РОЛЬ И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ БИОПСИИ СТОРОЖЕВЫХ УЗЛОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Зиновьев Григорий Владимирович, заведующий хирургическим отделением опухолей костей и мягких тканей кожи, врач-онколог из НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Сегодня я буду говорить в принципе о хирургическом этапе, который предшествует системной терапии в настоящее время.

Если мы говорим о меланоме кожи, то нам прекрасно известно, кто определяет тактику лечения этого заболевания. Безусловно, это врачи первичного контакта – дерматологи и общие онкологи. В связке с хирургами и патологами ставится первичный диагноз. Далее присоединяются специалисты лучевой диагностики для стадирования, радиологи – для стадирования, в том числе. И клинические онкологи – химиотерапевты, которые предлагают различные варианты системного лечения.

Но если мы говорим о биопсии сторожевых лимфоузлов, то в данном случае очень важно взаимодействие хирургов, патологов и радиологов.

Особенно важно полное взаимопонимание и разговор на одном языке между хирургами и патологами.

Что же определяет тактику лечения меланомы?

Конечно же прогноз.

Прогноз – это вероятность прогрессирования заболевания и в данном случае это вероятность развития регионального рецидива и отдаленных метастазов. Прогноз позволит нам выбрать те или иные мероприятия, которые позволят его улучшить – то есть прибегнуть к той или иной терапии, чтобы улучшить прогноз пациента. Прогноз определяется в соответствии с системой стадирования AJCC. Прогноз — это стадия заболевания и определение стадии определит всю дальнейшую тактику.

Какие стоят задачи перед хирургом при лечении меланомы?

Это как стадирование, так и циторедукция. В наше время уже гораздо реже приходится говорить о большой хирургии при первичной меланоме.

Стадирование осуществляется со стороны первичной опухоли и в отношении лимфоколлектора.

Циторедукция может осуществляться до и после системного лечения.

Стадирование первичной опухоли – это та самая категория ТNM. Обязательно нужно получить заключение от морфолога. В заключении должна быть указана толщина опухоли по Breslow, наличие или отсутствие изъязвления. Также может быть указано стадирование по Clark-у, и такие важные дополнительные параметры, как лимфоваскулярная инвазия и митотический индекс.

В отношении первичной опухоли, у нас есть несколько вариантов для того, чтобы стадировать ее и удалить.

Это выполнение панч-биопсии – это та же эксцизионная биопсия, только с помощью специального дырокола. Это эксцизия – классическое иссечение.

Также используется шейв-биопсия (бритвенная биопсия), которая должна выполняться с особой осторожностью, когда речь идёт о первичной меланоме и её подозрении, поскольку если срезать не в том слое первичную опухоль, то морфологи не смогут качественно разобраться в составе опухоли и это приведет к осложнению дальнейших действий.

Можно ли так делать?

Существует множество мифов, посвященных первичной меланоме.

Можно ли её выполнять при местной анестезии?

Однозначно, можно и нужно. Просто важно сделать это правильно. Важно выполнить это иссечение в соответствии с направлением лимфатических путей, при этом не затруднив выполнение биопсии сторожевых лимфоузлов.

Это можно сделать правильно даже в такой непростой локализации, как ногтевое ложе в том случае, когда есть подозрение на подногтевую меланому. В настоящее время не нужно выполнять экзартикуляцию ногтевой фаланги, выдирать ногтевую пластину. Достаточно сделать панч-биопсию, эксцизионную биопсию, либо сделать резекцию ногтевого ложа.

Малотравматического вмешательства будет вполне достаточно для адекватного стадирования первичной опухоли и планирования всех последующих действий.

Промежность также не является исключением. В настоящее время не стоит говорить о вульвоэктомии, о гемиовульвэктомии при подозрении на меланому кожи промежности.

Потому что термин «широкого иссечения» носит скорее историческую составляющую. Даже при самой толстой меланоме – более 4 мм, речь идёт об отступе, составляющем не более 2 см. А при раке in situ отступ составляет всего 5 мм. Более того, эти отступы могут варьироваться в зависимости от анатомической ситуации.

Если меланома расположена на лице, если это кисть или стопа, где не получится отступить от первичной опухоли 2 сантиметра, поскольку это может грозить, например, энуклеацией глазного яблока, то необходимо варьировать отступы в соответствии как с клиническими представлениями, так и эстетическими. Важно удалить первичную опухоль целиком, в пределах здоровых тканей, чтобы морфолог мог оценить стадию этого заболевания.

