РАК УРЕТРЫ. ЧАСТЬ 1

РАК ИЗЛЕЧИМ | общественное движение·16 Feb 2024

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак уретры – редкое онкологическое заболевание, связанное с развитием злокачественного новообразования в тканях стенки мочеиспускательного канала.

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Факторами риска развития рака уретры у мужчин являются стриктуры мочеиспускательного канала, хроническое раздражение слизистой, дистанционная и внутритканевая лучевая терапия, а также хронический уретрит.

Факторами риска развития рака уретры у женщин являются уретральные дивертикулы, хронические мочевые инфекции, установка уретрального слинга.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Первичный рак мочеиспускательного канала у мужчин встречается крайне редко. Опухоль встречается в любом возрасте, хотя чаще страдают мужчины старше 50 лет. У женщин рак уретры встречается несколько чаще. Его первичные формы составляют 0,02–0,5 % злокачественных новообразований женской мочеполовой сферы. Обычно опухоль развивается в периоде постменопаузы, 75 % пациентов, страдающих раком уретры, старше 50 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее ‒ МКБ-10) рак уретры имеет код C68.0 – злокачественное новообразование уретры (мочеиспускательного канала).

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гистологическая классификация рака уретры:

Уротелиальные опухоли:

Инфильтративный уротелиальный рак.
Гнездный, включая крупногнездный.
Микрокистозный.
Микропапиллярный.
Лимфоэпителиомоподобный.
Плазмоцитоидный/перстневидноклеточный/диффузный.
Саркоматоидный.
Гигантоклеточный.
Низкодифференцированный.
Богатый липидами.
Светлоклеточный.
Неинвазивные уротелиальные поражения.
Уротелиальная карцинома in situ.
Неинвазивный папиллярный урротелиальный рак низкой степени злокачественности.
Неинвазивный папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности.
Папиллярная уротелиальная опухоль низкого злокачественного потенциала.
Уротелиальная папиллома.
Инвертированная уротелиальная папиллома.
Уротелиальная пролиферация неизвестного злокачественного потенциала.
Уротелиальная дисплазия.

Плоскоклеточные опухоли:

Чистый плоскоклеточный рак.
Веррукозная карцинома.
Плоскоклеточная папиллома.

Железистые опухоли:

Аденокарцинома, неспецифическая.
Энтерическая.
Муцинозная.
Смешанная.
Виллезная аденома.

Урахальная карцинома.

Опухоли мюллерова типа:

Светлоклеточная карцинома.
Эндометриоидная карцинома.

Гистопатологическая градация рака уретры:

PUNLMP – папиллярная уротелиальная неоплазия низкого злокачественного потенциала.
low grade – хорошо дифференцированный.
high grade – плохо дифференцированный.

Гистопатологическая градация неуротелиальной карциномы уретры:

G – невозможно оценить.
G – хорошо дифференцированная.
G – умеренно дифференцированная.
G – плохо дифференцированная.

Стадирование:

Стадирование рака уретры осуществляется в соответствие с классификацией TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра.

Критерий T – первичная опухоль (мужчины и женщины):

Тx – первичная опухоль не может быть оценена.
T0 – признаков первичной опухоли нет.
Ta – неинвазивная папиллярная, полипоидная, или веррукозная (бородавчатая) карцинома.
Tis – карцинома in situ (преинвазивная).
T1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
T2 – опухоль распространяется на строму простаты, губчатое тело полового члена или периуретральную мышцу.
T3 – опухоль распространяется на пещеристое тело или за пределы капсулы предстательной железы, или на переднюю стенку влагалища, или шейку мочевого пузыря.
T4 – опухоль распространяется на другие соседние органы.

Критерий N – региональные лимфатические узлы:

Nx – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.
N1 – метастаз в одном лимфатическом узле.
N2 – метастазы в более чем одном лимфатическом узле

Критерий M – отдаленные метастазы:

Mx – отдаленные метастазы не могут быть оценены.
M0 – нет отдаленных метастазов.
M1 – отдаленные метастазы.

рTNM патологоанатомическая классификация:

категории рT, pN, pM соответствуют категориям T, N, M.

