тесла +необычная краска для волос (сейчас запрещено добавлять туда металлы, но в подделках встречается), либо какой-то ещё уход для волос с содержанием магнитящихся металлов.
2. Забыли снять резинку/ободок/заколку с неочевидными металлическими деталями.
3. Бывает такое, что ткани организма немного реагируют на какие-то последовательности МРТ, особенно в 3 тл, бывают ощущения вибрации, мурашек, нагревания. Может быть что-то из этой области произошло.

Подскажите пожалуйста, а если МРТ и РКТ оба с контрастом назначили в один день и интервалом 2 часа. Можно так?

Можно, если сначала КТ, следом МРТ.

Вот тут есть справочник по совместимости исследований.

Максим Ярославович, какое полезное приложение!!!! Расскажите, пожалуйста, что делать с расчётом СКФ, как использовать эту информацию?

Это необходимо для назначения введения контраста, особенно важно для КТ.

Пациенту нужно владеть такой информацией перед прохождением КТ? Или врач тоже рассчитывает при проведении?

Врачи должны это делать, но многие пациенты тоже задаются таким вопросом.

Моя мать сейчас лечится с мРМЖ. В ближайшие дни ей предстоит очередное КТ с контрастом на три зоны: брюшная полость, грудная клетка, область малого таза. Поскольку в нашем диспансере сейчас нет возможности пройти КТ в ближайшее время —решили сделать КТ на коммерческой основе.

Нас удивило следующее: во многих уважаемых частных диагностических центрах проводят исследование строго в три приеме, с промежутком времени в 48 часов, после КТ каждой отдельной зоны. Почему в диспансере —всегда делали все три КТ в один день? Как тогда -правильно ?

Единственный корректный вариант провести несколько зон КТ, особенно с контрастом - за один раз! Все современные КТ томографы позволяют делать это максимально быстро и комфортно.

Разделение на отдельные зоны чаще всего связано с финансовыми вопросами. Но вводить контраст три раза - это просто безобразие, это не самая безопасная процедура.

Ну и лучевая нагрузка увеличивается, хоть я и призываю не преувеличивать её опасность, подробнее по ссылке.

Если в направлении написано ПЭТ всего тела - это значит от макушки до пят?

Это значит обычно от основания черепа до верхней трети бёдер. Но при ряде диагнозов делают от макушки до пальцев ног.

Подскажите, пожалуйста, можно ли делать МРТ с контрастом головы на разных аппаратах для контроля? Увидят ли врачи изменения или рост?

Если невозможно сделать на одном, то можно и на разных.

Прошу поделиться контактами, посоветовать клинику, где делают хорошее КТ с контрастом г. Москва. Папа прошел 1-й курс ХТ, перенес удовлетворительно, некоторые показатели падали, но в больнице быстро реагировали и предпринимали все необходимые действия. В данный момент выписали домой, дали список рекомендаций, указаний. Одно из важного - КТ трех зон. Ищу клинику, где сделать, чтобы и аппарат был хороший, и описание подробное было. Пока остановилась на К+31 и Медскан. Посмотрела цены в АО Медицина... Увы, не потяну в данный момент. Возможно, я излишне обращаю внимание на выбор и плюс-минус везде делают одинаково.... Прошу подсказать советом.

Описание должно быть не подробным, а корректным - это куда важнее. В Москве технически хорошо выполняют много где, на самом деле я бы рекомендовал в ЦАОПе по месту жительства, так как в ДЗМ очень хорошо отработаны стандарты. Описание - тут важнее конкретного врача найти, нежели центр.

Мне назначена сцинтиграфия костей, а 3 недели назад у меня было в/в введение золедроновой кислоты. Имеет ли значение временной интервал между ними?

Да, временной интервал может иметь значение, равно как и дозировка золедронки, но через 3-4 недели можно смело делать сцинтиграфию.

После иммунотерапии на 6 день ПЭТ/КТ актуально?

Да, в любое время.

Если после химии через день сделали ПЭТ/КТ, то результат будет не верным?

Могут быть ложноотрицательные результаты. Но тут многое зависит от типа опухоли, используемой схемы химии, количества пройденных курсов.

Завтра предстоит КТ с контрастом трех зон (МИБС Новосибирск), при записи я предупредила, что в прошлый раз через сутки появилась сыпь (грудь, живот, спина, мочки ушей опухли) и сильный зуд (прошло только после Дексаметазона, антигистаминные не помогали). Мне сказали, что на контраст сразу проявляется, в момент вливания, что через сутки такого не может быть. Так ли это? Как можно подстраховаться?