Существует такой интересный термин, как «curiopsy», который предложили итальянские специалисты, когда биопсия и лечение пациента происходит одновременно. Это касается тонких меланом, которые можно удалить под местной анестезией с достаточным отступом, поставить диагноз и на этом завершить все мероприятия.

Важно помнить, что при толщине опухоли даже в 1 мм у пациента есть риск развития метастазов в регионарные лимфоузлы и этот риск довольно высокий.

И это оправдывает определение статуса сторожевого лимфоузла, в соответствии со стадированием AJCC и в соответствии с клиническими рекомендациями, действующими в настоящее время. Мы не можем стадировать меланому по критерию TNM, если мы не выполнили биопсию сторожевого лимфоузла, при этом имея для этого показания.

При клиническом обследовании пациента, но при невыполнении биопсии сторожевого лимфоузла, нужно ставить NX, но никак не N0.

Какие же есть показания к выполнению БСЛУ?

В первую очередь, это толщина опухоли по Брэслоу – более 8 мм и/или наличие изъязвления. Она может быть тоньше 8 мм, но иметь изъязвление и/или высокий митотический индекс, начиная с двух митозов на 1 мм², либо наличие лимфоваскулярной инвазии. Для молодых пациентов наличие меланомы 5 мм уже является показанием к БСЛУ. Данные параметры важно учитывать, предлагать и выполнять пациентам биопсию сторожевых лимфоузлов.

Всегда ли требуется эксцизия для того, чтобы назначить БСЛУ?

Когда речь идет о подобных первичных меланомах, представленных на слайде, то в таких случаях узловая форма заболевания уже не вызывает сомнений. При организационных ограничениях можно выполнить цитологической исследование, мазок и отпечаток. После этого нужно сразу же выполнять широкое иссечение с одномоментной БСЛУ. В таких случаях мучить пациента эксцизией, а потом реэксцизией совсем не нужно.

Биопсия сторожевого или сигнального лимфоузла.

Эта концепция заключается в том, что существует лимфатический отток от первичной опухоли и есть группа лимфоузлов, которые первые принимают опухолевую нагрузку от первичного новообразования. Именно эти первые лимфоузлы (или один лимфоузел) называются сторожевыми. Важно идентифицировать этот узел или узлы, удалить целиком и отправить на гистологическое исследование.

Как можно обнаружить сторожевой лимфоузел?

Существует несколько вариантов. Исторически пользовались «синькой» - изосульфаном синим, довольно старый метод, имеет неплохие показатели по чувствительности. Но все-таки в настоящее время применяются наноколлоиды, меченные технецием, с большой чувствительностью в отношении метастазов меланомы. Задача заключается в том, чтобы ввести краситель. В качестве красителя может выступать индоцианин зеленый (ICG технологии), но для меланомы есть определенные ограничения в выполнении именно данной процедур. Краситель вводится в зону первичной опухоли. Важно, чтобы это был интракутанный укол. После этого интраоперационным методом нужно провести поиски красителя. Если это технеций, то это специальным гамма-датчик, а если индоцианин зеленый – прибор, который позволяет нам обнаружить это свечение.

Техника биопсии состоит из нескольких этапов:

1. Предоперационная лимфосцинтиграфия.

При введении наноколлоидного технеция нужно провести лимфосцинтиграфию. Это нужно для того, чтобы понять, какая группа лимфоузлов предоперационно накопит тот самый коллоид.

2. Интраоперационное лимфокартрирование.

Заключается в интраоперационном поиске сторожевого лимфоузла.

3. Выделение и удаление сторожевого лимфоузла.
4. Отправление сторожевого узла на патоморфологическое исследование.

Несмотря на то, что у нас есть чёткое представление о путях лимфооттока в норме для организма, мы в то же время понимаем, что существует еще много индивидуальных особенностей.

Здесь очень важна связка хирурга и радиолога. Анализ лимфосцинтиграфической картины нужен для того, чтобы выявить, какой уровень лимфоузлов всё-таки может быть в данном случае. Мы не должны забывать о билатеральном лимфооттоке, особенно если первичная меланома находится на туловище по средней линии. Это может быть и распределение радиофармпрепарата в аксиллярные лимфоузлы с двух сторон. Если это зона пупка, то как в аксиллярные лимфоузлы, так и в пахово-бедренные лимфоузлы с двух сторон. Бывает, что во все четыре лимфоколлектора идёт сброс, и во всех четырех лимфоколлекторах нам нужно будет удалить сторожевые лимфоузлы.