G гистопатологическая градация:

G – степень дифференцировки не может быть оценена.
G – высокодифференцированная опухоль.
G – умеренно дифференцированная опухоль.
G – низкодифференцированная/недифференцированная опухоль

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К ранним клиническим симптомам рака уретры у женщин относят:

Гнойные и кровянистые выделения из мочеиспускательного канала.
Наличие объемного образования в области наружного отверстия уретры, нередко обнаруживаемого самими пациентами.
Незначительные затруднения мочеиспускания.

На поздних стадиях появляются:

Интенсивные боли в уретре и промежности.
Обильные кровянисто-гнойные выделения.

Задержка мочи у женщин, страдающих раком уретры, развивается редко, что обусловлено анатомическими особенностями женского мочеиспускательного канала.

Инфильтрация стенки уретры может привести к недержанию мочи.

При распространении опухолевого процесса на влагалище с формированием уретровагинального свища у пациентов отмечается истечение мочи из половых путей. Возможно развитие интенсивных влагалищных кровотечений.

Клиническая картина рака мочеиспускательного канала у мужчин в начальных стадиях стерта и во многом зависит от заболевания, на фоне которого развивается злокачественный процесс. Неспецифичность симптомов приводит к поздней диагностике рака, так как его первые проявления нередко приписывают заболеваниям уретры, ведущим к развитию стриктуры. Под маской обструкции мочеиспускательного канала опухоль иногда не выявляют в течение 12–18 мес с момента первых проявлений.

Первыми симптомами рака мужской уретры являются:

Скудные серозные выделения.
Ноющие боли в мочеиспускательном канале во время акта мочеиспускания и эрекции.
Затруднение мочеиспускания.

На более поздних стадиях возможно появление:

Гнойно-кровянистых выделений из уретры.
Пальпируемого уплотнения в области мочеиспускательного канала.
Интенсивных болей.
Иррадиирующих в область промежности и бедра.

Дальнейший рост опухоли, инфильтрирующей стенку уретры, может привести к задержке мочи. Возможно появление периуретральных абсцессов и свищей. При распространении опухолевого процесса на кавернозные тела полового члена в ряде случаев развивается злокачественный приапизм. Опухолевый тромбоз лимфатических сосудов таза и паховой области может привести к появлению отека мошонки, полового члена и нижних конечностей.

У 1/3 пациентов при пальпации паховых областей выявляются увеличенные лимфатические узлы. По мере роста узлы сливаются в конгломераты, становятся неподвижными и могут изъязвляться.

Появление метастазов в паренхиматозные органы вызывает развитие соответствующей симптоматики.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Критерии установления диагноза/состояния:

Данные анамнеза.
Данные физикального обследования.
Данные лабораторных исследований.
Данные инструментального обследования.
Данные морфологического исследования.

Клинический диагноз основан на результатах:

Физикального осмотра, который позволяет выявить подозрительное образование уретры.
Заключения морфологического исследования опухолевого материала.
Данных лучевых методов диагностики, которые позволяют корректно стадировать заболевание.

Жалобы и анамнез

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на рак уретры с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Физикальное обследование:

Всем пациентам с подозрением на рак уретры рекомендуется физикальное обследование, включающее осмотр и пальпацию полового члена у мужчин, наружного отверстия уретры и стенок влагалища у женщин, а также осмотр и пальпацию промежности и зон регионарного метастазирования (паховые области) для оценки локализации, количества и распространенности первичной опухоли и определения состояния регионарных лимфоузлов.

Опухоли наружного отверстия мочеиспускательного канала, как правило, хорошо видны невооруженным глазом и представляют собой сóлидные объемные образования синюшно-багрового цвета, без четких границ, склонные к изъязвлению и кровоточивости.

Новообразования, расположенные проксимальнее, могут быть диагностированы пальпаторно. Необходимо тщательное обследование спонгиозного и кавернозного тел полового члена с целью выявления их вовлечения в опухолевый процесс. Влагалищное и ректальное исследования дают возможность оценить состояние парауретральных тканей, выявить инфильтрацию стенок влагалища, предстательной железы. При осмотре пациента с раком уретры следует обратить особое внимание на состояние паховых лимфатических узлов, увеличение которых, как правило, свидетельствует об их метастатическом поражении.