В следующий раз перед контрастом стоит подготовиться Дексаметазоном и антигистаминными.

Подскажите, пожалуйста, может ли аллергия на контраст (йодсодержащий) проявиться через сутки после введения? Бывает, что реакция вот такая отсроченная на второй день?

Да, отсроченная реакция запросто может быть.

Дали направление на ПЭТ/КТ с 68 GA Date TATE. Вчера записались на ноябрь месяц, думаю, что в ноябре обследование уже не понадобиться. Пытаюсь обзвонить клиники и центры Москвы, где, возможно, делают обследование с таким радиофармпрепаратом, ничего не могу найти. Подскажите, где еще можно сделать данную процедуру?

В Москве такое исследование точно выполняется в НМИЦ им Блохина, обещали также запустить в Хадассе (Сколково). Также точно исследование выполняется в СПб в институте им. Гранова и им. Алмазова.

Мама ездила в брянский филиал «Пэт Технолоджи» на ПЭТ/КТ с контрастом по направлению онколога. Сразу было оговорено, что исследование будет проводиться именно с контрастом, уточнили наличие аллергии и попросили сдать анализ на креатинин и глюкозу. Анализы в норме. Уже во время приёма сотрудник центра, проводящий исследование, заявил, что контраст вводить не будет, потому что не хочет брать на себя риски, так как ранее мама подобные процедуры не проходила. На то, что креатинин в норме и ни одного повода для отказа нет, внимания не обратил. ПЭТ сделали, но лечащий врач не примет во внимание результаты, т. к. направление было именно на КТ с контрастом. Насколько правомерен был отказ сотрудника и что теперь делать?

Если человеку никогда не вводился контраст, то при первом введении вероятность реакции низкая, даже если есть аллергия на контрастное вещество. При первом контакте с веществом происходит сенсибилизация, а аллергическая реакция - уже при втором. Но это к делу не пришьёшь.

Сейчас имеет смысл доделать КТ с контрастом, позвонить по горячей линии ПЭТ-Технолоджи (указана на заключении) и потребовать, чтобы их доктора сделали общий протокол с учётом всех данных, раз сами отказались вводить контраст. Либо я могу сделать финальный протокол из двух исследований.

Скажите, пожалуйста, через сколько дней дают результат по КТ? Нам сказали, что результат будет только через десять дней.

По закону 1 день. То есть, на следующий день уже должны дать заключение. Приказ Минздрава #560, Правила проведения рентгенологических исследований.

Можно ли во время химии делать сцинтиграфию или лучше после последнего курса химии? Не будет ли это совсем пагубно влиять на здоровье?

Во время химии просто не вижу смысла. Лучше по завершению. Но только, если уже была сделана ДО химии. Если это будет единственное исследование, то нет смысла делать её вообще уже.

На днях проходила сцинтиграфию. Но начиталась, что рак почки для этой процедуры не информативно. Подскажите, пожалуйста, так ли это?

Сцинтиграфия при раке почки не очень информативна, надо ориентироваться на КТ и для уточнения можно применять МРТ.

Почему рентгенологи и врач, который даёт направление, не говорят об этом?

Потому, что сцинтиграфия в клинреках указана.

Пожалуйста, подскажите, через какое время после остеосцинтиграфии можно делать МРТ? Нужен ли контраст?

Хоть сразу. Можно без контраста.

На следующей неделе мне предстоит контрольное МРТ и мне необходимо самой купить диски для записи исследования. Какой диск лучше купить?

Любой DVD.

Множественная миелома. Нужно ли перед ПЭТ отменять Ревлимид?

Нет.

Можно ли делать ПЭТ и сразу после него пункцию?

Сначала ПЭТ, потом хоть сразу пункцию можно!

Предстоит делать ПЭТ. Но мне сказали, что он несет очень высокую лучевую нагрузку, поэтому его делают строго по показаниям. Это меня тревожит. Так ли это?

Лучевая нагрузка от ПЭТ незначительно превышает таковую от КТ и дополнительного вреда не несёт. ПЭТ строго по показаниям потому, что это дорого и потому, что далеко не всегда эффективно.

Можно ли делать КТ, МРТ в критические дни с тампоном?

На результат КТ с контрастом значимо не повлияет. На результат ПЭТ может повлиять в первые дни, так как часть радиофармпрепарата может попасть в полость матки, влагалище, и, соответственно, визуализация всего таза будет затруднена.

Ношу после мастэктомии силиконовый протез. При прохождении КТ, протез нужно снимать или можно с ним ложиться под аппарат?

Можно с силиконовым протезом без проблем.

