РАСШИФРОВКА ВЫПИСКИ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ОНКОПАЦИЕНТА.
Продолжим расшифровывать выписку. Опять же, у меня не стоит задачи сделать из вас врача, но профессионального больного, как минимум.
Для чего это нужно? Для того, чтобы при разговоре об отдельных видах опухолей мы говорили с вами на одном языке. Я не буду погружать вас в дебри онкологии, но основные термины мы должны понимать.
ВСЕ ЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ РАК?
НЕТ.
Рак — это только эпителиальные злокачественные опухоли, которые возникают из выстилки или паренхимы органов (желудок, кишечник, пищевод, ротоносогортаноглотка, наружное и внутреннее ухо, пазухи носа, носовые ходы, тело, шейка матки и влагалище, половой член, яичко, яичники и маточные трубы, мочевой пузырь, мочеточники, почки, надпочечники, печень, желчный пузырь, легкое и бронхи, поджелудочная железа, слюнные, потовые железы, щитовидная железа, тимус, кожа.
Есть еще так называемая мезенхима — отдельный сорт тканей, к которому относится жир, мышцы, связки, сосуды, соединительная ткань. Есть глия головного и спинного мозга. Есть костный мозг и клетки крови. Есть меланоциты — носители пигмента — в коже, слизистых и сетчатке глаза. Поэтому опухоли, возникающие из этих структур, если они злокачественные, нельзя назвать раком. Часть из них, возникающая из соединительной ткани — саркомы. Опухоли головного мозга — глиомы разной степени злокачественности. Опухоль из меланоцитов — меланома. И наконец, опухоли, возникающие из клеток крови, костного мозга и органов лимфатической системы и кроветворения (в том числе лимфоузлов и селезенки) — относятся к совершенно отдельной науке — гематологии, и даже специалисты там отдельные — гематологи. Это так называемые гемобластозы и различного вида лимфомы.
Так что рака крови и рака головного мозга не бывает.
СТЕПЕНЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ
Часто вы видите в эпикризе — G1, G2, G3. Это так называемый grade 1,2,3 –степень дифференцировки опухоли.
Понимать это следует так:
Grade 1 — высоко-дифференцированная опухоль.
Grade2 — умеренно-дифференцированная опухоль.
Grade 3 — низко-дифференцированная опухоль.
Чем выше grade, тем меньше опухоль похожа на своего прародителя — эпителиальную ткань. Высокодифференцированные опухоли (grade 1) настолько к ней близки, что гистологи (и особенно цитологи, им труднее) не всегда могут разобраться — рак ли это уже, или еще предраковый процесс. К нашему счастью, облигатный (неизбежный) предрак и ранний рак лечатся одинаково во многих случаях, так что это не всегда принципиально.
Низкодифференцированные опухоли иной раз так далеко уходят от своего первоисточника, что гистологи даже с помощью иммуногистохимических методов не могут установить, откуда опухоль возникла, если, например, у больного имеются метастазы при отсутствии первичного очага.
Эти опухоли отличаются по своему биологическому поведению. Низкодифференцированные опухоли grade 3 — быстрые, часто рано метастазируют, но и отвечают на все консервативные методы лечения намного лучше, чем опухоли диффенцированные, поэтому нельзя сказать однозначно, какие из них лучше (да лучше никакие, конечно).
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
На сегодняшний момент существуют следующие методы лечения:
- Хирургический.
- Лучевой.
- Лекарственный.
К последнему относится химиотерапия, таргетная и иммунотерапия. Сюда же уже подзабытые вакцины БЦЖ (профилактика рецидивов рака мочевого пузыря, ох как их любят урологи — это ближе к иммунотерапии, но не совсем, конечно).
Комбинация двух из этих методов, как правило, хирургического и какого-либо из прочих, так и называется — комбинированное лечение.
Композиция трех методов — лечение комплексное. Тут встает очень больной и важный вопрос — сроки комбинированного лечения.
СРОКИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Когда я была маленькой, нас учили — между операцией и лучевым лечением должен быть интервал не более 4-8 недель.
Со временем концепция поменялась. Так, при раке молочной железы этот срок был увеличен до 6-8 месяцев, при условии, что этот интервал будет заполнен химиотерапией, и интервал между последним курсом химиотерапии (по протоколу) и началом лучевого лечения будет не более 4 недель.
Если планируется гормональная или таргетная терапия, то лучевое лечение проводится параллельно. Притчей во языцех является Тамоксифен.
Старые работы продемонстрировали связь между приемом Тамоксифена и повышенным риском фиброза легкого. Новые исследования этого не подтверждают, но в новых работах, все-таки, нет четкой стратификации рисков в зависимости от принимаемого препарата (Тамоксифен или ингибиторы ароматазы), поэтому для себя я пришла к такому выводу — если прием Тамоксифена уже начат, бросать его не следует, если нет, можно подождать до конца лучевого лечения, тем более, что этот срок не такой большой.
Сложнее всего с комбинированным лечением, когда в плане только операция и лучевая терапия. Прикрыться нечем. И вот тут есть явные доказательства того, что затягивание сроков начала лучевого лечения влияет на онкологические результаты статистически достоверно. Французские ученые опубликовали в 2019 году результаты исследования, проведенного почти на 2000 больных, которое показало, что интервал времени более 90 дней достоверно снижает безрецидивную выживаемость среди всей группы больных, более 65 дней — снижает этот показатель среди пациенток после органосохраняющего лечения (когда удаляется не вся грудь), и свыше 70 дней — среди всех больных — негативно влияет на общую выживаемость. Для читающих по-английски выложу принтскрин абстракта этой статьи.
Так что старые учителя были правы.
Для чего я вас тут пугаю? Вовсе не для того, чтобы вы хватались за голову и бежали требовать от врача лечения здесь и сейчас. Существуют объективные факторы, такие, как послеоперационные осложнения, заживление раны, ваше состояние и прочее. Даже маршрутизация (чтоб ее…) является весьма объективным на сегодняшний день фактором. Но — предупрежден, значит вооружен.
Не болейте.
(С) Онколог, лучевой терапевт Светлана Андреевна Тер-Арутюнянц.
По вопросам лучевого лечения, в том числе по ОМС и ВМП, вы можете записаться к Светлане Андреевне Тер-Арутюнянц на консультацию по телефону: 8-495-988-47-04, или написать на почту sommerzeit@inbox.ru