Лабораторные диагностические исследования:

Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять общий клинический анализ крови для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения.
Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять биохимический анализ крови (включая определение уровня глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, калия сыворотки крови) для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения.
Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять коагулограмму, включающую определение протромбина, протромбинового времени, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и фибриногена, для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения.
Всем пациентам с раком уретры рекомендуется общий клинический анализ мочи для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения.
Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы с целью определения тактики лечения и вторичной профилактики.
Всем пациентам с подозрением на рак уретры рекомендуется цитологическое и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для верификации диагноза и определения тактики лечения.

Морфологическое подтверждение диагноза получают при гистологическом исследовании биоптата опухоли. Возможно также цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов с новообразования уретры. В тех случаях, когда опухоль располагается в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, исследуют отделяемое из уретры.Следует учитывать, что отрицательные результаты цитологического исследования не означают отсутствия опухоли.

По данным литературы, ошибки в диагностике опухолей мочеиспускательного канала встречаются в 10 % случаев.

У мужчин дифференциальный диагноз рака уретры следует отличать от:

Доброкачественных опухолей.
Стриктуры уретры.
Гипертрофии семенного бугорка.
Хронического уретрита.
Туберкулеза.
Рака предстательной железы.
Камней.
Сифилиса уретры.

Описан случай плоскоклеточного рака уретры, клинически протекавшего под маской абсцесса мошонки.

У женщин рак мочеиспускательного канала следует отличать от:

Опухоли вульвы и влагалища.
Доброкачественных новообразований и воспалительных заболеваний уретры.
Парауретральных кист.
Выпадения слизистой оболочки уретры, сочетающегося с опущением стенок влагалища.

Единственным достоверным критерием, позволяющим исключить рак мочеиспускательного канала, является морфологическая верификация диагноза.

Инструментальные диагностические исследования:

Всем пациентам с подозрением на рак уретры рекомендуется выполнение уретроцистоскопии для выявления опухоли.

Уретроцистоскопия позволяет оценить локализацию, размеры опухоли, цвет и характер ее поверхности, состояние окружающей слизистой оболочки. Для рака мочеиспускательного канала характерно наличие сóлидной опухоли на широком основании, с легко кровоточащей и нередко изъязвленной поверхностью.

Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнение ультразвукового исследования паховых областей с целью оценки состояния паховых лимфоузлов.
Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (далее - МРТ) органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса и стадирования (оценки состояния регионарных лимфатических узлов).
Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять трехфазную КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности и стадирования опухолевого процесса. Пациентам с противопоказаниями к КТ с контрастированием показана МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять рентгенографию или компьютерную томографию (далее - КТ) органов грудной полости с целью оценки распространенности и стадирования опухолевого процесса.
Пациентам с раком уретры с костными симптомами (боль, патологический перелом) рекомендуется с целью оценки распространенности опухолевого процесса выполнять сканирование костей скелета.
Рекомендуется после установления диагноза выполнить стадирование заболевания по классификации сTNM до начала лечения.

ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИЮ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Лечение рака уретры у женщин:

Рекомендуется при наличии поверхностных (сT1) опухолей дистальной уретры <1 см у женщин применение 2 лечебных подходов: хирургического удаления новообразования или лучевой терапии в монорежиме.

Объем хирургического лечения определяется размерами опухоли и может заключаться в иссечении, электроэксцизии, лазерной вапоризации или коагуляции опухоли, циркулярной резекции мочеиспускательного канала.

Лучевая терапия при поверхностном раке дистальной уретры применяется в виде внутриполостной или внутритканевой брахитерапии с подведением к опухоли суммарной очаговой дозы (СОД) 50–65 Гр. Применение данных методик позволяет добиться хорошего местного эффекта и сохранить самостоятельное мочеиспускание.

Рекомендуется женщинам с раком дистальной уретры категории T1 и размерами новообразования от 1 до 4 см проведение внутриполостной/внутритканевой лучевой терапии с последующим хирургическим удалением резидуальной опухоли при неполном эффекте проведенного облучения.

Применяется внутриполостная/внутритканевая лучевая терапия с использованием 1 или 2 имплантов Ir в сочетании с наружным облучением зоны опухоли и регионарных лимфатических узлов. К опухолевому очагу подводится СОД от 70 до 85 Гр в зависимости от размеров новообразования. СОД на паховые и подвздошные области при отсутствии увеличенных лимфатических узлов составляет 50 Гр. Наличие метастазов в паховых и тазовых лимфатических узлах требует увеличения СОД до 60–65 Гр. Тяжелые осложнения облучения (кишечная непроходимость, свищи, стриктуры уретры, недержание мочи) наблюдаются у 15–40 % пациентов. Пациенткам с неполным эффектом лучевой терапии рекомендовано удаление резидуальной опухоли через 4–6 нед после завершения облучения. Объем операции может включать резекцию уретры или уретрэктомию с цистостомией.