У меня фолликулярная неходжинская лимфома 3я стадия, имею инвалидность 2-й группы. Подскажите, пожалуйста, как поступить следующей ситуации. После проведения ПЭТ/КТ рекомендуется исключить контакт с детьми и беременными женщинами. Проблема в том, что я работаю воспитателем в детском саду и после исследования должна буду выйти на работу, и, соответственно, буду продолжительное время находится в непосредственной близости с детьми. Учреждения, в которых проводятся исследования на этот день, б/л не открывают. У онкогематолога нет оснований открывать больничный. Есть ли какие-либо нормативные документы, которые регламентируют данный вопрос?

К сожалению, никаких регламентирующих документов по этому поводу нет. Думаю, лучше всего будет попросить перенести исследование на вечернее время и сразу уехать домой. На следующий день спокойно можно работать.

Только придешь к выводу, что ПЭТ лучший метод выявлении и тут узнаю, что это не так. Часто по КТс контрастом не видят метастаз, а время то упущено. И как быть?

Идеальных методов нет, к сожалению. Наша задача - назначать оптимальную диагностику, исходя из клинических задач. И, если уж на то пошло, далеко не всегда высокая чувствительность нужна.

Какое исследование проводить в моем случае? По МСКТ есть новообразование неясной этиологии вверху правого лёгкого. Любая операция из-за сопутствующих заболеваний мне возможна только по жизненным показаниям. Назначили ПЭТ/КТ для определения вида новообразования. По ФБС лёгкий бронхит. Есть какие-то другие методы диагностики рака лёгких, без ПЭТ КТ и биопсии?

В Вашем случае имеет смысл ПЭТ.

Если 6 лет назад рак простаты 3 ст, химия, лучевая, брахитерапия. Есть смысл сделать ПЭТ-КТ на поиск метастаз? ПСА 0.09. На сцинтиграфии светится подвздошная кость. Местный онколог сегодня предложил направить на ПЭТ-КТ в Обнинск, где и проходили лечение.

Если светится подвздошная кость, то лучше сделать МРТ этой области.
И в Обнинске не делают ПЭТ с ПСМА

Дело в том, что в 2018 году мы стартовали с ПСА 93, Глисон во всех биоптатах "7,8". апрель 2019 г заключительный этап: брахитерапия, до 2020 Золадекс. Все параметры на выходе из гормонотерапии по нулям: ПСА и тестостерон. На 03.10.2024 тестостерон 11.49, ПСА 0.093 (апрель 2024 ПСА 0.072) общее состояние больного ухудшается, тянущие боли в паху. МРТ малого таза с Омнискан ничего выявляет. Ищу, куда ехать с мужем для более детального обследования и выяснения причин ухудшения самочувствия. Заранее спасибо, если сориентируете, подходит ли нам ПЭТ с ПСМА и где можно по 057 форме сделать. Биопсия была единожды, в 2018 году, больше не брали. С 2020 года контроль ПСА и тестостерон раз в 3 месяца. Раз в год МРТ м контрастом малого таза, и сцинтиграфия. Раз в год, или по необходимости УЗИ ОБП, УЗИ сердца, биохимия. Рентген лëгких тоже раз в год. Проживаем в Смоленске.

Учитывая нулевой, по сути, ПСА, я не уверен, что что-либо будет видно на ПЭТ.
В данном случае только ради успокоения можно сделать исследование, если дадут направление. Боли могут быть следствием чего угодно, не только злокачественного процесса.

Радиофармпрепарат - это и есть контрастное усиление?

РФП и контраст - разные вещи.

По ссылке можно послушать более подробно об этом.

• Радиофармпрепарат (РПФ): Это радиоактивное вещество, используемое в ядерной медицине (например, при ПЭТ-сканировании). Оно вводится в организм и накапливается в определенных тканях или органах, испуская гамма-излучение, которое регистрируется томографом. РПФ помогает оценить метаболическую активность тканей (например, для выявления раковых опухолей на ранних стадиях).
• Контрастное вещество (контраст): Это вещество, используемое при КТ или МРТ для улучшения визуализации анатомических структур и патологий. Оно не является радиоактивным (чаще всего это йодосодержащий препарат для КТ или препараты на основе гадолиния для МРТ) и работает за счет изменения плотности тканей или скорости релаксации протонов, что по-разному отображается на снимках.

Основное различие в медицине: РПФ — это радиоактивный маркер для оценки функции и метаболизма органов, тогда как контраст — это нерадиоактивное вещество для улучшения структурной визуализации.

А в каких случаях при обследовании вводится РФП и контраст?

