СБОР И ПЕРЕСАДКА АУТОЛОГИЧНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (ТКМ)

Аутологичная трансплантация костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток) – это многоступенчатый метод интенсивной терапии, который применяется при лечении различных опухолей, в том числе множественной миеломы и лимфомы.

Это процедура, которая восстанавливает кроветворение после миелотоксического воздействия высоких доз химиопрепаратов или ионизирующего облучения (кондиционирования) с использованием собственных гемопоэтических стволовых клеток пациента, находящегося в состоянии полной клинико-гематологической ремиссии (ПКГР) или не имеющего признаков поражения метастатическим процессом.

В ходе противоопухолевого лечения вам могут назначить химиотерапию, целью которой является уничтожение имеющихся в организме опухолевых клеток. Поскольку высокодозная химиотерапия уничтожает и здоровые кроветворные клетки, то без пересадки стволовых клеток это вызвало бы долго длящееся повреждение костного мозга и отсутствие клеток в крови, что представляет собой высокий риск инфекций и кровотечений. Пересадка стволовых клеток позволяет вырабатывать клетки крови гораздо быстрее – за 2 недели.

При пересадке аутологичных кроветворных стволовых клеток у вас заберут стволовые клетки, их обработают, заморозят и после химиотерапии в виде инфузии введут вам обратно в кровоток. Из кровотока стволовые клетки попадают в костный мозг, где они делятся и созревают в клетки крови.

Пересадка костного мозга – пациенту вводят стволовые клетки, полученные из костного мозга.

Пересадка стволовых клеток периферической крови – пациенту вводят стволовые клетки, собранные из периферической крови (кровотока).

Из кроветворных стволовых клеток развиваются все клетки крови:

1. Эритроциты (красные клетки крови) доставляют в ткани кислород и выводят из тканей углекислый газ.
2. Лейкоциты (белые клетки крови) борются с вызывающими инфекции бактериями, вирусами и грибками.
3. Тромбоциты участвуют в процессах свертывания крови.

В обычных условиях кроветворные стволовые клетки находятся в костном мозге, единичные стволовые клетки могут также присутствовать и в периферической крови.

Раньше для лечения пациентов применяли пересадку костного мозга, забранного из подвздошных костей. Благодаря развитию медицинских технологий, стало возможно собирать стволовые клетки и из периферической крови, и на сегодняшний день их применяют почти при всех аутологичных пересадках.

Лечение подразделяется на следующие этапы:

1. Мобилизация стволовых клеток.
2. Сбор стволовых клеток периферической крови.
3. Обработка и замораживание стволовых клеток.
4. Высокодозная химиотерапия перед трансплантацией.
5. Пересадка (трансплантация) стволовых клеток.
6. Восстановление.

МОБИЛИЗАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Поскольку в крови стволовые клетки присутствуют в очень малых количествах, для их сбора необходимо стимулировать их выход из костного мозга и перемещение в кровоток.

Основные методы мобилизации стволовых клеток:

1. С помощью гематопоэтических факторов роста увеличивают количество циркулирующих в крови стволовых клеток. В основном, применяют факторы, стимулирующие колонии гранулоцитов.
2. При комбинации химиотерапии и факторов роста в крови возрастает количество стволовых клеток, и для сбора стволовых клеток можно использовать химиомобилизацию. Схема является специфической для конкретного заболевания.

Каждый пациент индивидуален, и из-­за преклонного возраста, предшествующей лучевой терапии или предшествующей специфической химиотерапии не всегда удается мобилизировать достаточное количество стволовых клеток. В таком случае либо проводят повторную мобилизацию, либо производят забор костного мозга пациента.

СБОР СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Для забора стволовых клеток вас подсоединят к аферезному аппарату через периферические венозные канюли или установят специальный катетер в крупные вены:

1. Кровь движется через входящую в аферезный аппарат ветвь канюлю.
2. Аферезный аппарат разделяет кровь на различные компоненты и собирает стволовые клетки.
3. Оставшиеся после забора компоненты крови вводятся через катетер обратно в кровообращение.

В аферезном аппарате одновременно находится небольшое количество крови - эта процедура не вызывает анемии. Во время процедуры используют разжижающие препараты, предотвращающие свертывание крови. Забор длится 4–6 часов. Иногда кроветворные клетки собирают в течение нескольких дней, максимально – в течение четырех последующих дней.

Наиболее частые побочные действия и осложнения:

1. Боль в костях.
2. Головокружение.
3. Покалывание, озноб и мышечные судороги.
4. Боль, кровотечение или инфекция в месте установки катетера.
5. Инфекции кровотока.
6. Усталость и бессилие.

Минимальное количество стволовых клеток для безопасной трансплантации составляет 2 миллиона клеток на килограмм веса пациента. Обычно собирают 2–4 миллиона клеток на килограмм веса пациента.