Рекомендуется проведение комбинированного лечения (неоадъювантной химиотерапии с последующим удалением резидуальной опухоли или химиолучевой терапии) женщинам с раком уретры категории сТ1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий сТ2–Т4.
Рекомендуется выбирать режим неоадъювантной химиотерапии в зависимости от гистологического строения первичной опухоли у женщин с раком уретры категории сТ1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий сТ2–Т4.

Рекомендуется использовать следующие режимы неоадъювантной химиотерапии у женщин с переходно-клеточным (уротелиальным) раком уретры категории сТ1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий сТ2–Т4:

При отсутствии противопоказаний к назначению Цисплатина:

M-VAC (Метотрексат 30 мг/м² внутривенно (в/в) капельно 1, 15, 22-й дни, Винбластин 3 мг/м² в/в капельно, 2, 15, 22-й дни, Доксорубицин 30 мг/м² в/в капельно, 2-й день и Цисплатин 70 мг/м² в/в капельно, 2-й день, каждый 28-й день, до 4–6 циклов).

MCV (Метотрексат 30 мг/м², в/в капельно, 1, 8 дни, Винбластин 4 мг/м² в/в капельно, 1, 8 дни и Цисплатин 100 мг/м², в/в капельно, 2-й день, каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

GC (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно 1, 8, 15 дни, Цисплатин в/в капельно, 70 мг/м 2-й день, каждый 28-й день, до 4–6 циклов).

GTC (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно 1-й и 8-й дни, Паклитаксел 80 мг/м в/в капельно 1-й и 8-й дни, Цисплатин 70 мг/м , в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

У пациенток с противопоказаниями к Цисплатину рекомендуются режимы на основе Карбоплатина:

CarboGem (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно, 1-й и 8-й дни, Карбоплатин AUC 4-5 в/в капельно, 1-ый или 2-й день (назначение на 2-ой день более безопасно для пациента), каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

Рекомендуется использовать следующие режимы неоадъювантной химиотерапии у женщин с плоскоклеточным раком или аденокарциномой уретры категории сТ1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий сТ2–Т4:

При отсутствии противопоказаний к назначению Цисплатина:

GTC (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно 1-й и 8-й дни, Паклитаксел 80 мг/м , в/в капельно 1-й и 8-й дни, Цисплатин 70 мг/м , в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

При противопоказаниях к Цисплатину рекомендуется его замена на Карбоплатин (внутривенно капельно, AUC 4-5, каждый 21 день).

Рекомендуется применение дистанционной лучевой терапии в составе комбинированного лечения женщинам с раком уретры категории сТ1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий сТ2–Т4.

Возможность применения химиолучевой терапии как альтернативы хирургическому вмешательству при плоскоклеточном раке уретры доказана в нескольких сериях наблюдений. Частота полных эффектов при использовании дистанционной лучевой терапии в сочетании с радиомодифицирующими препаратами (Митомицин в/в болюсно, 10 мг/м2, 1, 29 дни Фторурацил 1000 мг/м2в/в инфузия в течение 24 часов, 1-4 и 29-32 дни) составляет 80 %, 5-летняя общая и специфическая выживаемость – 52 и 68 % соответственно. При неполном эффекте химиолучевой терапии хирургическое удаление резидуальной опухоли увеличивает выживаемость.

Рекомендуется выполнение хирургического удаления резидуальной опухоли в составе комбинированного лечения женщинам с раком уретры, не достигшим полного эффекта после лучевой терапии или не имеющим прогрессирования заболевания в процессе неоадъювантной химиотерапии, с потенциально удалимой опухолью.

Хирургическое вмешательство выполняется через 4–6 нед после окончания неоадъювантного лечения. При новообразовании, располагающемся в пределах мочеиспускательного канала (Т1), возможно выполнение уретрэктомии. Распространение опухоли на периуретеральные ткани, вагину (Т2–3) требует выполнения уретрэктомии, вульвэктомии и удаления передней стенки влагалища. При вовлечении в процесс шейки мочевого пузыря (Т3) рекомендуется уретрэктомия с резекцией шейки мочевого пузыря. При большей распространенности опухолевого процесса (Т3–4) проводят цистуретрэктомию с резекцией передней стенки влагалища.