Само собой, когда речь идёт о вариативном лимфооттоке, первичная эксцизия влияет на дальнейший сценарий. Поэтому важно выбрать отступ от первичной опухоли, направление в соответствии с лимфооттоком. Потому что если вы выполните иссечение поперек лимфооттока или сделаете ротационную пластику, то у вас изменится лимфоотток. И уже вторым этапом, после эксцизии первичной опухоли, у вас будет недостоверный результат сторожевого лимфоузла, вы удалите другой лимфоузел, а не сторожевой и если вы там найдете опухолевые клетки, то это будет замечательно, а если не найдете – вы просто не узнаете, есть ли в других лимфоузлах опухолевые клетки.

Поэтому, когда мы встречаем пациентов уже с выполненной первичной эксцизионной биопсией, видя подобную картину, уже отпадает показание к биопсии сторожевого лимфоузла. Конечно, в данном случае уже не выполнить БСЛУ. Возникает вопрос, зачем нужно было делать такую эксцизию, когда изначально была «махровая» меланома, которая нуждалась бы в БСЛУ. Зачем нужно было делать эти широкие иссечения, особенно с ротационными пластиками? Это большой вопрос, с ним нужно бороться и многие регионы уже изменили своё отношение к этому. И даже при виде толстой меланомы, совершают экономные иссечения, а уже затем отправляют на БСЛУ, если у них не было такой технической возможности.

Я напоминаю о том, что это оператор-зависимая методика и это малотравматичное диагностическое мероприятие. Это маленький разрез, куда едва помещаются крючки и инструменты. Удаляются конкретно лимфоузел/лимфоузлы, не группы. Удаляются конкретные лимфоузлы, которые накапливают радиофармпрепарат. После проведения данной процедуры рана косметически зашивается.

В некоторых учреждениях данная процедура превратно воспринимается как мини-лимфодиссекция. Делают лимфодиссекцию, а затем достают из этой части клетчатки с лимфоузлами сторожевые лимфоузлы, с помощью гамма-датчика. Это абсолютно дискредитирует данную методику.

Однако, все зависит не только от оператор-зависимой методики. Многое также зависит и от радиолога. На слайде представлены примеры, когда лимфоотток идёт в кубитальную и коленную зону и эту информацию не нужно игнорировать. Нужно «покопаться» в подколенной области и не всегда технически просто найти этот маленький лимфоузел. Кубитальные лимфоузлы тоже могут поражаться, и мы находили там клинически оккультные (скрытые) метастазы. Поэтому не игнорируйте информацию, полученную от радиолога.

Напоминаю про билатеральный лимфоотток. В данном случае нужно забирать лимфоузлы с двух сторон.

Есть еще технические нюансы. Например, когда первичная опухоль очень близко к сторожевым лимфоузлам. И тут требуются те или иные подходы к экранированию первичного очага.

Тот редкий жизненный случай, когда размер не имеет значение. В данном случае это может быть маленький лимфоузел, но при этом с метастатическими клетками. Это может быть огромный лимфоузел, даже измененный по цвету, и мы помним, что лимфоузлы могут накапливать меланин, при этом это не обязательно будут метастазы и меланома.

Также в лимфоузлах может оседать и гемосидерин, макрофаги прекрасно его поглощают. Не нужно путаться и расширять объем операций, если даже вы видите тёмные лимфоузлы. Важно морфологическое исследование, которое позволит нам точно ответить на вопрос, есть ли там метастазы, или нет, скопление опухолевых клеток. И речь идёт не о миллиметрах, а о нанометрах. Это действительно тот материал, который может быть добыт исключительно тщательным морфологическим исследованием с применением иммуногистохимического окрашивания.

Можно ли выполнять БСЛУ отсрочено?

Естественно, можно и нужно.

Влияет ли время после первичного иссечения?

Однозначного ответа нет, но в среднем если она выполнена в течение 30-40 дней после первичного удаления – это считается приемлемым. Мы выполняли БСЛУ и гораздо позже через 2 и даже 3 месяца и находили клинические оккультные метастазы, что позволяло нашим пациентам назначить современную иммунотерапию и улучшить их прогноз.

Нужно ли выполнять диссекцию после нахождения «положительного» сторожевого лимфоузла?