В Москве по умолчанию всегда - это сделали стандартом. Как минимум, я рекомендую добавлять КУ при вовлечении органов брюшной полости и малого таза, так как там без контраста разобраться оооочень непросто.

Подскажите, пожалуйста, на 17 назначено ПЭТ. Есть ещё остаточный кашель. Лететь из Калининграда. Все забронировано. Может ли остаточный кашель, как-то повлиять на результаты ПЭТ? Диагноз С 56.

Да, может. Если невозможно перенести - предупредите докторов о Вашем состоянии.

У меня аллергия на йод. КТ без контраста всегда делаю. Правильно ли это?

Сама по себе аллергия только на йод не является противопоказанием к введению контраста. Но если есть аллергия на что-то ещё - тогда да, мы стараемся не вводить контраст, это уже называется поливалентной аллергией.

Я очень аллергенная и до химии была а после химии и подавно.

В таком случае контраст рекомендуется вливать только после подготовки кортикостероидами.

Скажите, пожалуйста, а как подготовиться кортикостероидами к МСКТ с контрастом? В прошлый раз после МСКТ с контрастом через день была сыпь на всем туловище и ооочень сильный зуд, помог тогда только Дексаметазон. Сейчас предстоит обследование, очень боюсь повторения.

Этот порядок необходимо получить от врачей, где будете проходить исследование.

Помогите, пожалуйста, разобраться. У меня в четверг ПЭТ/КТ. Можно ли мне сегодня уколоть Деносумаб (Эксдживу)? Нет ли противопоказаний перед ПЭТ?

Можно.

Максим Ярославович, подскажите, пожалуйста, а почему после химии надо 2 недели делать перерыв, чтобы сделать ПЭТ?

Ответ можно посмотреть по ссылке.

Нам все время делают КТ легких без контраста. Правильно ли это?

Для самих лёгких и костей достаточно КТ без контраста, но без него намного хуже видны лимфоузлы и органы средостения.

Мне делают только КТ с контрастом. High Grade серозная карцинома яичника. Сейчас рецидив канцерамотоз. Попросила ПЭТ - отказали, сказали, что сравнивают с КТ, так как делала всегда КТ. Правы ли они? Женщина рассказала, что так пропустили метастаз в лимфоузле, КТ не показало, а на ПЭТ нашли.

Если канцероматоз и очаги хорошо видны по КТ, то оценивать эффективность химии можно по КТ. ПЭТ имеет смысл добавить, если есть сложности и сомнительные результаты. К примеру, сильно растут маркеры, а по КТ ничего не видно.

Когда НЕ НУЖНО делать ПЭТ или самые БОЛЬШИЕ ОШИБКИ при назначении ПЭТ КТ.

Каждые три месяца (С50.8) между курсами химиотерапии делаю ПЭТ/КТ в другом городе. Увы, не было реактива для в/в усиления. Вопрос: целесообразно ли делать следующий раз ПЭТ/КТ с фарм. препаратом? Или можно заменить на КТ с контрастом?

Если делали ПЭТ/КТ без дополнительного контраста, то может быть сложность в сравнении очагов при выполнении следующим КТ с КУ.

Сделали МРТ малого таза с контрастом. Теперь болят ноги и колени. Это какая-то побочка? Просто впереди еще ПЭТ, вот думаю, что будет после этого.

Похоже на совпадение. От контраста таких побочек не припоминаю.

Сколько дней должно пройти после ПЭТ/КТ до начала следующего курса химиотерапии?

Если есть подозрение на неэффективность лечения, то ПЭТ/КТ необходимо делать непосредственно накануне следующего курса химии.

Если изначально был ПЭТ, то необходимо его повторить, если при ПЭТ было сделано КТ с контрастом.

Большое спасибо за ответ! ПЭТ ещё не было. Скажите, пожалуйста, а ПЭТ разве не всегда с контрастом? Контраст нужно дополнительно указать?

ПЭТ делается с радиофармпрепаратом, но КТ часть можно сделать с дополнительным рентгеновским контрастированием.

Подскажите, пожалуйста, хорошего врача специалиста по расшифровке МРТ с контрастом малого таза. Очень нужно. В 2023 году был поставлен диагноз рак яичника 3 стадия с МТ в сальник. Была операция и химия терапия 2,6 г назад. Опять начал сильно болеть живот. МРТ показало в этом месте кисту, врачи моей поликлиники говорят, что она болеть не может. Хотя в 2023 году именно так все и начиналось. Не хочу повторять ошибки и устранить все во время!

Обязательно поможем! Можете писать мне в телеграм.