С целью радикального удаления опухоли в ряде случаев требуется расширение объема хирургического вмешательства:

При вовлечении в процесс соседних тканей и органов возможно выполнение экстирпации матки с придаткам.
Удаление нижних ветвей лонных костей.
Частичная или тотальная симфизэктомия.
Резекция мочеполовой диафрагмы.

После выполнения уретрэктомии с сохранением мочевого пузыря рекомендуется наложение цистостомы. После цистуретрэктомии наиболее распространенным методом отведения мочиявляется операция Брикера. У ослабленных пациентов с целью уменьшения продолжительности и травматичности хирургического вмешательства возможно наложение уретерокутанеостом.

Рекомендуется выполнение паховой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли только при наличии увеличенных паховых лимфатических узлов женщинам с раком уретры.

Рекомендуется выполнение тазовой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли только при наличии увеличенных тазовых лимфатических узлов женщинам с раком уретры.

В настоящее время остается открытым вопрос о необходимости выполнения лимфаденэктомии. Большинство исследователей считает, что частота наличия микрометастазов в неувеличенных тазовых и паховых лимфатических узлах крайне низка. В связи с этим профилактическая лимфодиссекция, как правило, не применяется.

Лечение рака уретры у мужчин

Лечение рака дистального отдела уретры:

Рекомендуется выполнять трансуретральную резекцию мочеиспускательного канала мужчинам с карциномой in situ или раком висячей части уретры категории Т1.
Рекомендуется выполнять дистальную уретрэктомию мужчинам с раком висячей части уретры категории Т2.
Рекомендуется выполнять ампутацию полового члена мужчинам с раком висячей части уретры категории Т3.
Рекомендуется выполнение паховой лимфаденэктомии только пациентам с увеличенными паховыми лимфатическими узлами во время удаления первичной опухоли при раке дистального отдела уретры у мужчин.
Рекомендуется выполнение тазовой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли только пациентам с увеличенными тазовыми лимфатическими узлами при раке дистального отдела уретры у мужчин.

Лечение рака бульбо-мембранозного и простатического отдела уретры:

Рекомендуется выполнение трансуретральной резекции или сегментарной резекции мочеиспускательного канала мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категории сТ1.
Рекомендуется мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий сТ2–Т4 проведение комбинированного лечения, включающего неоадъювантную химиотерапию с последующим хирургическим удалением резидуальной опухоли или химиолучевую терапию.
Рекомендуется применение неоадъювантной химиотерапии в составе комбинированного лечения мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий сТ2–Т4.
Рекомендуется выбирать режим неоадъювантной химиотерапии в зависимости от гистологического строения первичной опухоли у мужчин с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий сТ2–Т4.
Рекомендуется использовать следующие режимы неоадъювантной химиотерапии мужчин с переходноклеточным (уротелиальным) раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий сТ2–Т4:

При отсутствии противопоказаний к назначению Цисплатина:

M-VAC (Метотрексат 30 мг/м² внутривенно (в/в) капельно 1, 15, 22-й дни, Винбластин 3 мг/м² в/в капельно, 2, 15, 22-й дни, Доксорубицин 30 мг/м² в/в капельно, 2-й день и Цисплатин 70 мг/м² в/в капельно, 2-й день, каждый 28-й день, до 4–6 циклов).

MCV (Метотрексат 30 мг/м², в/в капельно, 1, 8 дни, Винбластин 4 мг/м² в/в капельно, 1, 8 дни и Цисплатин 100 мг/м², в/в капельно, 2-й день, каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

GC (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно 1, 8, 15 дни, Цисплатин в/в капельно, 70 мг/м 2-й день, каждый 28-й день, до 4–6 циклов).