Однозначно, в настоящее время этого делать не нужно. И об этом нам говорят два исследования: MSLT-2 и DECOG-SLT. Конечно, вы улучшите локальный прогноз, если вы выполните лимфодиссекцию при меланоме. Но это исключительно локально, когда нет регионарных лимфоузлов, подверженных метастатическому поражению. Если нет лимфоузлов, то и не будет метастазов в них. Таким образом специфический прогноз меланомы вы никак не улучшаете, только травмируя пациента еще больше. Никакого большого смысла в этом нет.

Я призываю не путать положительные сторожевые лимфоузлы, в которых выявили опухолевые клетки с клинически положительными лимфоузлами. Клинически положительные - это те, которые при клиническом осмотре уже подозрительны по отношению метастатического поражения, которые были обнаружены на УЗИ и верифицированы тонкоигольной аспирационной биопсией или трепан-биопсией. Или проводилось КТ, в ходе которого были выявлены увеличенные лимфоузлы и сделана биопсия и подтверждены метастатические клетки. Это говорит о том, что это клинические положительные лимфоузлы и они требуют диссекции первым этапом. В настоящее время у нас есть и неадъювантный подход и подоспеют клинические отечественные рекомендации, в которых также будет это указано. В данном случае можно неадъювантно пролечить пациента, и затем уже выполнить лимфодиссекцию, которая будет показана пациенту.

Зачем нужна БСЛУ в практическом смысле?

Очевидно, для назначения современной иммунотерапии или таргетной терапии, в зависимости от BRAF статуса. Это не операция ради операции, если это редуктивная операция. Это диагностическая операция для того, чтобы назначить современную терапию.

Вторая функция хирурга — это циторедуктивное вмешательство.

Хирурги занимаются не только стадированием и небольшими операциями от первичной опухоли. К нам обращаются пациенты как до системного лечения, так и после него. И здесь уже совершенно другой уровень хирургии.

Мы все понимаем, что уровень осложнений после лимфодиссекций остается не меньше и они прекрасно всем известны. Поэтому, тщательный отбор пациентов для лимфодиссекции имеет место быть. Я уже говорил о показаниях для лимфаденэктомии. Если у вас положительные сторожевые лимфоузлы, диссекцию делать нецелесообразно. Это исключительный случай, когда вам нужно прибегнуть к завершающей лимфодиссекции. Опять-таки, если это клинически измененные лимфоузлы, тогда нужно делать.

Более того, в настоящее время изменились подходы и к самой лимфодиссекции. Мы помним об уровне приаксиллярной денэктомии.

И в настоящее время мы выполняем диссекцию на всех трёх уровнях и все равно стараемся сохранить неизмененные структуры, длинные боковые сосуды и нерв, и только дорзальные сосуды. Если бы такую картину после окончания операции увидели мои учителя, они бы неутвердительно покачали головой, потому что так делать раньше было нельзя. Но подходы меняются, терапия меняется, и мы можем делать более щадящие операции в функциональном смысле. И это не может не радовать.

Пахово-бедренная лимфодиссекция.

Если есть метастазы в паховых лимфоузлах, не нужно делать одновременную подвздошную лимфодиссекцию. Я имею ввиду лимфоузлы, которые расположены на наружных и общих подвздошных сосудах. Это не требуется, если там отсутствуют клинические изменения. На слайде представлена классическая пахово-бедренная диссекция и можно увидеть портрет Жозефа Дюкена, французского хирурга-онколога, который смотрит на меня абсолютно укоризненно, потому что видит сохраненную большую подкожную вену, которую раньше сохранять было нельзя. Сейчас ее можно сохранять, потому что дальше пациент отправится на адъювантную терапию, которой не было раньше. А сейчас такая возможность у нас есть и прогноз у наших пациентов стал гораздо лучше.

Я напоминаю о неадъювантных подходах лечения меланомы. Не игнорируйте те клинические исследования, которые есть в настоящее время. Они позволяют прибегнуть к неадъювантной терапии. Это революционный момент в подходах к терапии и большой шанс для наших пациентов в отношении дальнейшего прогноза.

Опять-таки, новый объем операции после проведенной иммуной и тагретной терапии. Раньше эти пациенты не доживали до этого момента. Теперь встает вопрос о стабильной процессии, выполнить циторедукцию. Она может быть очень травматичной, как в случае, представленном на слайде. Но тем не менее, это полная циторедукция, которая позволяет пациенту улучшить дальнейший прогноз.