ОБРАБОТКА И ЗАМОРАЖИВАНИЕ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Собранные стволовые клетки доставляют в лабораторию стволовых клеток, где их подготавливают к замораживанию, т.е. криопрезервации. Подготовка происходит в так называемой «чистой комнате»: помещении с определенным уровнем температуры, влажности, давления и определенным количеством имеющихся в воздухе частиц и проверенным в отношении микробов. В ходе процедуры определяют количество стволовых клеток в собранной крови и с помощью разведения или концентрирования корректируют соотношение клеток и плазмы в собранной клеточной суспензии.

Стволовые клетки делят на дозы для трансплантации, смешивают с раствором альбумина и DMSO (диметилсульфоксид, который является криопротектантом, защищающим клетки в процессе заморозки и улучшающим их выживаемость). После этого стволовые клетки замораживают и хранят при температуре ниже ­150 °C в камере ультраглубокой заморозки или в жидком азоте.

Замороженные стволовые клетки хранят в лаборатории стволовых клеток до трансплантации, которая, как правило, проводится через 4–6 недель. Если стволовых клеток было собрано для нескольких трансплантаций, то их можно хранить и дольше – функция стволовых клеток сохраняется в течение 10 лет.

ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ПЕРЕД ТКМ

Цель высокодозной химиотерапии – уничтожить клетки миеломы или лимфомы более эффективно, чем при химиотерапии в стандартной дозе.

В зависимости от типа опухоли и прочих факторов, в течение 3–6 месяцев может быть дополнительно проведена вторая трансплантация (тандемная трансплантация), либо стволовые клетки могут быть использованы для второй аутологичной трансплантации в случае рецидива заболевания.

ПЕРЕСАДКА СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Пересадка стволовых клеток ускоряет восстановление нормальной функции костного мозга после высокодозной химиотерапии, которая, помимо опухолевых клеток, также временно уничтожает и нормальное кроветворение.

Стволовые клетки размораживают и через центральный катетер вводят обратно в кровоток через 1-2 дня после высокодозной химиотерапии. Во время переливания вы можете ощутить запах чеснока, томатного сока, тошноту и другие симптомы, которые вызваны выделяющимся при размораживании стволовых клеток испарением DMSO.

Пересаженные стволовые клетки из кровотока перемещаются в костный мозг, где начинают производить новые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, новые клетки поступают в кровоток через 10–14 дней.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Химиотерапия, трансплантация стволовых клеток и восстановление занимают в среднем 3–4 недели в условиях стационара.

Восстановление занимает обычно пару месяцев, и у каждого пациента оно происходит индивидуально. Нормальная повседневная активность и работоспособность восстанавливаются, в основном, в течение 3–6 месяцев.

Ожидание принятия организмом пересаженных стволовых клеток и восстановления нормальных клеток крови – это самый сложный период как для вас, так и для вашей семьи и друзей. Вы можете ощущать слабость и усталость. Также очень высок риск возникновения инфекций и кровотечений.

Помимо уничтожения костного мозга, высокодозная химиотерапия также может вызвать и другие тяжелые побочные действия, такие как тошнота, рвота, цистит, понос, болезненность в ротовой полости и пищеводе (мукозит), кожную сыпь, выпадение волос, повышение температуры, озноб и инфекцию. Но не стоит пугаться процедуры, каждый переносит ее по разному и совсем не обязательно, что перечисленные побочные явления проявятся у вас.

Во время пребывания в больнице вам будут давать лекарства для облегчения этих побочных действий, а также ежедневно наблюдать за весом вашего тела, артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, температурой тела и анализами крови. После химиотерапии вам будут вводить большое количество жидкостей, чтобы предотвратить обезвоживание организма и повреждение почек.

Обычно для ускорения процесса выработки клеток крови в виде подкожной инъекции вводят факторы роста, стимулирующие процесс гематопоэза, кроме того, могут потребоваться переливания тромбоцитов и эритроцитарной массы.

В течение 2–3 недель после пересадки происходит «принятие» стволовых клеток организмом. Поскольку на протяжении этого процесса иммунная система организма ослаблена, вы будете очень восприимчивы к инфекциям, и даже насморк может вызвать тяжелые проблемы. Пребывание в больнице необходимо до тех пор, пока количество лейкоцитов не достигнет определенного уровня.

Меры по профилактике инфекций и меры предосторожности в период восстановления:

1. Прием антибиотиков.
2. Прием препаратов против вирусов простого герпеса, опоясывающего герпеса и ветряной оспы (Ацикловир).
3. Посетители должны мыть руки и носить защитные маски.
4. В палаты пациентов запрещено приносить свежие фрукты и овощи, а также цветы, поскольку они могут являться переносчиками бактериальных и грибковых инфекций.

С выработкой новых клеток крови снижается риск возникновения инфекций, и переливания компонентов крови вам больше не потребуются. После выписки из больницы в течение 3 месяцев нужно соблюдать меры предосторожности и профилактики заболеваний (прием антибиотиков, противовирусных препаратов, ношение масок).

Составитель: Северо­-Эстонскaя региональнaя больницa.