GTC (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно 1-й и 8-й дни, Паклитаксел 80 мг/м в/в капельно 1-й и 8-й дни, Цисплатин 70 мг/м , в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

У пациентов с противопоказаниями к Цисплатину рекомендуются режимы на основе Карбоплатина:

CarboGem (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно, 1-й и 8-й дни, Карбоплатин AUC 4-5 в/в капельно, 1-ый или 2-й день (более безопасно для пациента назначение на 2-ой день), каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

Рекомендуется использовать следующие режимы неоадъювантной химиотерапии у мужчин с плоскоклеточным раком или аденокарцинмой бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий сТ2–Т4:

При отсутствии противопоказаний к назначению Цисплатина:

GTC (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно 1-й и 8-й дни, Паклитаксел 80 мг/м , в/в капельно 1-й и 8-й дни, Цисплатин 70 мг/м , в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

При противопоказаниях к Цисплатину рекомендуются его замена на Карбоплатин (внутривенно капельно, AUC 4-5, каждый 21 день).

Рекомендуется применение лучевой терапии в составе комбинированного лечения мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий сТ2–Т4.
Рекомендуется хирургическое удаление резидуальной опухоли мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий сТ2–Т4, с неполным эффектом лучевой терапии или не имеющим прогрессирования заболевания после неоадъювантной химиотерапии, с потенциально удалимой опухолью.

Хирургическое вмешательство выполняется через 4-6 недель после завершения неоаъювантной химиотерапии. Объем операции определяется индивидуально и может заключаться в выполнении экстирпации полового члена, цистостомии; эмаскуляции, цистостомии; экстирпации полового члена, простатэктомии, цистостомии; цистпростатэктомии с уретрэктомией и деривацией мочи по Брикеру.

Рекомендуется выполнение паховой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий сТ2–Т4 только при наличии увеличенных паховых лимфатических узлов.

Рекомендуется выполнение тазовой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий сТ2–Т4 только при увеличении тазовых лимфатических узлов.

В настоящее время остается открытым вопрос о необходимости выполнения лимфаденэктомии. Большинство исследователей считают, что частота наличия микрометастазов в неувеличенных тазовых и паховых лимфатических узлах крайне низка. В связи с этим профилактическая лимфодиссекция, как правило, не применяется.

Лечение неоперабельного местно-распростраенного и метастатического рака уретры:

Рекомендуется назначение химиотерапии пациентам с неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным раком уретры при отсутствии противопоказаний к системному цитотоксическому лечению.
Рекомендуется выбирать режим химиотерапии в зависимости от гистологического строения опухоли у пациентов с неоперабельным местно-распространенным диссеминированным раком уретры.
Рекомендуется использовать следующие режимы химиотерапии для пациентов с неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным переходно-клеточным (уротелиальным) раком уретры:

При отсутствии противопоказаний к назначению Цисплатина:

M-VAC (Метотрексат 30 мг/м² внутривенно (в/в) капельно 1, 15, 22-й дни, Винбластин 3 мг/м² в/в капельно, 2, 15, 22-й дни, Доксорубицин 30 мг/м² в/в капельно, 2-й день и Цисплатин 70 мг/м² в/в капельно, 2-й день, каждый 28-й день, до 4–6 циклов).

MCV (Метотрексат 30 мг/м², в/в капельно, 1, 8 дни, Винбластин 4 мг/м² в/в капельно, 1, 8 дни и Цисплатин 100 мг/м², в/в капельно, 2-й день, каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

GC (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно 1, 8, 15 дни, Цисплатин в/в капельно, 70 мг/м 2-й день, каждый 28-й день, до 4–6 циклов).

GTC (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно 1-й и 8-й дни, Паклитаксел 80 мг/м в/в капельно 1-й и 8-й дни, Цисплатин 70 мг/м , в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

У пациентов с противопоказаниями к цисплатину рекомендуются режимы на основе Карбоплатина:

CarboGem (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно, 1-й и 8-й дни, Карбоплатин AUC 4-5 в/в капельно, 2-й день, каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

Рекомендуется использовать следующие режимы химиотерапии для пациентов с неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным плоскоклеточным раком или аденокарциномой уретры:

При отсутствии противопоказаний к назначению Цисплатина:

GTC (Гемцитабин 1000 мг/м в/в капельно 1-й и 8-й дни, Паклитаксел 80 мг/м ,в/в капельно 1-й и 8-й дни, Цисплатин 70 мг/м , в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4–6 циклов).

Рекомендовано выполнять контрольное обследование для оценки эффекта химиотерапии после каждых 2–3 курсов лечения пациентам неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным раком уретры. Объем обследования определяется индивидуально в зависимости от локализации метастатических очагов.