Ровно как и довольно сложные и обширные вмешательства, которые могут быть в зоне подвздошных и кавальных лимфоузлов, которые дают шанс добиться полной циторедукции.

Не всегда это возможно, как в случае, представленном на слайде.

Но тем не менее, время идёт и подходы в терапии меняются. И у тех пациентов, которые раньше не выживали, появляется полный шанс на это.

Я хотел бы остановиться на ключевых моментах.

В настоящее время, говоря о хирургии меланомы, мы говорим о корректном и малотравматичном стадировании. Не надо выполнять первичное иссечение меланомы под наркозом, никаких показаний для этого нет. Наркоз нужен исключительно с технической точки зрения. Если вам удобнее делать под наркозом, совмещенно с БСЛУ-пожалуйста. Но медицинских показаний для наркоза при первичном иссечении нет. Грамотно делайте анестезию и правильно выбирайте направление для эксцизий. Мы определяем BRAF-статус для всех пациентов с III стадией. Если вы выполнили БСЛУ, повысили стадию до III, то нужно отправить этот материал на молекулярно-генетическое исследование для выбора дальнейшей тактики терапии.

Выбор тактики из имеющихся препаратов, которые нам доступны. Вопрос о финансовой токсичности, тему которой раскроет в дальнейшем следующий лектор. Выбор дальнейшей тактики при положительном статусе сторожевого лимфоузла, когда мы назначаем адъювантную терапию.

Разумные циторедукции и неадъювантная терапия, не забываем об этом.

Сейчас мы начинаем работать в новой эпохе системной терапии и в новых подходах терапии меланомы, которая раньше называлась «королевой опухолей», но подход категорически изменился даже за последние 10 лет.

Мы должны быть готовы к переменам и к изменению своего отношения к этому заболеванию.

Я призываю следить за новостями на сайте МеналномаПРО, на сайте RUSSCO - там много полезной информации и вебинаров. Я буду рад ответить на все ваши вопросы, оставляю свои контакты. Я всегда на связи, не стесняйтесь обращаться ко мне. Спасибо.

ВОПРОСЫ

При меланоме кожи спины, например, нам достаточно сложно предугадать лимфоотток. Какие методы детекции сигнальных лимфоузлов (может быть ОФЭКТ) Вы используете в своей практике, и используете ли?

Большое спасибо, очень актуальный и прекрасный вопрос. Я говорил в своем докладе о том, что когда мы должны определить сторожевой лимфоузел, в какой связке он находится, очень важно иметь связку с радиологом. Поэтому, когда Вы вводите радиофармпрепарат при меланоме кожи спины, передней брюшной стенки или любого образования, которое находится близко к средней линии – будьте готовы к билатеральному лимфооттоку. Или к лимфооттоку в обе стороны как в аксиллярных лимфоузлах, так и пахово-бедренных лимфоузлах. Естественно, пациент должен проходить лимфосцинтиграфию. Может быть ОФЭКТ КТ, которое совмещает гамма-камеру с КТ. Это позволяет нам точно определить локацию сторожевых лимфоузлов, которые накапливают радиофармпрепарат. И интраоперационно мы идём прямо в эту зону и ищем там с помощью датчика сторожевые лимфоузлы. Если на ОФЭКТ КТ мы уже понимаем, что речь идёт о билатеральном лимфооттоке, мы уже готовим пациента и так его укладываем, что нам позволяет забирать лимфоузлы с двух и даже с четырёх сторон.

Вы в своём докладе осветили аспекты лимфодиссекции предположительно сторожевых лимфоузлов. Мы знаем, что никак не сможем повлиять на выживаемость что с ней, что без неё. Но все-таки, в Вашей практике, к какой группе пациентов Вы при положительных сигнальных лимфоузлах всё-таки назначите лимфаденэктомию? Может быть это будет как-то связано с наличием или отсутствием BRAF-мутации? Есть все-таки такая «скользкая» группа пациентов?

За последние пять лет активной работы с биопсией сторожевых лимфоузлов (я просто срезал первые пять лет, потому что мы анализировали эти данные вместе с центром Блохина) в нашем учреждении не было ни одной лимфодиссекции при положительном сторожевом лимфоузле. Наверное, этим я отвечу на этот вопрос.