Стандартов 2-й линии лекарственной терапии не существует. При необходимости назначения 2-й и последующих линий лекарственной противоопухолевой терапии решение принимается индивидуально.

Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов, страдающих раком уретры с хроническим болевым синдромом, соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

Сопроводительная терапия у пациентов с раком уретры

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (коллектив авторов: Владимирова Л.Ю., Гладков О.А., Когония Л.М., Королева И.А., Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-502-511, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-35.pdf).

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» (коллектив авторов: Манзюк Л.В., Багрова С.Г., Копп М.В., Кутукова С.И., Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-512-520, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-36.pdf).

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (коллектив авторов: Сакаева Д.Д., Орлова Р.В., Шабаева М.М. DOI: 10.18 027/2224-5057-2018-8-3s2-521-530, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf).

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (коллектив авторов: Ткаченко П.Е., Ивашкин В.Т., Маевская М.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-531-544, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-38.pdf).

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов раком с уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (коллектив авторов: Виценя М.В., Агеев Ф.Т., Гиляров М.Ю., Овчинников А.Г., Орлова Р.В., Полтавская М.Г., Сычева Е.А. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-545-563, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-39.pdf).

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов c раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (коллектив авторов: Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Круглова Л.С., Манзюк Л.В., Орлова Р.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-564-574, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf).

Принципы нутритивной поддержки у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (коллектив авторов: Сытов А.В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Хотеев А.Ж. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-575-583, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf).

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов c раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (коллектив авторов: Громова Е.Г., Бирюкова Л.С., Джумабаева Б.Т., Курмуков И.А. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-591-603, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-44.pdf).

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (коллектив авторов: Сомонова О.В., Антух Э.А., Елизарова А.Л., Матвеева И.И., Сельчук В.Ю., Черкасов В.А., DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-604-609, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-45.pdf).

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов c раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (автор: Буйденок Ю.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-610-616, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-46.pdf).

Диетотерапия

К настоящему времени не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть раком уретры или на риск рецидива или прогрессирования этого заболевания у пациентов с уже установленным диагнозом.

Не рекомендованы какие-либо изменения в привычном рационе пациентов, если только они не продиктованы необходимостью коррекции коморбидных состояний или купирования или профилактики осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого) в связи с отсутствием доказательств необходимости коррекции режима питания.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с раком уретры.

Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследований, в том числе метаанализах (D. Steffens и соавт., 2018) и систематических обзорах (L. Nicole, N.L. Stout и соавт., 2017 и R. Segal и соавт., 2017.), доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями.

Предреабилитация

Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с раком уретры.

Предреабилитация включает:

Физическую подготовку (ЛФК).
Психологическую.
Нутритивную поддержку.
Информирование пациентов.

Предреабилитация значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкоурологических патологий.

Предоперационная тренировка мышц тазового дна сокращает частоту развития недержания мочи в послеоперационном периоде.

Реабилитация после хирургического лечения

Первый этап реабилитации:

Рекомендовано применять раннюю мобилизацию пациентов в ближайшие сутки послеоперационного периода (активизация и вертикализация) в сочетании с протоколами fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (Enhanced recovery after surgery– ускоренное восстановление после операции), дыхательную гимнастику, что приводит к сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре, снижению числа нехирургических осложнений.
Рекомендуется мультидисциплинарный подход к терапии болевого синдрома в послеоперационном периоде с включением физической реабилитации (ЛФК), лечения положением, клинико-психологическая коррекция боли (релаксации), чрескожной электростимуляции, акупунктуры, массажа.

Второй этап реабилитации:

Рекомендуется всем пациентам при возникновении лимфедемы проводить: противоотечную терапию, массаж нижней конечности медицинский, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей, контроль массы тела.
Рекомендовано всем пациентам применение комплексов ЛФК, в т.ч. с включением аэробных упражнений, массажа после проведения радикального хирургического лечения на уретре, мочевом пузыре, простате, что способствует быстрейшему восстановлению физической формы, контролирует вес и улучшает качество жизни пациента.

Третий этап реабилитации:

Рекомендуется всем пациентам выполнение и постепенное расширение комплекса лечебной физкультуры с включением аэробной нагрузки, что улучшает результаты хирургического и комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни пациентов.
Рекомендуется сочетать массаж и акупунктуру для коррекции болевого синдрома, тошноты, рвоты и депрессии у онкологических пациентов.

Лучевая терапия

Рекомендуется всем пациентам выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой), активной ходьбы на фоне лучевой терапии, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни на фоне лучевой терапии.

Реабилитация на фоне химиотерапии

Рекомендуется всем пациентам раннее начало физических нагрузок на фоне химиотерапии, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке.
Рекомендуется всем пациентам проведение ЛФК на фоне химиотерапии, что позволяет уменьшать слабость и депрессию. Сочетание ЛФК с нейропсихологической реабилитацией в лечении слабости и депрессии на фоне химиотерапии более эффективно, чем только медикаментозная коррекция.
Рекомендуется индивидуально подбирать объем и интенсивность ЛФК на фоне химиотерапии, исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая), и увеличивать интенсивность ЛФК при улучшении общего состояния.
Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.
Рекомендуется всем пациентам проведение курса массажа медицинского в течение 6 нед. после начала химиотерапии, что уменьшает слабость на фоне комбинированного лечения.
Рекомендуется всем пациентам проводить упражнения на тренировку баланса, что более эффективно для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений.
Рекомендуется всем пациентам назначать 6-недельный курс терренного лечения (лечение ходьбой), который помогает контролировать клинические проявления полинейропатии.
Рекомендуется всем пациентам применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии.
Рекомендуется всем пациентам низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне химиотерапии.
Рекомендуется всем пациентам низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне химиотерапии.
Рекомендуется всем пациентам комплекс ЛФК, что снижает частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии.
Рекомендуется всем пациентам использование систем профилактики алопеции при химиотерапии.

Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций:

Каприн Андрей Дмитриевич – академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов».

Матвеев Всеволод Борисович – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и инновационной работе и заведующий урологическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Российского общества онкоурологов.

Алексеев Борис Яковлевич – д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.

Пушкарь Дмитрий Юрьевич – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный уролог Минздрава России, член Российского общества урологов.

Говоров Александр Викторович – д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, член Российского общества урологов.

Киричек Андрей Андреевич – ассистент кафедры хирургических болезней с курсом онкологии АНО ДПО «Московский медико-социальный институт им. Ф.П. Гааза», врач- онколог МГОБ № 62, член Российского общества урологов.

Волкова Мария Игоревна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник урологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Горбань Нина Андреевна – к.м.н., начальник центра патоморфологии и молекулярно- генетической диагностики ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, член Российского общества урологов.

Черняев Виталий Александрович – к.м.н., старший научный сотрудник урологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества урологов.

Хмелевский Евгений Витальевич - заведующий Отдела лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Феденко Александр Александрович - заведующий Отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Болотина Лариса Владимировна - заведующий Отделения химиотерапии Отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Фалалеева Наталья Александровна - заведующий отделом лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Филоненко Елена Вячеславовна - заведующий Центра лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Костин Андрей Александрович - заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Блок по медицинской реабилитации:

Кончугова Татьяна Венедиктовна - врач-физиотерапевт, Заведующая отделом преформированных физических факторов ФГБУ «НМИЦ реабилитации и курортологии» МЗ РФ, д.м.н., профессор.
Обухова Ольга Аркадьевна – врач-физиотерапевт, заведующий отделением реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, член европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN), член Российской ассоциации парентерального и энтерального питания (RESPEN), к.м.н.
Семиглазова Татьяна Юрьевна – доктор медицинских наук, доцент, заведующий отделом - ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент кафедры онкологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России.
Степанова Александра Михайловна - заместитель директора по науке, заведующий отделением реабилитации Частный многопрофильный диагностический и реабилитационный центр «Восстановление».
Филоненко Елена Вячеславовна – заведующий центром лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, врач-онколог, д.м.н., профессор.

Блок по организации медицинской помощи:

Невольских Алексей Алексеевич – д.м.н., заместитель директора по лечебной МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.
Иванов Сергей Анатольевич – профессор РАН, д.м.н., директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.

Хайлова Жанна Владимировна – к.м.н., заместитель директора по организационно- методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.

Геворкян Тигран Гагикович - заместитель директора НИИ КЭР ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина».

324 views·1 share

324 views