Еще такой пример из нашей обычной жизни, когда к нам приходят пациенты после удаления опухолей и не всегда это происходит сразу, скорее это происходит через 2-3 месяца и мы видим, что толщина опухоли больше. И зачастую мы видим некий пластический компонент. Соответственно, мы понимаем, что пути лимфооттока меняются. Как Вы общаетесь с такими пациентами, предлагаете ли биопсию и что говорите, в реальной практике?

Отличный животрепещущий вопрос. Здесь, конечно, важна комплаентность пациента. Потому что уже прошло 3-4 месяца после первичного иссечения. Еще, к тому же, выполнена какая-нибудь ротационная пластика, лимфоотток изменён и мы понимаем, что ценность этой процедуры будет стремиться к нулю. Особенно, когда речь идёт о тонких меланомах, когда есть пограничные параметры для назначения БСЛУ в принципе. Этот вопрос обсуждается индивидуально с пациентом. Исходя из его страхов, исходя из его желания, в том числе. Желание пациента очень важно для проведения той или иной процедуры. Нельзя насильно заставлять пациента выполнять даже диагностическую операцию. Да, он подписывает индивидуальное добровольное согласие. Но когда пациент приходит и у него нет никакого желания лечиться, и он не настроен, то Вы сами должны понимать, что ситуация очень скользкая. Возможно, в таком случае будет оправдано оставить его под динамическое наблюдение. У него останется Nx стадия, но тем не менее пациент может отказаться от неё.

Существует другая ситуация, когда пациент прибегает к Вам спустя четыре, даже пять месяцев с ошарашенными глазами, когда ему только сейчас объяснили, что у него меланома, да ещё и толстая - в этом случае у Вас есть формальные показания для БСЛУ, и почему бы её не сделать. И мы находим в данных случаях опухолевые клетки в СЛУ и видим показания к рассмотрению вопроса об адъювантной терапии. В данном случае, все будут очень рады этому событию, как бы это не парадоксально звучало. Да, метастазы есть, но появляется шанс для улучшения прогноза.

Большое спасибо за ответ. Еще такой вопрос, допустим, молодой пациент, у которого толщина меньше 0,8, но мы видим в заключении гистолога митозы. Обсуждаете ли Вы возможность биопсии, или нет?

Всегда обсуждаем и всегда выполняем. И есть отдельная выборка, как раз на конференции RUSSCO которая будет уже скоро, я покажу эти данные. Довольно много пациентов, у которых выявлялись положительные лимфоузлы, при этом были пограничные показания для БСЛУ. Конечно, такие пациенты есть. Именно поэтому в рекомендация NCCN указано, что при данной группе пациентов показано предложить БСЛУ, не только её рассмотреть.

Есть еще один вопрос по адъювантной лучевой терапии. Ведь в ESMO мы знаем, что есть такая опция. Но возьмём, допустим, опухоль головы и шеи. Возможно, на выживаемость мы никаким образом не влияем, но есть некий локальный контроль над заболеванием. Были ли в Вашей практике пациенты, которым вы проводили адъювантную лучевую терапию?

Вы сейчас затронули тему очень агрессивных дискуссий с радиологами, которые возникают всегда. Есть клан радиологов, который предпочитает и видит в этом клиническую целесообразность. И есть клан радиологов, который по-прежнему считает, что меланома является радиорезистентной. Вообще, радиорезистентность – это термин, который довольно спорный сам по себе. Скорее подход лучевой терапии, которая применяется в данном конкретном случае. Если мы говорим о гиперфракционировании, или нормах фракционирования, то конечно меланома будет радиорезистентна. Но если мы говорим о гипофракционировании, то есть 5-7 фракций с большой лучевой нагрузкой, то мы «добиваемся» до опухолевых клеток довольно большими пусками радиации, это конечно может улучшить прогноз. Но когда мы говорим об адъювантной терапии, здесь очень спорно, кому все-таки показана лучевая терапия. Формально, это экстранодальное распространение, когда это большие конгломераты лимфоузлов и их удалили, но хотелось бы ещё «поджарить» эту зону, чтобы улучшить локальный контроль. Но если настолько принципиально «поджарить» эту зону и пациент сам этого хочет, тогда стоит рассмотреть. Но практика в этом случае разнится. Мы сравнивали данные между центром Блохина и нашим учреждением. Наше учреждение не назначает адъювантную лучевую терапию после выполненных лимфодиссекций. В центре Блохина выполняют адъювантную терапию в очень ограниченной группе случаев.

Источник: https://vk.com/video-211192196_456241290